中國共識意見解讀病因和發(fā)病機制本病病因不明,發(fā)病機制亦不甚清楚,目前認為由多因素相互作用所致,主要包括環(huán)境、感染、遺傳、免疫等因素。流行病學(xué)UC:男女之比1、0:1到1、3:120～49歲青年男性多見CD:男女之比1、5:1、18到35歲青年多發(fā)亞洲IBD發(fā)病率低于西方國家,但近10年有上升趨勢。環(huán)境因素發(fā)達國家發(fā)病率就是持續(xù)增高,與環(huán)境改變有關(guān)。吸煙能促進血栓形成,增加克羅恩病危險性,但能有預(yù)防UC得作用?？觳褪称吩黾覥D,UC得發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng)。遺傳因素hereditaryfactors種族差異家族多發(fā)單卵雙胎發(fā)病一致性HLA-DR2:患者頻率＞普通人感染因素多數(shù)學(xué)者認為細菌感染可能為其促發(fā)因素。IBD就是針對自身正常腸道菌群得異常免疫反應(yīng)性疾病。異常免疫反應(yīng)(自身正常腸道菌叢)動物模型和試驗證實:無菌狀態(tài)下不致病或輕微損傷炎癥病變常發(fā)生在細菌密集高得部位,該處細菌移居,陽性率達60%。腸腔其她部位正常菌群移位也增多,細菌滯留能促發(fā)CD發(fā)生。

因此IBD病人可能存在對正常菌群免疫耐受缺損。IBD發(fā)病機制作用腸道菌群參與環(huán)境因素遺傳易感者啟動

腸道天然免疫及獲得性免疫反應(yīng)組織損傷臨床癥狀一、診斷標準二、疾病評估三、鑒別診斷四、診斷步驟五、診斷舉例六、療效標準克羅恩病(CD)得診斷10大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流CD缺乏診斷得金標準,診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進行綜合分析并隨訪觀察。腹瀉、腹痛、體重減輕就是克羅恩病得常見癥狀。如伴腸外表現(xiàn)或(及)肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者得首診表現(xiàn),應(yīng)予注意。一、診斷標準腸外表現(xiàn)口腔潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑膿皮病肛周病變肛瘺肛周膿腫縱形潰瘍/鵝卵石外觀結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷得常規(guī)首選檢查,鏡檢應(yīng)達末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性得各種粘膜炎癥表現(xiàn),其中具特征性得內(nèi)鏡表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀。必須強調(diào),無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何(確診CD或疑診CD),也需選擇有關(guān)檢查(詳下述)明確小腸和上消化道得累及情況,以便為診斷提供更多證據(jù)及進行疾病評估。CT或磁共振腸道顯像(CT/MRenterography,CTE/MRE)就是迄今評估小腸炎性病變得標準影像學(xué)檢查,有條件得單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷得常規(guī)檢查。小腸鋇劑造影敏感性低,已被CTE或MRE代替,但對無條件行CTE檢查得單位則仍就是小腸病變檢查得重要技術(shù)。該檢查對腸狹窄得動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補,必要時可兩種檢查方法同用。小腸膠囊內(nèi)鏡檢查(SBCE)主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者。正規(guī)得SBCE檢查陰性,傾向于排除CD;陽性結(jié)果需綜合分析并常需進一步檢查證實。氣囊輔助式小腸鏡(BAE)主要適用于其她檢查(如SBCE或放射影像學(xué))發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變,需進行確認及鑒別者;或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進行治療者。膠囊內(nèi)鏡(CE)與CDCD時得CE下發(fā)現(xiàn):

-高價值:多處黏膜破損(3-10)、大潰瘍、狹窄;

-低價值:小潰瘍、糜爛、水腫敏感性75-83%;特異性38-50%;正常人群得CE下發(fā)現(xiàn)糜爛、水腫得比例13、8%;容易產(chǎn)生過度診斷(overdiagnosis)CE對“CD”得診斷率(diagnosticyield):15-71%;GlenA,etal、Gastroent&Hepato2009;5:331-337AlfredoJL,etal、WJGastrointestEndosc2011;16:23-29小腸CD？:CE下得非特異改變診斷要點在排除其她疾病基礎(chǔ)上,可按下列要點診斷:具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診,安排進一步檢查;同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡(病變局限在小腸者)特征以及影像學(xué)(CTE或MRE,無條件者采用小腸鋇劑造影)特征者,可臨床擬診;如再加上活檢提示CD得特征性改變且能排除腸結(jié)核,可作出臨床診斷;如有手術(shù)切除標本(包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)),可根據(jù)標準作出病理確診;對無病理確診得初診病例,隨訪6～12個月以上,根據(jù)對治療反應(yīng)及病情變化判斷,符合CD自然病程者,可作出臨床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療8～12周,再行鑒別。CD還就是TB?小腸白塞氏病二、疾病評估

臨床類型:推薦按蒙特利爾CD表型分類法進行分型表2CD得蒙特利爾分型確診年齡(A)A1≤16歲A217-40歲A3>40歲病變部位(L)L1回腸末段L1+L4*L2結(jié)腸L2+L4L3回結(jié)腸L3+L4L4上消化道疾病行為(B)B1**非狹窄非穿透B1p***B2狹窄B2p

B3穿透B3p*L4可與L1至L3同時存在;**B1隨時間推移可發(fā)展為B2或B3;***p為肛周病變,可與B1至B3同時存在;聯(lián)合應(yīng)用:DBE“-”;

小腸CT+CE診斷:空腸中段CD膠囊在激素治療后4天后排出疾病活動性評估:

臨床上用克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)評估疾病活動性得嚴重程度以及進行療效評價。Harvey和Bradshow得簡化CDAI計算法(表3)較為簡便。Best得CDAI計算法(表4)廣泛應(yīng)用于臨床和科研。內(nèi)鏡下病變得嚴重程度及炎癥標志物如血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平亦就是疾病活動性評估得重要參考指標。與CD鑒別最困難得疾病就是腸結(jié)核(見附件)。腸道白塞(Behcet)病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當困難。對結(jié)腸炎癥性腸病一時難以區(qū)分UC與CD,即僅有結(jié)腸病變,但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD得特征,臨床可診斷為IBD類型待定(inflammatoryboweldiseaseunclassified,IBDU)。而未定型結(jié)腸炎(indeterminatecolitis,IC)指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者[8]。三、鑒別診斷四、診斷步驟病史和體檢;

常規(guī)實驗室檢查;

內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查;

排除腸結(jié)核相關(guān)檢查;克羅恩病(回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動期中度)克羅恩病狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛瘺2007年版五、診斷舉例

與藥物治療相關(guān)得療效評價:將CDAI作為療效判斷得標準。疾病活動:CDAI≥150者為疾病活動期。臨床緩解:CDAI<150作為臨床緩解得標準。緩解期停用激素稱為撤離激素得臨床緩解。有效:CDAI下降≥100(亦有以≥70為標準)。復(fù)發(fā):經(jīng)藥物治療進入緩解期后,CD相關(guān)臨床癥狀再次出現(xiàn),并有實驗室炎癥指標、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查得疾病活動證據(jù)。進行臨床研究,則建議以CDAI>150且較前升高100(亦有以升高70為標準)。六、療效標準

與激素治療相關(guān)得特定療效評價

激素?zé)o效和激素依賴得定義與對UC患者評定相同,詳見UC診斷中之療效標準部分。與手術(shù)相關(guān)得療效評價術(shù)后復(fù)發(fā):手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。內(nèi)鏡下復(fù)發(fā):內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道得新病損,但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分臨床復(fù)發(fā):在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后,CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。癥狀CRP內(nèi)鏡組織學(xué)緩解

復(fù)發(fā)

復(fù)發(fā)IBD復(fù)發(fā)得不同順序與特征Rutgeerts內(nèi)鏡評分Rutgeerts:Gastroenterology1990;99:956-6301234粘膜愈合(mucosalhealing,MH)近年提出MH就是CD藥物療效得客觀指標,粘膜愈合與CD得臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率得減少相關(guān)。MH目前尚無公認得內(nèi)鏡標準,多數(shù)研究以潰瘍消失為標準,也有以CDEIS評分為標準。MH:觀察對應(yīng)性治療14個月MH:判斷標準得主觀性6m11mMH:不同部位得非同步性治療后8m治療后23m治療后38m治療后53m一、治療目標二、活動期得治療三、藥物誘導(dǎo)緩解后得維持治療四、治療藥物得使用方法五、肛瘺得處理六、外科手術(shù)治療及術(shù)后復(fù)發(fā)得預(yù)防七、癌變得監(jiān)測克羅恩病(CD)得治療一、治療目標

誘導(dǎo)緩解和維持緩解,防治并發(fā)癥,改善生存質(zhì)量。二、活動期得治療治療方案得選擇建立在對病情進行全面評估得基礎(chǔ)上。治療過程中根據(jù)對治療得反應(yīng)及對藥物得耐受情況隨時調(diào)整治療方案。必須要求病人戒煙:繼續(xù)吸煙會明顯降低藥物療效、增加手術(shù)率及術(shù)后復(fù)發(fā)率根據(jù)疾病活動嚴重程度及對治療反應(yīng)

選擇治療方案輕度活動性CD得治療氨基水楊酸類制劑:SASP或5-ASA制劑可用于結(jié)腸型,美沙拉秦可用于末段回腸型和回結(jié)腸型。布地奈德:病變局限在回腸末段、回盲部或升結(jié)腸者,可選布地奈德。對上述治療無效得輕度活動性CD病人視為中度活動性CD,按中度活動性CD處理。中度活動性CD得治療

糖皮質(zhì)激素就是治療得首選。激素?zé)o效或激素依賴時加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。英夫利西用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者,或不能耐受上述藥物治療者Faubionetal、GASTROENTEROLOGY121,255-260,2001激素治療IBD得臨床應(yīng)答類型完全緩解CD(n=43)(58%)UC(n=34)(54%)部分應(yīng)答CD(n=19)(26%)UC(n=19)(30%)無應(yīng)答CD(n=12)(16%)UC(n=10)(16%)重度活動性CD得治療確定就是否存在并發(fā)癥:強調(diào)通過細致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用糖皮質(zhì)激素:口服或靜脈給藥,劑量為相當潑尼松0、75～1mg/kg/d。英夫利西:視情況,可在激素?zé)o效時應(yīng)用,亦可一開始就應(yīng)用。手術(shù)治療:激素治療無效者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)指征和手術(shù)時機得掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合共同商討。重度活動性CD

檢查有無并發(fā)癥及相應(yīng)處理糖皮質(zhì)激素英夫利西外科手術(shù)失敗失敗失敗根據(jù)對病情預(yù)后估計制定治療方案

(降階治療或加速升階治療)目前較為認同得預(yù)測〝病情難以控制〞高危因素包括:合并肛周病變、廣泛性病變(累計病變累及腸段＞100cm)、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等。考慮予早期積極治療:對于有2個或以上高危因素得患者;從已往治療經(jīng)過看,接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁(一般指每年≥2次復(fù)發(fā))者。所謂早期積極治療主要包括兩種選擇:一就是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤);或就是直接予英夫利西(單獨用或與AZA聯(lián)用)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解得CD病人往往需要繼續(xù)長期使用藥物,以維持撤離激素得臨床緩解。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)用于維持緩解。氨基水楊酸制劑對激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解得療效未確定。硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤:AZA最常用英夫利西:使用IFX誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以IFX維持治療免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者,改用IFX誘導(dǎo)緩解并繼以英夫利西維持治療。三、藥物誘導(dǎo)緩解后得維持治療激素得應(yīng)用:潑尼松0、75～1mg/Kg/d(其她類型全身作用糖皮質(zhì)激素得劑量按相當于上述潑尼松劑量折算),再增大劑量對提高療效不會有多大幫助,反會增加不良反應(yīng)。達到癥狀完全緩解開始