小兒急性出血性壞死性腸炎個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒陳明宇，男，1歲2個月，體重10kg，于202X年X月X日因“嘔吐伴腹瀉3天，解果醬樣便1天”收入我院兒科住院?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，按時完成國家計劃免疫接種，無食物、藥物過敏史，既往無消化系統(tǒng)疾病史，父母身體健康，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，每日3-4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物（奶瓣或輔食殘渣），非噴射性，無咖啡樣物；同時伴腹瀉，每日5-6次，為黃色稀便，量約50-80ml/次，無黏液、膿血，家長自行給予“蒙脫石散（1g/次，每日2次）”口服，癥狀未緩解。1天前患兒腹瀉次數(shù)增至8-10次/日，大便轉(zhuǎn)為果醬樣，偶夾少許鮮血，量約50-100ml/次，伴發(fā)熱，最高體溫39.2℃（腋溫），無寒戰(zhàn)、驚厥；精神逐漸萎靡，進食量減少至平時1/3，尿量較前明顯減少（每日約50-60ml，即5-6ml/kg/d），哭時少淚，遂至我院門診就診。門診查血常規(guī)示“白細胞18.5×10?/L，中性粒細胞82%”，便常規(guī)示“潛血++++，紅細胞+++，白細胞++”，以“急性腸炎伴便血”收入院。（三）身體評估入院時體格檢查：體溫38.8℃（腋溫），脈搏130次/分，呼吸32次/分，血壓85/55mmHg（兒童標準血壓：收縮壓=80+年齡×2=82.4mmHg，舒張壓=收縮壓×2/3≈55mmHg）；神志清楚，精神萎靡，急性病容，煩躁易哭鬧；前囟平軟稍凹陷（約0.5cm×0.5cm），眼窩輕度凹陷，口唇干燥，口腔黏膜光滑，無潰瘍；皮膚彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點，指端溫，毛細血管充盈時間約2秒；咽部無充血，扁桃體無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹稍膨隆，未見腸型及蠕動波，全腹壓痛（+）（患兒哭鬧回避按壓），無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音減弱，約2次/分；肛門指檢：指套染果醬樣便，無腫物觸及；四肢活動正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞18.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，淋巴細胞比例16%，血紅蛋白115g/L（正常110-120g/L），血小板256×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）1.2ng/ml（正常＜0.5ng/ml）。便常規(guī)：外觀果醬樣，潛血試驗++++，紅細胞+++，白細胞++，未見寄生蟲卵及真菌；便培養(yǎng)（入院第2天回報）：未見致病性細菌生長。血生化（入院當日）：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常96-108mmol/L），血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血糖5.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），肌酐45μmol/L（正常27-62μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L（正常13-35U/L）。影像學(xué)檢查：腹部X線平片（入院當日）：小腸腸管普遍輕度擴張，可見3-4個小液氣平面（直徑＜2cm），結(jié)腸內(nèi)少量氣體，未見膈下游離氣體及腸壁積氣；腹部超聲（入院第2天）：小腸壁輕度增厚（約3mm，正常＜2mm），腸腔內(nèi)可見積液，未見腸套疊及腹腔積液。（五）入院診斷小兒急性出血性壞死性腸炎（輕型）、中度等滲性脫水、低鉀血癥、低鈉血癥。二、護理問題與診斷依據(jù)患兒入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）體液不足與嘔吐、腹瀉、便血導(dǎo)致體液丟失過多，進食減少導(dǎo)致體液攝入不足有關(guān)依據(jù)：患兒前囟稍凹陷、眼窩輕度凹陷、口唇干燥、哭時少淚、皮膚彈性稍差；尿量減少（5-6ml/kg/d）；血生化示血鉀3.2mmol/L、血鈉130mmol/L，尿素氮7.2mmol/L（輕度升高，提示腎灌注不足）。（二）體溫過高與腸道炎癥反應(yīng)（壞死、感染）有關(guān)依據(jù)：患兒入院時體溫38.8℃，最高達39.2℃；血常規(guī)示白細胞18.5×10?/L、中性粒細胞82%，CRP65mg/L、PCT1.2ng/ml（均提示炎癥活躍）。（三）急性疼痛（腹痛）與腸道炎癥、黏膜壞死刺激腸壁神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患兒表現(xiàn)為煩躁哭鬧，回避腹部按壓，查體示全腹壓痛（+），腸鳴音減弱（2次/分）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食（治療需要）、嘔吐腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)依據(jù)：患兒發(fā)病3天來進食量減少至平時1/3，入院后需遵醫(yī)囑禁食；體重10kg，雖在正常范圍，但近3天無增長，精神萎靡（提示能量供應(yīng)不足）。（五）有皮膚完整性受損的風險與腹瀉次數(shù)多（每日8-10次）、果醬樣便刺激肛周皮膚有關(guān)依據(jù)：患兒每日腹瀉8-10次，大便含血及黏液，酸性物質(zhì)含量高，肛周皮膚長期受刺激易出現(xiàn)紅腫、破損；目前肛周皮膚雖無明顯異常，但存在持續(xù)刺激因素。（六）焦慮（家長）與患兒病情危重（便血、發(fā)熱）、治療方案不了解（如禁食）、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家長入院時反復(fù)詢問“孩子為什么便血”“禁食會不會餓壞”“會不會有生命危險”，表現(xiàn)為眉頭緊鎖、語速加快，夜間陪護時頻繁查看患兒狀態(tài)。（七）潛在并發(fā)癥：腸穿孔、感染性休克、多器官功能障礙綜合征依據(jù)：急性出血性壞死性腸炎病理基礎(chǔ)為腸黏膜壞死，若病情進展可導(dǎo)致腸壁全層壞死→腸穿孔；腸道炎癥擴散可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征→感染性休克；休克持續(xù)可導(dǎo)致腎、心、腦等器官灌注不足→多器官功能障礙。目前患兒雖無并發(fā)癥表現(xiàn)，但存在病理基礎(chǔ)及風險因素。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，制定個性化護理計劃，目標如下：（一）體液不足護理目標入院24小時內(nèi)，患兒脫水癥狀緩解：前囟、眼窩無凹陷，口唇濕潤，哭時有淚，皮膚彈性恢復(fù)正常；入院48小時內(nèi)，尿量恢復(fù)至正常范圍（＞1ml/kg/h，即每日＞240ml）；入院72小時內(nèi)，血生化指標（血鉀、血鈉、尿素氮）恢復(fù)至正常范圍。（二）體溫過高護理目標入院48小時內(nèi)，患兒體溫控制在37.5℃以下（腋溫），無熱性驚厥發(fā)生；入院72小時內(nèi)，炎癥指標（血常規(guī)、CRP、PCT）較入院時下降，提示炎癥控制。（三）急性疼痛（腹痛）護理目標入院24小時內(nèi)，患兒腹痛緩解：煩躁哭鬧次數(shù)減少至每日＜3次，腹部按壓時無明顯回避；入院48小時內(nèi)，腸鳴音恢復(fù)至正常范圍（4-6次/分），無腹部膨隆加重。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理目標禁食期間，患兒無明顯體重下降（每周體重波動＜0.2kg），精神狀態(tài)改善（能安靜玩耍）；恢復(fù)飲食后7天內(nèi)，患兒進食量逐漸恢復(fù)至發(fā)病前水平，體重增長0.1-0.2kg。（五）皮膚完整性護理目標住院期間，患兒肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損、糜爛；家長掌握肛周皮膚護理方法，能獨立完成便后護理。（六）家長焦慮護理目標入院24小時內(nèi)，家長能說出患兒病情及主要治療措施（如禁食、補液）的目的；入院72小時內(nèi)，家長焦慮情緒緩解：能平靜交流，夜間陪護時睡眠質(zhì)量改善，主動配合護理操作。（七）潛在并發(fā)癥護理目標住院期間，患兒無腸穿孔、感染性休克、多器官功能障礙綜合征發(fā)生；護士能及時識別并發(fā)癥早期跡象（如劇烈腹痛、血壓下降），并正確配合醫(yī)生處理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護理干預(yù)靜脈補液護理：遵醫(yī)囑實施液體療法，遵循“先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀”原則。①補液量計算：每日總補液量=生理需要量（100ml/kg×10kg=1000ml）+累積損失量（中度脫水按70ml/kg×10kg=700ml，先補1/2即350ml）+繼續(xù)損失量（腹瀉嘔吐量，每日約200ml），共計1550ml。②液體種類：累積損失量補充等滲溶液（生理鹽水：5%葡萄糖=2:1，即350ml中含生理鹽水233ml、5%葡萄糖117ml）；生理需要量補充1/3張溶液（生理鹽水：5%葡萄糖=1:2）；繼續(xù)損失量補充1/2張溶液（生理鹽水：5%葡萄糖=1:1）。③補液速度：前8小時補累積損失量+1/2生理需要量（350ml+500ml=850ml），速度為850ml÷8h≈106ml/h（即10.6ml/kg/h）；后16小時補剩余1/2生理需要量+繼續(xù)損失量（500ml+200ml=700ml），速度為700ml÷16h≈44ml/h（即4.4ml/kg/h）。④補鉀護理：待患兒尿量恢復(fù)至＞1ml/kg/h（即每小時＞10ml）后，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀溶液加入補液中，濃度為0.3%（如500ml補液中加10%氯化鉀15ml），速度≤0.3mmol/kg/h，避免靜脈推注（防高鉀血癥）。病情監(jiān)測：①每1小時監(jiān)測患兒尿量，記錄每4小時及24小時出入量（包括嘔吐量、腹瀉量、補液量、尿量）；②每2小時評估脫水體征（前囟、眼窩、口唇、皮膚彈性）；③入院當日每6小時復(fù)查血生化（血鉀、血鈉、尿素氮），正常后改為每日1次；④監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每2小時1次，血壓低于80/50mmHg時立即通知醫(yī)生?？诜a液輔助：待患兒嘔吐停止、腹瀉次數(shù)減少（每日＜4次）后，遵醫(yī)囑給予口服補液鹽Ⅲ（ORS），每次50ml，每2小時1次，觀察口服后有無嘔吐，逐漸增加劑量至每日100ml/kg。（二）體溫過高的護理干預(yù)物理降溫：①體溫＜38.5℃時，采用溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次15-20分鐘，避免擦胸前、腹部（防受涼）；②額頭貼退熱貼，每4小時更換1次；③保持病室通風，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少患兒衣物（穿寬松純棉單衣），避免包裹過嚴。藥物降溫：體溫≥38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5mg/kg/次，患兒10kg，每次50mg），口服，間隔4-6小時可重復(fù)1次，24小時不超過4次；若口服后嘔吐，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚栓（15mg/kg/次，每次150mg），直腸給藥，間隔4-6小時1次。用藥后30分鐘監(jiān)測體溫，記錄降溫效果。炎癥控制配合：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉（50mg/kg/次，每日1次，每次500mg）抗感染，輸液時控制速度（每小時8-10ml/kg），觀察有無皮疹、嘔吐等過敏反應(yīng)；每日復(fù)查血常規(guī)、CRP，評估炎癥控制情況，若指標下降，提示治療有效。水分補充：鼓勵患兒多飲水（若禁食則通過靜脈補充），每日液體入量較平時增加100-200ml，促進散熱及毒素排出。（三）急性疼痛（腹痛）的護理干預(yù)禁食禁飲與胃腸減壓：入院后遵醫(yī)囑禁食禁飲3天，留置8號胃管（插入長度18cm，按“發(fā)際到劍突”測量），連接一次性負壓引流袋，保持引流管通暢（避免扭曲、受壓），每4小時用生理鹽水2-3ml沖洗胃管1次；記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)（如第1天引流黃綠色胃內(nèi)容物150ml，第2天減少至80ml，第3天轉(zhuǎn)為淡黃色50ml）。禁食期間告知家長“禁食可減輕腸道負擔，促進黏膜修復(fù)”，避免家長擅自喂食。解痙止痛護理：遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液（0.2mg/kg/次，每次2mg），肌內(nèi)注射，每日2次，用藥后30分鐘觀察患兒腹痛緩解情況（如哭鬧是否停止、是否主動玩耍）；避免腹部熱敷（防腸出血加重），可輕輕順時針按摩腹部（力度適中，每次5-10分鐘，每日2次），促進腸道蠕動。疼痛評估與觀察：采用“FLACC疼痛評分量表”（Face面部、Legs腿部、Activity活動、Cry哭鬧、Consolability安撫度）評估疼痛程度，每2小時1次；若評分＞4分（中度疼痛），及時通知醫(yī)生調(diào)整用藥；觀察腹部體征變化，若出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛（患兒拒按明顯），立即禁食并完善腹部X線檢查（排查腸穿孔）。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)禁食期間靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)（PN），每日補充熱量120kcal/kg（即1200kcal），配方為“5%葡萄糖注射液500ml+復(fù)方氨基酸注射液（小兒型）100ml+20%脂肪乳注射液50ml+維生素C注射液0.5g+維生素B6注射液10mg”，通過外周靜脈留置針（24G）輸注，速度控制在每小時50-60ml（避免脂肪乳輸注過快導(dǎo)致不良反應(yīng)）；每日監(jiān)測血糖（空腹血糖3.9-6.1mmol/L），避免低血糖或高血糖。飲食過渡護理：禁食3天后，若患兒腹痛緩解、腸鳴音正常（4-6次/分）、大便轉(zhuǎn)為黃色稀便（潛血+），遵醫(yī)囑開始飲食過渡：①第1階段（1-2天）：給予米湯（不含米粒），每次20ml，每2小時1次，觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉；②第2階段（3-4天）：過渡至稀藕粉、稀釋配方奶（1:1稀釋），每次30-50ml，每3小時1次；③第3階段（5-7天）：逐漸增加配方奶濃度至全奶，添加爛面條、菜泥（少量），每日5-6餐，每餐量根據(jù)患兒耐受度調(diào)整（如第5天每餐80ml，無不適則第6天增至100ml）。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每日同一時間、同一衣物測量體重，記錄體重變化（如入院第1天10kg，第4天9.9kg，第7天10.1kg）；觀察患兒精神狀態(tài)（如第5天能主動玩玩具）、皮膚光澤度（第6天皮膚紅潤），評估營養(yǎng)改善情況。（五）皮膚完整性的護理干預(yù)肛周皮膚清潔：每次便后用溫水（38-40℃）清洗肛周皮膚，避免使用肥皂（防刺激），清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干（不摩擦），涂抹氧化鋅護臀膏（厚度約1mm），形成保護膜。排便護理：選擇柔軟、透氣的紙尿褲，每2小時更換1次（即使無大便也更換，防潮濕）；若腹瀉次數(shù)多，可暫時不用紙尿褲，墊柔軟棉墊，及時更換污染棉墊。皮膚評估：每4小時檢查肛周皮膚情況（有無紅腫、紅斑、破損），記錄皮膚狀態(tài)（如入院第1-3天肛周皮膚正常，第4天因腹瀉次數(shù)減少，皮膚持續(xù)完好）；若出現(xiàn)輕度紅腫，增加清洗及涂藥頻率（每1小時1次），避免患兒抓撓。家長指導(dǎo)：示范肛周皮膚清洗、涂藥方法，告知家長“大便后及時清潔是關(guān)鍵，護臀膏需覆蓋整個肛周皮膚”，讓家長回示教，確保掌握。（六）家長焦慮的護理干預(yù)病情溝通：入院當日與家長進行15-20分鐘溝通，用通俗語言講解“急性出血性壞死性腸炎”的病因（如腸道感染、飲食不當）、治療方案（禁食、補液、抗感染）及預(yù)后（大部分患兒1-2周治愈），避免使用“壞死”“穿孔”等易引起恐慌的詞匯；每日定時（如16:00）向家長反饋患兒病情（如“今天體溫37.2℃，尿量250ml，大便轉(zhuǎn)為黃色，比昨天好轉(zhuǎn)”），解答疑問（如“禁食3天不會餓壞，靜脈營養(yǎng)會補充足夠能量”）。心理支持：傾聽家長的擔憂（如“擔心孩子以后腸胃不好”），給予共情回應(yīng)（“我理解你的擔心，很多家長都會有這樣的顧慮，我們會密切關(guān)注孩子的恢復(fù)情況”）；提供休息環(huán)境（如陪護床、熱水），告知家長“保證自身休息才能更好照顧孩子”，若家長情緒明顯焦慮，聯(lián)系心理科護士進行簡短心理疏導(dǎo)。健康指導(dǎo)：發(fā)放《小兒急性出血性壞死性腸炎家庭護理手冊》，內(nèi)容包括飲食過渡、肛周護理、出院后注意事項（如避免生冷飲食、注意飲食衛(wèi)生）；出院前指導(dǎo)家長識別病情反復(fù)跡象（如再次便血、發(fā)熱），告知復(fù)診時間（出院后1周）及聯(lián)系電話。（七）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)腸穿孔監(jiān)測：每2小時觀察患兒有無劇烈腹痛（持續(xù)哭鬧、身體蜷縮）、腹肌緊張（腹部硬如板狀）、嘔吐咖啡樣物；每日復(fù)查腹部X線平片（入院第1、3、5天），若出現(xiàn)膈下游離氣體（腸穿孔典型表現(xiàn)），立即通知醫(yī)生，做好術(shù)前準備（禁食、胃腸減壓、備皮、禁食禁飲）。感染性休克監(jiān)測：每1小時監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度），若出現(xiàn)血壓下降（＜80/50mmHg）、心率增快（＞150次/分）、四肢濕冷、毛細血管充盈時間＞3秒、尿量＜0.5ml/kg/h，提示感染性休克，立即建立2條靜脈通路，快速補液（生理鹽水20ml/kg，30分鐘內(nèi)輸完），遵醫(yī)囑給予多巴胺（5μg/kg/min）靜脈泵入，監(jiān)測血壓變化（每15分鐘1次）。多器官功能監(jiān)測：每日復(fù)查血生化（肝腎功能、電解質(zhì)）、心肌酶譜（CK-MB），觀察有無轉(zhuǎn)氨酶升高（肝功能受損）、肌酐升高（腎功能受損）、CK-MB升高（心肌受損）；若出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案（如使用保肝藥物）。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患兒住院7天，出院時各項指標均達標：①脫水糾正：前囟、眼窩無凹陷，口唇濕潤，尿量300ml/d（30ml/kg/d），血生化示血鉀3.6mmol/L、血鈉136mmol/L、尿素氮5.8mmol/L；②體溫正常：住院第3天起體溫穩(wěn)定在36.8-37.2℃，血常規(guī)示白細胞10.2×10?/L、中性粒細胞65%，CRP8mg/L；③腹痛緩解：住院第2天哭鬧減少，腸鳴音恢復(fù)至5次/分，無腹部壓痛；④營養(yǎng)改善：體重10.1kg（較入院時增長0.1kg），能正常進食全奶及爛面條，每日進食量500ml+；⑤皮膚完好：住院期間肛周皮膚無紅腫、破損；⑥家長焦慮緩解：出院時家長能正確描述飲食過渡方法，主動說“現(xiàn)在知道怎么照顧孩子了，不擔心了”；⑦無并發(fā)癥發(fā)生：全程無腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥。（二）護理亮點補液護理精準：根據(jù)患兒脫水程度、體重計算補液量及速度，動態(tài)監(jiān)測尿量、血生化，及時調(diào)整補液方案，避免補液不足或過量（如患兒尿量恢復(fù)后及時減慢補液速度，防心力衰竭）。疼痛評估規(guī)范：采用FLACC量表量化疼痛程度，避免主觀判斷，確保解痙藥物使用及時（如評分＞4分時及時用藥），有效緩解腹痛。家長指導(dǎo)到位：通過“講解-示范-