胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄內(nèi)鏡下支架置入方案演講人目錄胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄內(nèi)鏡下支架置入方案01內(nèi)鏡下支架置入的操作技術(shù)與關(guān)鍵步驟04內(nèi)鏡下支架置入的術(shù)前評估與個(gè)體化方案設(shè)計(jì)03特殊病例處理與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)06胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄的病理機(jī)制與臨床特征02術(shù)后管理與并發(fā)癥防治0501胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄內(nèi)鏡下支架置入方案胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄內(nèi)鏡下支架置入方案一、引言：胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄的臨床挑戰(zhàn)與支架置入的價(jià)值作為一名消化內(nèi)鏡醫(yī)師，在臨床工作中常面臨這樣的困境：患者因早期胃癌接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)（ESD）后，病理顯示切緣陰性、淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，達(dá)到了根治性切除的目的，卻在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)反復(fù)嘔吐、腹脹、進(jìn)食困難等癥狀。胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)，幽門管黏膜因反復(fù)損傷、炎癥反應(yīng)及瘢痕增生，逐漸形成環(huán)形或偏心性狹窄，甚至完全堵塞——這便是胃早癌內(nèi)鏡治療后繼發(fā)的幽門管狹窄（pyloricstrictureafterearlygastriccancerendoscopictherapy,PSEGT）。胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄內(nèi)鏡下支架置入方案幽門管狹窄的發(fā)生率為2%-8%，多見于ESD術(shù)后，尤其是病變位于幽門前區(qū)、手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)、術(shù)中反復(fù)電凝或黏膜下注射的患者。狹窄不僅導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、生活質(zhì)量下降，部分患者甚至需依賴腸內(nèi)營養(yǎng)或轉(zhuǎn)為外科手術(shù)，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此背景下，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)（endoscopicstentplacement）作為微創(chuàng)治療手段，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性等優(yōu)勢，已成為PSEGT的一線治療方案之一。本文將從病理機(jī)制、術(shù)前規(guī)劃、操作技術(shù)、術(shù)后管理到療效評估，系統(tǒng)闡述內(nèi)鏡下支架置入治療PSEGT的完整方案，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分享個(gè)體化治療策略，為同行提供參考。02胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄的病理機(jī)制與臨床特征病理生理機(jī)制PSEGT的形成是多重因素共同作用的結(jié)果。胃早癌內(nèi)鏡治療（尤其是ESD）需完整切除黏膜及黏膜下層，手術(shù)過程中高頻電凝產(chǎn)生的熱損傷可破壞幽門管肌層的完整性，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)；術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)過程中，成纖維細(xì)胞過度增殖、膠原纖維沉積，形成瘢痕組織；若合并幽門螺桿菌（Hp）感染、胃動(dòng)力障礙或術(shù)后反流，則會進(jìn)一步加重炎癥纖維化，最終導(dǎo)致幽門管管腔狹窄。根據(jù)病理形態(tài)，狹窄可分為：1.炎癥水腫型：術(shù)后早期（1-4周）出現(xiàn)，以黏膜充血、水腫為主，多為可逆性；2.瘢痕狹窄型：術(shù)后晚期（1-3個(gè)月）出現(xiàn)，以纖維瘢痕增生為主，管腔固定性狹窄。臨床表現(xiàn)與診斷1.典型癥狀：進(jìn)食后上腹脹痛、惡心嘔吐（含宿食）、體重下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂。2.內(nèi)鏡下特征：幽門管黏膜呈環(huán)形或偏心性狹窄，管腔直徑＜5mm，部分可見白色瘢痕形成，內(nèi)鏡通過困難。3.輔助檢查：-上消化道造影：可見幽門管呈“鼠尾樣”狹窄，鋇劑通過延遲；-CT檢查：評估狹窄段長度、胃壁厚度及周圍組織關(guān)系，排除腫瘤復(fù)發(fā)。支架置入的適應(yīng)證與禁忌證1.適應(yīng)證：01-經(jīng)內(nèi)鏡或造影證實(shí)為幽門管狹窄，且保守治療（如球囊擴(kuò)張）無效；-狹窄長度≤3cm，狹窄口直徑≥3mm（便于支架輸送系統(tǒng)通過）；-患者一般狀態(tài)可耐受內(nèi)鏡操作，預(yù)期生存期＞3個(gè)月。2.禁忌證：02-狹窄長度＞3cm或合并胃竇部廣泛狹窄；-疑似腫瘤復(fù)發(fā)或狹窄段存在活動(dòng)性出血、穿孔；-凝血功能障礙未糾正或無法耐受麻醉者。03內(nèi)鏡下支架置入的術(shù)前評估與個(gè)體化方案設(shè)計(jì)患者全面評估11.病史采集：詳細(xì)記錄胃早癌手術(shù)方式、術(shù)后時(shí)間、既往治療史（如球囊擴(kuò)張次數(shù)），合并癥（如糖尿病、肝硬化）可能影響愈合。22.內(nèi)鏡評估：術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查，明確狹窄位置、長度、直徑、黏膜情況（是否潰瘍、出血），必要時(shí)活檢排除腫瘤復(fù)發(fā)。33.影像學(xué)評估：上消化道造影+CT，測量狹窄段精確長度（以支架覆蓋狹窄段上下緣各1-2cm為宜），評估胃潴留程度（胃潴留液＞500mL需先胃腸減壓）。支架類型選擇根據(jù)患者病情，個(gè)體化選擇支架類型，關(guān)鍵考量因素包括：1.材料與設(shè)計(jì)：-金屬支架：包括裸支架（如鎳鈦合金）和覆膜支架（硅膠或聚乙烯膜覆蓋），覆膜支架可防止腫瘤內(nèi)生，但移位風(fēng)險(xiǎn)略高；-生物可降解支架：如聚乳酸支架，3-6個(gè)月可逐漸降解，適用于預(yù)期狹窄可逆的患者（如術(shù)后早期炎癥水腫型狹窄）。2.尺寸選擇：-直徑：選擇直徑8-12mm（成人），過小易再狹窄，過大易壓迫胃壁；-長度：狹窄長度+2-4cm（上下各預(yù)留1-2cm），例如狹窄長2cm，選擇4-6cm支架；-輸送系統(tǒng)直徑：≤10mm，以通過內(nèi)鏡活檢通道。術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備：-禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)，術(shù)前30分鐘口服去泡劑（如西甲硅油）；-靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）或麻醉下內(nèi)鏡（無痛內(nèi)鏡）操作；-建立靜脈通路，備齊止血、抑酸藥物。2.器械準(zhǔn)備：-主機(jī)：電子胃鏡（附透明帽）、活檢鉗、導(dǎo)絲（0.035英寸親水導(dǎo)絲）；-支架系統(tǒng)：根據(jù)選擇的支架類型，配套輸送鞘、推送器；-輔助器械：球囊擴(kuò)張器（如直徑8-10mm球囊，用于預(yù)擴(kuò)張狹窄段）、異物鉗。04內(nèi)鏡下支架置入的操作技術(shù)與關(guān)鍵步驟操作流程（以覆膜金屬支架置入為例）1.內(nèi)鏡進(jìn)鏡與狹窄定位：-常規(guī)進(jìn)鏡至胃腔，吸凈胃內(nèi)容物，觀察幽門管狹窄部位，通過透明帽輕推狹窄端，確認(rèn)狹窄長度及方向。2.導(dǎo)絲置入：-經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道插入導(dǎo)絲，在X線或內(nèi)鏡直視下，將導(dǎo)絲通過狹窄段送入十二指腸（避免盤曲），固定導(dǎo)絲，退出內(nèi)鏡。3.狹窄段預(yù)擴(kuò)張（必要時(shí)）：-若狹窄直徑＜3mm，沿導(dǎo)絲插入球囊擴(kuò)張器，壓力控制在8-12atm，維持1-2分鐘，重復(fù)2-3次，至直徑達(dá)8-10mm。操作流程（以覆膜金屬支架置入為例）4.支架置入：-沿導(dǎo)絲插入支架輸送系統(tǒng)，在X線監(jiān)視下，將支架近端標(biāo)記對準(zhǔn)狹窄口上緣1cm，緩慢后撤鞘管，釋放支架（注意釋放速度均勻，避免支架移位）；-內(nèi)鏡下確認(rèn)支架位置：支架近端覆蓋狹窄口上緣，遠(yuǎn)端超過下緣1cm，支架呈“喇叭口”狀張開，覆蓋狹窄段。5.術(shù)后即刻評估：-經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道注入造影劑，觀察支架通暢性及鋇劑通過情況；-嘗試通過內(nèi)鏡活檢通道注氣，評估支架膨脹程度，若膨脹不全可調(diào)整體位或等待10-15分鐘（支架自膨脹需時(shí)間）。操作技巧與注意事項(xiàng)1.導(dǎo)絲通過技巧：若導(dǎo)絲通過困難，可使用“導(dǎo)管交換技術(shù)”，先用造影管通過狹窄段，再交換導(dǎo)絲；避免暴力操作，防止穿孔。012.支架位置調(diào)整：若釋放后發(fā)現(xiàn)支架移位（如部分脫入胃或十二指腸），可用異物鉗鉗住支架邊緣，緩慢調(diào)整至正確位置。023.避免支架堵塞：選擇覆膜支架減少食物嵌頓，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)、細(xì)軟食物，避免黏性食物（如糯米）。03并發(fā)癥的術(shù)中預(yù)防1.穿孔：預(yù)擴(kuò)張時(shí)壓力不宜過高，避免暴力送入輸送系統(tǒng)；012.出血：操作輕柔，避免損傷狹窄段黏膜出血，一旦出血可局部注射腎上腺素或電凝止血；023.支架移位：選擇合適長度的支架，釋放時(shí)保持輸送系統(tǒng)與導(dǎo)絲同軸，避免旋轉(zhuǎn)。0305術(shù)后管理與并發(fā)癥防治術(shù)后常規(guī)管理1.飲食指導(dǎo)：術(shù)后2小時(shí)試飲水，無嗆咳后進(jìn)流質(zhì)（米湯、果汁），逐漸過渡至半流質(zhì)（粥、面條），1周后軟食；避免辛辣、粗糙食物，少食多餐。2.藥物使用：-抑酸藥：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgqd）抑酸4-6周，預(yù)防潰瘍形成；-胃腸動(dòng)力藥：如莫沙必利5mgtid，促進(jìn)胃排空；-黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁混懸液，保護(hù)支架覆蓋處黏膜。3.隨訪計(jì)劃：-術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，評估支架位置、通暢性及黏膜情況；-長期隨訪：每3個(gè)月復(fù)查上消化道造影，監(jiān)測支架是否通暢或移位。常見并發(fā)癥及處理-輕度移位：無癥狀可觀察，定期復(fù)查；-重度移位：導(dǎo)致梗阻或穿孔，需內(nèi)鏡下取出（用異物鉗）或重新置入。1.支架移位：2.支架堵塞：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.疼痛：多為支架壓迫胃壁引起，可予止痛藥（如布洛芬），若疼痛劇烈需排除穿孔。4.穿孔：罕見但嚴(yán)重，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜刺激征，需立即外科手術(shù)修補(bǔ)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-食物堵塞：內(nèi)鏡下用活檢鉗或網(wǎng)籃取出食物殘?jiān)睇}水沖洗；-腫瘤內(nèi)生性堵塞：若為腫瘤復(fù)發(fā)，可考慮放化療后更換支架或置入覆膜支架。長期管理與生活質(zhì)量改善支架置入后，多數(shù)患者可在1-3周內(nèi)恢復(fù)正常飲食，體重逐漸回升。臨床研究顯示，支架置入治療PSEGT的癥狀緩解率達(dá)90%以上，1期通暢率（無需再干預(yù)）＞80%。為提高患者生活質(zhì)量，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持（如口服營養(yǎng)補(bǔ)充），合并Hp感染者根除Hp，減少狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。06特殊病例處理與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)合并幽門螺桿菌感染的狹窄患者某58歲男性，胃竇早癌ESD術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)幽門管狹窄，活檢提示慢性炎癥，Hp檢測陽性。術(shù)前予四聯(lián)根除Hp治療，2周后行支架置入，術(shù)后繼續(xù)抑酸治療，隨訪6個(gè)月無狹窄復(fù)發(fā)。經(jīng)驗(yàn)：Hp感染是瘢痕狹窄的誘因之一，根除Hp可能延緩狹窄進(jìn)展。多次球囊擴(kuò)張后重度狹窄患者某62歲女性，ESD術(shù)后反復(fù)狹窄，3次球囊擴(kuò)張后仍無法進(jìn)食，狹窄段長2.5cm、直徑2mm。選擇8mm×4cm覆膜金屬支架置入，術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)流質(zhì)，3個(gè)月后支架部分堵塞，內(nèi)鏡下取出后置入生物可降解支架，6個(gè)月后支架降解，狹窄未再復(fù)發(fā)。經(jīng)驗(yàn)：多次擴(kuò)張后重度狹窄，金屬支架可快速緩解梗阻，長期可考慮生物可降解支架避免二次取出。高齡合并多種基礎(chǔ)疾病的患者某80歲男性，合并高血壓、糖尿病，ESD術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)幽門管狹窄，無法耐受外科手術(shù)。在心電監(jiān)護(hù)下行支架置入，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖、血壓，無并發(fā)癥，出院后飲食恢復(fù)良好。經(jīng)驗(yàn)：高齡、合并癥患者可優(yōu)先選擇內(nèi)鏡支架置入，但需加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)。七、總結(jié)：內(nèi)鏡下支架置入在PSEGT治療中的核心地位與未來展望胃早癌內(nèi)鏡治療后幽門管狹窄是影響患者長期預(yù)后的重要并發(fā)癥，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)以其微創(chuàng)、高效的優(yōu)勢，已成為該領(lǐng)域不可或缺的治療手段。從術(shù)前個(gè)體化評估（狹窄特征、支架類型選擇）到精細(xì)化的操作技術(shù)（導(dǎo)絲通過、支架釋放），再到系統(tǒng)的術(shù)后管理與并發(fā)癥防治，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需醫(yī)師具備扎實(shí)的內(nèi)鏡功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。高齡合并多種基礎(chǔ)疾病的患者未來，隨著材料學(xué)的發(fā)展，生物可降解支架、載藥支架（如局部釋放化療藥物抑制腫瘤生長）有望進(jìn)一步改善患者預(yù)后；而人工智能輔助的狹窄評估、3D打印技術(shù)定制個(gè)體化支架