胎盤早剝胎盤病理檢查方案演講人01.02.03.04.05.目錄胎盤早剝胎盤病理檢查方案胎盤早剝的基礎與病理檢查概述胎盤早剝病理檢查的規(guī)范化流程胎盤早剝病理檢查的臨床意義質量控制與注意事項01胎盤早剝胎盤病理檢查方案胎盤早剝胎盤病理檢查方案胎盤早剝作為產(chǎn)科急重癥，是導致圍產(chǎn)兒死亡、孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥（如彌散性血管內(nèi)凝血、子宮胎盤卒中、產(chǎn)后出血等）的重要原因之一。其臨床表現(xiàn)復雜多變，從隱性、輕癥到顯性、重癥，缺乏特異性診斷標志物，使得早期診斷與病情評估常面臨挑戰(zhàn)。胎盤作為連接母體的關鍵器官，其病理改變直接反映了胎盤早剝的嚴重程度、病因機制及對母兒的影響。因此，系統(tǒng)規(guī)范的胎盤病理檢查不僅為臨床明確診斷提供“金標準”，更能揭示潛在的病因、評估預后，并為后續(xù)妊娠指導提供重要依據(jù)。作為一名從事產(chǎn)科病理工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會到：每一份胎盤病理報告，都是對一次妊娠結局的客觀記錄，更是對臨床診療的精準導航。本文將以胎盤早剝的病理檢查為核心，從基礎知識、檢查流程、病理特征、臨床意義到質量控制，系統(tǒng)闡述規(guī)范化檢查方案，力求為臨床工作者提供全面、實用的參考。02胎盤早剝的基礎與病理檢查概述1胎盤早剝的定義與流行病學胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。根據(jù)剝離面是否突破胎膜，可分為顯性（外出血）與隱性（內(nèi)出血）；根據(jù)剝離面積及嚴重程度，可分為Ⅰ度（輕度）、Ⅱ度（中度）、Ⅲ度（重度）。全球范圍內(nèi)，胎盤早剝的發(fā)生率約為1%-2%，但發(fā)展中國家因高危因素（如妊娠期高血壓、外傷、多胎妊娠等）比例較高，發(fā)生率可達2%-3%。在我國，流行病學數(shù)據(jù)顯示，胎盤早剝是導致圍產(chǎn)兒死亡的第三大原因（僅次于早產(chǎn)和出生缺陷），占孕產(chǎn)婦死亡相關因素的5%-10%。2胎盤早剝的病理生理學基礎胎盤早剝的核心病理生理變化是胎盤底蛻膜層血管破裂出血，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，形成血腫。若血腫突破胎膜，則表現(xiàn)為陰道流血（顯性）；若血腫未突破胎膜，血液積聚于胎盤后，則表現(xiàn)為隱性剝離，易被忽視但風險更高。隨著血腫擴大，胎盤灌注不足可導致胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎；母體方面，剝離處的壞死組織及羊水進入母體循環(huán)，可能引發(fā)羊水栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴重并發(fā)癥。3胎盤病理檢查在胎盤早剝中的核心價值胎盤早剝的臨床診斷依賴于癥狀（腹痛、陰道流血）、體征（子宮壓痛、板狀腹）及輔助檢查（超聲、胎心監(jiān)護），但超聲對隱性早剝的診斷敏感度僅約50%-70%，且難以區(qū)分胎盤早剝與其他胎盤病變（如胎盤邊緣血腫、胎盤梗死）。病理檢查通過直接觀察胎盤的大體形態(tài)及組織學結構，可明確：①是否存在胎盤早剝及其剝離范圍、部位；②剝離的病因（如底蛻膜小動脈病變、外傷性撕裂等）；③有無合并其他胎盤病變（如胎盤梗死、絨毛膜羊膜炎）；④對母兒預后的評估（如是否合并胎盤卒中、絨毛浸潤異常等）。因此，胎盤病理檢查是確診胎盤早剝、明確病因、指導臨床處理的關鍵環(huán)節(jié)。03胎盤早剝病理檢查的規(guī)范化流程胎盤早剝病理檢查的規(guī)范化流程胎盤病理檢查需遵循“全面、客觀、精準”的原則，從標本采集、固定、大體檢查到組織學處理、鏡下觀察，每個環(huán)節(jié)均需嚴格規(guī)范，避免遺漏關鍵信息。以下為詳細流程：1標本采集與固定1.1標本采集的時機與要求胎盤娩出后，臨床醫(yī)師應立即對胎盤進行檢查，若懷疑胎盤早剝（如產(chǎn)婦有腹痛、陰道流血、胎心異常等，或胎盤娩出后母體出現(xiàn)凝血功能障礙），需及時通知病理科。胎盤標本采集需注意：-完整胎盤：盡量完整娩出胎盤，避免人工剝離胎膜或胎盤組織，以免破壞病變結構；-標記區(qū)域：對可疑剝離區(qū)域（如胎盤母體面暗紫色、增厚區(qū)域，或胎膜后血腫）進行標記，可用無菌縫線或墨水標記，便于病理科準確定位；-記錄信息：隨胎盤標本一同送檢的病理申請單需詳細填寫：產(chǎn)婦年齡、孕周、分娩方式、妊娠合并癥（如妊娠期高血壓、糖尿?。?、分娩時臨床表現(xiàn)（腹痛程度、陰道流血量、胎心變化）、實驗室檢查結果（血小板、纖維蛋白原、D-二聚體等）及新生兒結局（Apgar評分、窒息情況等）。1標本采集與固定1.2固定方法與注意事項胎盤標本離體后應盡快固定（最好在30分鐘內(nèi)），以防止組織自溶、細菌污染及結構破壞。首選固定液為10%中性甲醛溶液（福爾馬林），固定液體積需為胎盤體積的5-10倍（例如一個500g的胎盤，需至少2500ml固定液）。固定時需注意：-避免擠壓：將胎盤平放于容器中，避免折疊或重壓，防止人為造成組織撕裂或血腫變形；-固定時間：一般固定24-48小時，時間過短（<24小時）可能導致組織固定不充分，影響切片質量；時間過長（>72小時）可能導致組織變脆，不利于制片；-特殊區(qū)域固定：若臍帶過短、附著異常（如球拍狀胎盤、帆狀胎盤）或胎盤邊緣有陳舊性裂口，需單獨標記并延長固定時間。2大體檢查與記錄大體檢查是病理檢查的第一步，需通過肉眼觀察、測量、觸摸等方式全面評估胎盤的形態(tài)學改變，并詳細記錄。檢查順序一般為：母體面→胎兒面→胎膜→臍帶→胎盤實質→可疑病變區(qū)域。2大體檢查與記錄2.1胎盤母體面檢查胎盤母體面是早剝病變最常發(fā)生的部位，需重點觀察：-剝離區(qū)域：記錄剝離的位置（中央、邊緣或混合型）、面積（占胎盤總面積的百分比，可通過描圖紙或圖像分析軟件估算）、形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）、顏色（暗紅色、紫黑色或灰褐色，提示新鮮或陳舊性出血）、邊界（清晰/模糊，與周圍正常組織的分界）；-血腫特征：若存在胎盤后血腫，需描述血腫大?。ㄗ畲髲骄€）、深度（是否達胎盤實質）、內(nèi)容物（液態(tài)/固態(tài)凝血塊、有無組織碎屑）；若血腫突破胎膜，需記錄胎膜破裂口的位置及大小，以及血腫是否延伸至胎膜下；-底蛻膜改變：剝離區(qū)域的底蛻膜是否增厚、有無壞死或出血灶，小動脈有無血栓形成或粥樣硬化（需結合鏡下檢查）。2大體檢查與記錄2.2胎盤胎兒面檢查胎兒面相對光滑，覆蓋羊膜和絨毛膜，需注意：01-羊膜與絨毛膜：有無出血、滲出或渾濁，絨毛膜下有無血腫（需與胎盤早剝的胎膜后血腫鑒別）；02-臍帶附著點：臍帶附著位置（中央、偏中央或邊緣）、有無扭轉或水腫，臍帶血管有無斷裂或血栓；03-胎兒面血管：有無擴張、扭曲或血栓形成，提示胎兒循環(huán)障礙。042大體檢查與記錄2.3胎膜檢查胎膜需沿胎盤邊緣完整展開，檢查：-胎膜完整性：有無自然破裂或人工破裂，破裂口的位置及形態(tài)；-胎膜下血腫：胎膜與胎盤實質之間有無血腫，血腫的大小、顏色及與胎盤母體面剝離區(qū)的延續(xù)性（早剝導致的胎膜下血腫多與母體面剝離區(qū)相連）；-絨毛膜羊膜炎：胎膜有無充血、水腫、膿性滲出，提示感染可能（感染可能誘發(fā)或加重胎盤早剝）。2大體檢查與記錄2.4臍帶檢查臍帶是連接胎兒與胎盤的“生命通道”，需系統(tǒng)檢查：-長度：正常臍帶長度為50-60cm，過短（<30cm）可能導致胎盤早剝（胎兒牽拉胎盤），過長（>80cm）可能增加臍帶受壓風險；-附著點：有無球拍狀胎盤（臍帶附著于胎盤邊緣）、帆狀胎盤（臍帶附著于胎膜，易受胎膜壓迫導致胎兒窘迫）；-血管病變：臍靜脈有無擴張（提示胎盤循環(huán)阻力增加），臍動脈有無血栓（可能與母體高凝狀態(tài)相關）；-Wharton膠：有無減少或缺失，導致臍帶結構脆弱。2大體檢查與記錄2.5胎盤實質檢查1將胎盤母體面朝上，用刀沿胎盤縱軸切開，間隔1-2cm做多個平行切面，觀察胎盤實質的形態(tài)學改變：2-胎盤梗死：梗死灶的大小、數(shù)量、部位（多見于胎盤邊緣或中央），顏色為灰白色或黃色，質地實，與周圍正常組織分界清晰；梗死面積超過胎盤總面積10%時，可能影響胎兒供氧；3-胎盤絨毛發(fā)育異常：如絨毛膜血管瘤（良性腫瘤，可能導致胎盤壓迫）、胎盤增生（如部分性葡萄胎，需與正常胎盤鑒別）；4-胎盤卒中（庫弗萊爾胎盤）：早剝嚴重時，血液滲入胎盤實質，形成暗紅色、藍黑色的梗死灶，質地硬，切面呈“大理石樣”改變，需記錄累及范圍（輕者僅小葉，重者幾乎整個胎盤）。3組織學取材與制片大體檢查后，需根據(jù)大體觀察結果，選取代表性區(qū)域進行組織學取材，制片后鏡下觀察。取材需遵循“全面、重點”原則，既要覆蓋典型病變，也要包含“看似正?！钡膮^(qū)域，避免遺漏早期或輕微病變。3組織學取材與制片3.1取材部位選擇A-胎盤早剝剝離區(qū)：必須取材，包括剝離區(qū)域邊緣及中央，觀察底蛻膜、絨毛板及胎盤實質的病變；B-胎盤母體面底蛻膜：取材剝離區(qū)周圍底蛻膜，觀察小動脈病變（如急性動脈粥樣硬化、纖維素樣壞死）；C-胎盤胎兒面絨毛膜：取材絨毛膜及羊膜，觀察有無絨毛膜羊膜炎（以中性粒細胞浸潤為特征）；D-臍帶：取材臍帶附著點及臍帶血管，觀察有無血栓、炎癥或Wharton膠異常；E-胎盤實質非病變區(qū)：取材遠離剝離區(qū)的胎盤實質，作為對照，觀察絨毛發(fā)育是否正常；F-特殊病變區(qū)域：如胎盤梗死灶、血腫邊緣、陳舊性出血區(qū)域等，需單獨取材。3組織學取材與制片3.2取材規(guī)范-組織塊大?。好總€組織塊大小約為1.5cm×1.0cm×0.3cm，過小可能導致組織脫水不充分，過大不利于制片；-方向標記：取材時需注意組織方向，如底蛻膜面應標記清楚，便于鏡下觀察層次結構；-取材數(shù)量：一般胎盤早剝病例需取材8-12塊，具體根據(jù)胎盤大小及病變范圍調(diào)整（如大面積早剝需增加取材塊數(shù)）。3組織學取材與制片3.3制片流程取材后的組織塊經(jīng)脫水（乙醇梯度脫水）、透明（二甲苯）、浸蠟（石蠟）、包埋（石蠟包埋成蠟塊）、切片（厚度4-5μm）、染色（常規(guī)HE染色，必要時特殊染色）后，制成病理切片。特殊染色包括：-Masson三色染色：鑒別纖維組織與出血（膠原纖維呈綠色，紅細胞呈紅色）；-彈力纖維染色：觀察底蛻膜小動脈彈力層是否斷裂或增厚；-PAS染色：顯示基底膜及糖原，有助于診斷胎盤發(fā)育異常。4鏡下觀察與診斷鏡下觀察是病理檢查的核心，需結合大體檢查結果，對每個組織塊進行細致分析，重點觀察胎盤早剝的特征性改變及合并病變。4鏡下觀察與診斷4.1胎盤早剝的鏡下特征-底蛻膜層改變：-急性病變：底蛻膜小動脈管壁纖維素樣壞死、管腔內(nèi)血栓形成，血管周圍出血、中性粒細胞浸潤（提示妊娠期高血壓或感染）；-慢性病變：底蛻膜小動脈粥樣硬化（管壁增厚、管腔狹窄），或動脈粥樣硬化斑塊脫落導致栓塞；-出血表現(xiàn)：底蛻膜與絨毛板之間有紅細胞積聚，形成“血腫腔”，腔內(nèi)可見含鐵血黃素沉積（提示陳舊性出血）。-絨毛板改變：絨毛板因血液滲入而增厚、纖維素樣壞死，絨毛結構模糊，可見中性粒細胞或巨噬細胞浸潤。-胎盤實質改變：4鏡下觀察與診斷4.1胎盤早剝的鏡下特征-胎盤梗死：絨毛結構消失，被纖維組織替代，梗死邊緣可見絨毛萎縮或水腫；-胎盤卒中：絨毛間質廣泛出血，紅細胞溶解后形成含鐵血黃素沉積，可見吞噬含鐵血黃素巨噬細胞聚集。4鏡下觀察與診斷4.2合并病變的鏡下觀察-絨毛膜羊膜炎：胎膜及絨毛膜下有大量中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，根據(jù)炎癥浸潤深度分為：-絨毛膜羊膜炎（淺層）：炎癥局限于胎膜；-羊膜絨毛膜炎（深層）：炎癥累及絨毛膜及胎盤絨毛，提示感染較重，可能誘發(fā)早剝。-胎盤植入：絨毛組織直接侵入子宮肌層，需與胎盤早剝后的“胎盤粘連”鑒別（植入可見絨毛浸潤肌層，粘連僅見胎盤與肌層緊密連接）。-胎兒血管病變：臍帶或胎盤胎兒面血管內(nèi)血栓形成，管腔閉塞，可能與母體抗磷脂綜合征、胎兒凝血功能障礙相關。4鏡下觀察與診斷4.3病理診斷報告書寫病理診斷報告需客觀、準確，內(nèi)容包括：-大體描述：胎盤大小、重量、剝離區(qū)域位置及面積、血腫特征、其他病變（如梗死、臍帶異常等）；-組織學描述：底蛻膜小動脈病變、絨毛板改變、胎盤實質病變、合并病變（如絨毛膜羊膜炎、血栓等）；-診斷意見：明確是否為胎盤早剝，分型（顯性/隱性，輕/中/重度），病因提示（如妊娠期高血壓、外傷、感染等），合并病變及對母兒的影響評估；-臨床建議：根據(jù)病理結果，對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復、再次妊娠風險評估提出建議（如合并妊娠期高血壓者需長期隨訪，抗磷脂綜合征者需抗凝治療等）。04胎盤早剝病理檢查的臨床意義胎盤早剝病理檢查的臨床意義胎盤早剝的病理檢查不僅是診斷的終點，更是連接臨床與病理的橋梁，其結果對臨床診療決策、預后評估及圍產(chǎn)兒管理具有重要指導意義。1明確診斷，鑒別類似病變胎盤早剝的臨床表現(xiàn)需與其他產(chǎn)科急癥鑒別，如前置胎盤（無痛性陰道流血）、子宮破裂（劇烈腹痛、胎心驟降）、胎盤邊緣血腫（無癥狀或輕微腹痛）。病理檢查可通過以下方式明確診斷：-胎盤邊緣血腫：血腫局限于胎膜與胎盤之間，未突破底蛻膜，鏡下無底蛻膜小動脈病變；-胎盤梗死：梗死灶邊界清晰，無底蛻膜出血或血腫形成，鏡下絨毛結構纖維化；-子宮破裂：胎盤無剝離，但子宮肌層斷裂，需結合手術記錄診斷。例如，我曾遇到一例孕32周孕婦，突發(fā)腹痛伴陰道流血，超聲提示“胎盤后低回聲區(qū)”，臨床懷疑胎盤早剝。病理檢查顯示胎盤母體面有5cm×3cm暗紫色區(qū)域，鏡下底蛻膜小動脈纖維素樣壞死，絨毛板出血，明確診斷為“重度胎盤早剝（隱性）”，結合妊娠期高血壓病史，臨床調(diào)整治療方案，最終產(chǎn)婦順利分娩，新生兒無窒息。2探索病因，指導臨床預防胎盤早剝的病因復雜，包括妊娠期高血壓、外傷、胎膜早破、多胎妊娠、吸煙、毒品等。病理檢查可通過觀察底蛻膜、血管病變，為病因提供線索：01-妊娠期高血壓：鏡下底蛻膜小動脈纖維素樣壞死、管腔內(nèi)血栓，是妊娠期高血壓胎盤早剝的典型特征；02-外傷性早剝：底蛻膜血管破裂出血，無小動脈病變，常合并胎盤撕裂或胎膜破裂；03-感染性早剝：絨毛膜羊膜炎伴中性粒細胞浸潤，炎癥因子導致血管通透性增加，誘發(fā)胎盤剝離。04明確病因后，臨床可針對高危因素進行預防：如妊娠期高血壓患者需嚴格控制血壓，避免外傷，感染者及時抗感染治療，降低再次妊娠早剝風險。053評估病情，預測母兒預后胎盤早剝的嚴重程度直接影響母兒預后，病理檢查可通過以下指標評估病情：-剝離面積：剝離面積>50%時，圍產(chǎn)兒死亡率顯著增加；-胎盤卒中：大面積胎盤卒中提示胎盤灌注嚴重不足，胎兒宮內(nèi)窘迫風險高；-彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：鏡下可見微血栓形成，纖維蛋白沉積，提示母體凝血功能障礙，需緊急處理；-絨毛膜羊膜炎：重度炎癥易導致產(chǎn)婦產(chǎn)后感染、新生兒敗血癥。例如，一例孕38周產(chǎn)婦，因“持續(xù)性腹痛、胎心減速”行剖宮產(chǎn)，術中見胎盤母體面30%剝離，伴胎盤卒中。病理檢查顯示底蛻膜小動脈粥樣硬化，胎盤實質廣泛出血，診斷為“中度胎盤早剝，胎盤卒中”。臨床根據(jù)病理結果，術后密切監(jiān)測產(chǎn)婦凝血功能，預防產(chǎn)后出血，新生兒因窒息轉入NICU，最終康復出院。4指導再次妊娠風險評估胎盤早剝有復發(fā)風險，首次早剝后再次妊娠發(fā)生早剝的概率為5%-16%，尤其合并妊娠期高血壓、抗磷脂綜合征等高危因素時，復發(fā)率可達20%-30%。病理檢查可為再次妊娠提供風險預測：-合并妊娠期高血壓：需控制血壓，定期監(jiān)測胎盤功能；-抗磷脂綜合征：需抗凝治療（如低分子肝素），預防胎盤血栓形成；-胎盤植入或大面積梗死：再次妊娠需加強超聲監(jiān)測，適時終止妊娠。我曾隨訪一例因“重度胎盤早剝（合并妊娠期高血壓）”行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，病理檢查顯示底蛻膜小動脈纖維素樣壞死。再次妊娠前，建議其嚴格控制血壓，孕32周開始每周監(jiān)測胎心及超聲，最終孕38周順利分娩，母嬰安全。05質量控制與注意事項質量控制與注意事項胎盤病理檢查的質量直接關系到診斷的準確性，需從標本采集、制片到診斷全程進行質量控制，同時注意避免常見誤區(qū)。1標本采集與固定質量控制-及時性：胎盤離體后30分鐘內(nèi)固定，避免組織自溶；01-固定液充足：固定液體積≥胎盤體積的5倍，確保組織完全浸沒；02-標記準確：對可疑病變區(qū)域進行標記，病理科需核對標記與實際病變是否一致。032大體檢查與取材質量控制-全面性：檢查胎盤母體面、胎兒面、胎膜、臍帶及實質，避免遺漏；01-代表性：取材需包含典型病變及周圍