胎盤早剝胎盤植入術(shù)前評(píng)估方案演講人01胎盤早剝胎盤植入術(shù)前評(píng)估方案02術(shù)前評(píng)估的核心目標(biāo)與臨床意義術(shù)前評(píng)估的核心目標(biāo)與臨床意義胎盤早剝合并胎盤植入（placentalabruptionwithplacentaaccretaspectrum,PAS）是產(chǎn)科最危急的并發(fā)癥之一，其起病急、進(jìn)展快、出血兇猛，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全，且易導(dǎo)致子宮切除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。作為臨床一線醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：術(shù)前評(píng)估的精準(zhǔn)性直接決定手術(shù)方案的合理性、術(shù)中應(yīng)急措施的及時(shí)性及母嬰結(jié)局的優(yōu)劣。因此，構(gòu)建一套全面、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的術(shù)前評(píng)估方案，是降低此類患者不良結(jié)局的核心環(huán)節(jié)。本評(píng)估方案的核心目標(biāo)可概括為“三維一體”：明確診斷（胎盤早剝的類型、范圍及胎盤植入的深度與廣度）、分層風(fēng)險(xiǎn)（出血量、臟器損傷、DIC風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）、個(gè)體化準(zhǔn)備（手術(shù)路徑、止血方案、多學(xué)科協(xié)作模式）。其臨床意義不僅在于指導(dǎo)手術(shù)決策，更在于通過(guò)早期預(yù)警、多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，將“被動(dòng)搶救”轉(zhuǎn)化為“主動(dòng)防控”，最大限度保障母嬰安全。03病史采集與高危因素識(shí)別：評(píng)估的“第一道防線”病史采集與高危因素識(shí)別：評(píng)估的“第一道防線”病史采集是術(shù)前評(píng)估的起點(diǎn)，需聚焦“胎盤早剝高危因素”與“胎盤植入高危因素”的交叉疊加，尤其需關(guān)注患者既往妊娠史與本次妊娠的特殊性。既往妊娠史：胎盤植入的“預(yù)警信號(hào)”1.胎盤相關(guān)疾病史：既往前置胎盤、胎盤黏連、胎盤植入史是PAS的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，尤其是再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)30%-40%。我曾接診一例G4P1患者，因前次妊娠胎盤植入行子宮切除部分縫合，本次妊娠雖為中央性前置胎盤，但未重視隨訪，孕32周突發(fā)腹痛，超聲提示胎盤植入合并早剝，術(shù)中出血達(dá)5000ml，教訓(xùn)深刻。2.剖宮產(chǎn)史與子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)次數(shù)是胎盤植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，1次剖宮產(chǎn)后PAS風(fēng)險(xiǎn)約3%，2次達(dá)11%，3次以上高達(dá)40%-60%；此外，子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、人工流產(chǎn)/藥物流產(chǎn)史（導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷）均可增加胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)。需詳細(xì)記錄手術(shù)次數(shù)、間隔時(shí)間及術(shù)中情況（如是否穿透子宮內(nèi)膜）。3.產(chǎn)后胎盤滯留史：既往妊娠若存在胎盤徒手剝離困難、產(chǎn)后出血≥1000ml或產(chǎn)后病理提示胎盤絨毛浸潤(rùn)肌層，需警惕胎盤植入體質(zhì)。本次妊娠高危因素：胎盤早剝的“觸發(fā)條件”1.血管性疾病因素：妊娠期高血壓疾?。ㄓ绕渲囟茸影B前期、HELLP綜合征）、慢性高血壓、慢性腎病等導(dǎo)致胎盤小動(dòng)脈痙攣、急性動(dòng)脈粥樣硬化，是胎盤早剝的首要誘因（占50%以上）。需關(guān)注血壓控制情況、蛋白尿程度、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)。2.機(jī)械性因素：腹部直接撞擊（如交通事故、跌倒）、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、羊膜腔穿刺操作不當(dāng)、臍帶過(guò)短/繞頸等機(jī)械性壓力可導(dǎo)致胎盤早剝；此外，雙胎妊娠第一胎娩出過(guò)快、羊水過(guò)多/胎膜早破后羊水驟減致宮腔壓力驟變，亦是常見(jiàn)誘因。3.其他因素：吸煙（尼古丁導(dǎo)致胎盤血管收縮）、吸毒（可卡因）、孕婦年齡≥40歲、營(yíng)養(yǎng)不良（葉酸缺乏）、妊娠期糖尿病（胎盤血管病變）等均增加胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)。123合并癥與用藥史：評(píng)估“全身狀態(tài)”1.凝血功能障礙基礎(chǔ)疾?。喝缭l(fā)性血小板減少癥、肝硬化（凝血因子合成不足）、抗磷脂綜合征等，需術(shù)前完善凝血功能評(píng)估，避免術(shù)中DIC難以控制。2.藥物使用史：長(zhǎng)期服用抗凝藥物（如低分子肝素、阿司匹林）者，需評(píng)估停藥時(shí)間及凝血功能代償情況；糖皮質(zhì)激素（如治療自身免疫性疾?。┛赡苎谏w胎盤早剝的腹痛癥狀，需警惕隱匿性發(fā)病。04臨床表現(xiàn)與體征評(píng)估：病情進(jìn)展的“直觀體現(xiàn)”臨床表現(xiàn)與體征評(píng)估：病情進(jìn)展的“直觀體現(xiàn)”胎盤早剝與胎盤植入的臨床表現(xiàn)常相互掩蓋，需結(jié)合癥狀、體征及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行綜合判斷，避免因“非典型表現(xiàn)”延誤診斷。胎盤早剝的臨床表現(xiàn)譜系1.典型表現(xiàn)：-腹痛：持續(xù)性、進(jìn)行性加重的下腹痛，可呈板狀腹（子宮肌層缺血刺激），疼痛程度與剝離面積正相關(guān)（剝離面＞1/3時(shí)疼痛劇烈）。-陰道流血：外出血型（顯性剝離）表現(xiàn)為鮮紅色或暗紅色流血，量可多可少；內(nèi)出血型（隱性剝離）因血液積聚宮腔，陰道流血量與貧血程度不符，更易被忽視。-子宮張力增高：宮底升高、子宮呈“葫蘆形”（因胎盤后血腫壓迫），壓迫子宮下段導(dǎo)致產(chǎn)程阻滯。胎盤早剝的臨床表現(xiàn)譜系2.非典型表現(xiàn)：-無(wú)痛性胎盤早剝：多見(jiàn)于妊娠期高血壓疾病患者，因小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致胎盤缺血性剝離，缺乏腹痛癥狀，僅表現(xiàn)為胎動(dòng)減少、胎心異常（如減速、變異減速）或突發(fā)休克。-輕微剝離癥狀：剝離面積?。ǎ?/3）時(shí)，僅表現(xiàn)為輕微下腹墜脹或少量陰道流血，易與先兆早產(chǎn)混淆。胎盤植入的臨床警示信號(hào)1.產(chǎn)前無(wú)癥狀型：多見(jiàn)于高危因素（如剖宮產(chǎn)史、前置胎盤）患者，孕中晚期超聲提示胎盤位置異常（覆蓋宮頸內(nèi)口）、胎盤后間隙消失，但無(wú)腹痛、流血等早剝表現(xiàn)，需警惕“靜默型”胎盤植入合并早剝。2.合并早剝時(shí)的疊加表現(xiàn)：-胎盤附著處持續(xù)滲血：即使胎兒娩出后，胎盤仍無(wú)法自行剝離，徒手剝離時(shí)感覺(jué)胎盤與子宮壁“無(wú)間隙”、強(qiáng)行剝離導(dǎo)致大量活動(dòng)性出血。-周圍臟器受壓癥狀：胎盤植入穿透子宮肌層達(dá)膀胱/直腸時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿痛（膀胱浸潤(rùn)）、血便（直腸浸潤(rùn)）等，但合并早剝時(shí)，這些癥狀常被腹痛、休克掩蓋。體征評(píng)估的“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”1.生命體征：監(jiān)測(cè)血壓（是否低血壓休克）、心率（＞100次/分提示失代償）、呼吸（急促提示代謝性酸中毒）、體溫（發(fā)熱可能合并感染）。2.腹部體征：-宮高測(cè)量：若宮高較同期妊娠周數(shù)大，需考慮胎盤后血腫或羊水過(guò)多。-胎心監(jiān)護(hù)：胎盤早剝?cè)缙诳沙霈F(xiàn)胎心變異減速（臍帶受壓），晚期出現(xiàn)晚期減速、基線平直（胎盤灌注不足），胎心消失提示胎兒窘迫或死亡。3.全身狀況：觀察皮膚黏膜（蒼白、瘀斑提示凝血功能障礙）、意識(shí)狀態(tài)（煩躁、嗜睡為腦缺血表現(xiàn)）、尿量（＜30ml/h提示腎灌注不足）。05影像學(xué)評(píng)估：診斷與分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”影像學(xué)評(píng)估：診斷與分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”影像學(xué)評(píng)估是術(shù)前診斷PAS的核心手段，需結(jié)合超聲與MRI的優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)診斷，尤其對(duì)不典型病例或胎盤位置異常（如后壁、側(cè)壁胎盤）具有重要價(jià)值。超聲檢查：首選無(wú)創(chuàng)評(píng)估工具1.胎盤早剝的超聲征象：-直接征象：胎盤后/胎盤下出現(xiàn)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲/無(wú)回聲區(qū)（血腫），回聲隨時(shí)間變化（急性期低回聲，亞急性期混合回聲，慢性期無(wú)回聲/強(qiáng)回聲）；胎盤增厚（厚度＞5cm），絨毛膜板向羊膜腔凸出。-間接征象：羊水內(nèi)“浮雪征”（血液進(jìn)入羊水導(dǎo)致渾濁）、子宮肌層“胎盤陷窩”（胎盤內(nèi)擴(kuò)張血流管道，呈“湖泊狀”血流信號(hào)）。2.胎盤植入的超聲征象（國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)[ISUOG]標(biāo)準(zhǔn)）：-胎盤異常：胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)（“瑞士奶酪”樣變），胎盤后間隙部分或完全消失。超聲檢查：首選無(wú)創(chuàng)評(píng)估工具-子宮-胎盤界面異常：子宮肌層變?。ǎ?mm）、中斷，胎盤與子宮肌層分界模糊；彩色多普勒顯示胎盤基底弓狀血管擴(kuò)張、紊亂，胎盤周圍血管“湖泊征”（胎盤-子宮肌層交界處大量低阻血流）。-膀胱-胎盤界面異常：膀胱漿膜面毛糙、中斷，膀胱壁內(nèi)“血管橋”（胎盤血管侵入膀胱肌層）。3.超聲的局限性：對(duì)后壁胎盤、肥胖患者（聲衰減）、胎盤邊緣植入的敏感性較低（約60%-80%），需結(jié)合MRI評(píng)估。磁共振成像（MRI）：疑難病例的“補(bǔ)充診斷利器”當(dāng)超聲診斷不明確或存在以下情況時(shí)，需行MRI檢查：1.胎盤位置特殊：后壁胎盤、子宮后壁手術(shù)史（瘢痕處胎盤）、胎盤位于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處。2.超聲陰性但高危因素聚集：如剖宮產(chǎn)史+前置胎盤，超聲未見(jiàn)明確植入征象，但臨床高度懷疑。3.評(píng)估植入深度與廣度：MRI對(duì)軟組織分辨率高，可清晰顯示胎盤與子宮肌層的分界（T2加權(quán)像上胎盤呈低信號(hào)，子宮肌層呈高信號(hào)），判斷植入類型（黏連、植入、穿透）磁共振成像（MRI）：疑難病例的“補(bǔ)充診斷利器”：-胎盤黏連：胎盤與子宮肌層分界模糊，但肌層連續(xù)性完整。-胎盤植入：胎盤組織突入子宮肌層，T2加權(quán)像見(jiàn)胎盤內(nèi)條索狀低信號(hào)（肌層浸潤(rùn)）。-胎盤穿透：子宮漿膜層中斷，周圍組織（膀胱、直腸）信號(hào)異常（T2加權(quán)像見(jiàn)高信號(hào)水腫或低信號(hào)浸潤(rùn)灶）。其他影像學(xué)技術(shù)的輔助價(jià)值1.超聲造影（CEUS）：通過(guò)靜脈注射造影劑，觀察胎盤與子宮肌層的血流灌注，對(duì)超聲難以診斷的邊緣性、部分性植入具有較高敏感性（約90%），尤其適用于碘造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者。2.血管造影：主要用于術(shù)前評(píng)估胎盤血供（如髂內(nèi)動(dòng)脈分支增粗、迂曲）及術(shù)中栓塞準(zhǔn)備，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并植入者，可預(yù)置導(dǎo)管栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，減少術(shù)中出血。06實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：凝血功能與器官損害的“量化指標(biāo)”實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：凝血功能與器官損害的“量化指標(biāo)”胎盤早剝合并胎盤植入常繼發(fā)“胎盤早剝-凝血功能障礙-大出血”惡性循環(huán)，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能及胎兒-胎盤單位功能指標(biāo)。凝血功能評(píng)估：DIC的“預(yù)警指標(biāo)”1.常規(guī)凝血指標(biāo)：-血小板計(jì)數(shù)（PLT）：＜100×10?/L提示血小板消耗，＜50×10?/L為重度血小板減少，需緊急輸注血小板。-纖維蛋白原（Fib）：＜2.0g/L提示低纖維蛋白原血癥，是胎盤早剝并發(fā)DIC的早期敏感指標(biāo)（正常妊娠期生理性升高至4.5-6.0g/L，＜3.0g/L需警惕）。-凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：較正常對(duì)照延長(zhǎng)＞3秒提示外源性/內(nèi)源性凝血途徑障礙。-D-二聚體：胎盤早剝患者D-二聚體顯著升高（＞5倍正常值），是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，陰性可排除胎盤早剝導(dǎo)致的DIC。凝血功能評(píng)估：DIC的“預(yù)警指標(biāo)”2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2-4小時(shí)復(fù)查1次凝血功能，尤其對(duì)于已存在出血傾向或需緊急手術(shù)者，避免“一次性檢測(cè)”掩蓋動(dòng)態(tài)惡化趨勢(shì)。血常規(guī)與生化評(píng)估：失血量與器官功能1.血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）進(jìn)行性下降提示活動(dòng)性出血，需結(jié)合Hct（紅細(xì)胞壓積）判斷失血程度（Hb＜70g/L需輸紅細(xì)胞懸液）；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示骨髓代償性增生。2.肝腎功能：ALT、AST升高提示肝細(xì)胞缺血缺氧；BUN、Cr升高提示腎灌注不足（急性腎損傷）；乳酸清除率（＜18mmol/L/h）組織低灌注的敏感指標(biāo)。3.胎兒-胎盤功能指標(biāo)：-胎心監(jiān)護(hù)：NST無(wú)反應(yīng)型、變異減速、晚期減速提示胎兒窘迫。-超聲多普勒：胎兒大腦中動(dòng)脈S/D比值升高（＞4）、臍動(dòng)脈舒張期血流缺失（AEDV）或反向（REDV）提示胎盤循環(huán)障礙。特殊實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：胎盤早剝的“輔助診斷”-抑制素A：胎盤早剝患者抑制素A顯著升高，可作為超聲陰性的輔助診斷指標(biāo)，但臨床普及度較低。-胎盤堿性磷酸酶（PLAP）：胎盤組織壞死時(shí)釋放入血，升高程度與胎盤早剝面積相關(guān)，但特異性不高。07多學(xué)科協(xié)作評(píng)估：復(fù)雜病例的“團(tuán)隊(duì)保障”多學(xué)科協(xié)作評(píng)估：復(fù)雜病例的“團(tuán)隊(duì)保障”PAS合并胎盤早剝的救治需產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、影像科、新生兒科、泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）等多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前需組織MDT會(huì)診，明確各學(xué)科職責(zé)，制定個(gè)體化方案。產(chǎn)科核心團(tuán)隊(duì)：手術(shù)決策與術(shù)中管理1.產(chǎn)科醫(yī)師：由高年資產(chǎn)科醫(yī)師（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師）擔(dān)任組長(zhǎng)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案（子宮切口選擇、胎盤處理方式、止血技術(shù)）；需與麻醉科共同評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，決定麻醉方式（全麻vs椎管內(nèi)麻醉）。2.產(chǎn)科護(hù)士：術(shù)前建立兩條靜脈通路（≥18G套管針），備好加壓輸血器、自體血回收裝置；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征、出血量、尿量，及時(shí)傳遞器械、藥品。麻醉科與輸血科：循環(huán)與凝血支持1.麻醉科：-評(píng)估氣道（肥胖、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP患者可能困難氣道）、心肺功能（妊娠期心臟病患者）。-準(zhǔn)備有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（直接監(jiān)測(cè)血壓，避免袖帶血壓誤差）、中心靜脈置管（快速補(bǔ)液、血管活性藥物輸注）。-椎管內(nèi)麻醉需排除凝血功能障礙（PLT＜80×10?/L、APTT＞50秒為禁忌），否則選擇全麻。麻醉科與輸血科：循環(huán)與凝血支持2.輸血科：-術(shù)前備血：根據(jù)評(píng)估的出血風(fēng)險(xiǎn)（如胎盤植入評(píng)分≥4分、PLT＜50×10?/L、Fib＜2.0g/L），備懸浮紅細(xì)胞（U=體重kg×5%×（Hct目標(biāo)值-Hct實(shí)際值））、血漿（與紅細(xì)胞按1:1輸注）、血小板（PLT＜50×10?/L輸1U/10kg體重）、冷沉淀（Fib＜1.0g/L輸10-15U/次）。-激活凝血酶原復(fù)合物（PCC）、纖維蛋白原原液（纖維蛋白原濃縮劑）等抗纖溶藥物的準(zhǔn)備。相關(guān)科室：應(yīng)對(duì)復(fù)雜并發(fā)癥1.新生兒科：評(píng)估胎齡（＜34周需促胎肺成熟治療）、胎兒窘迫程度（新生兒窒息復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)術(shù)前到場(chǎng)備臺(tái)），準(zhǔn)備好新生兒輻射臺(tái)、氣管插管設(shè)備、急救藥品。2.泌尿外科/普外科：術(shù)前留置尿管（觀察尿液顏色，判斷膀胱損傷）；若懷疑胎盤穿透膀胱或腸道，需術(shù)中臺(tái)上會(huì)診，備好膀胱修補(bǔ)、腸道切除吻合器械。3.ICU：預(yù)計(jì)術(shù)中出血＞2000ml、合并DIC、多器官功能衰竭者，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持、血液凈化（CRRT）等治療。08風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層管理：個(gè)體化方案的“核心依據(jù)”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層管理：個(gè)體化方案的“核心依據(jù)”基于評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，制定“低、中、高風(fēng)險(xiǎn)”三級(jí)管理策略，避免“一刀切”式處理。胎盤早剝嚴(yán)重程度分級(jí)（Sher分型）0504020301|分型|胎盤剝離面積|臨床表現(xiàn)|實(shí)驗(yàn)室檢查|預(yù)后||------|--------------|----------|------------|------||Ⅰ型|＜1/3|輕微腹痛/少量流血，胎心正常|PLT、Fib正常|良好||Ⅱ型|1/3-1/2|持續(xù)性腹痛，子宮張力高，胎心異常|PLT↓、Fib↓|需及時(shí)終止妊娠||Ⅲ型|＞1/2|劇烈腹痛，板狀腹，胎心消失/休克|PLT＜50×10?/L、Fib＜1.5g/L，DIC|母嬰死亡率高|胎盤植入評(píng)分系統(tǒng)（O-SAC評(píng)分）|預(yù)測(cè)因素|0分|1分|2分|3分||----------|-----|-----|-----|-----||剖宮產(chǎn)史|無(wú)|1次|2次|≥3次||前置胎盤|無(wú)|部分|中央性|-||胎盤位置|子宮前壁|子宮后壁/側(cè)壁|覆蓋瘢痕|-||超聲征象|無(wú)|胎盤后間隙模糊|胎盤內(nèi)漩渦|膀胱浸潤(rùn)||總分|0-3分（低風(fēng)險(xiǎn)）|4-6分（中風(fēng)險(xiǎn)）|≥7分（高風(fēng)險(xiǎn)）||-低風(fēng)險(xiǎn)（O-SAC0-3分）：可嘗試陰道分娩（僅適用于無(wú)胎盤早剝或早剝Ⅰ型），但需密切監(jiān)護(hù)；剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口盡量避開(kāi)胎盤，避免胎盤打洞。胎盤植入評(píng)分系統(tǒng)（O-SAC評(píng)分）-中風(fēng)險(xiǎn)（O-SAC4-6分）：計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，術(shù)前預(yù)置球囊導(dǎo)管（預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞），備血量（紅細(xì)胞U=2-4U）。-高風(fēng)險(xiǎn)（O-SAC≥7分）：全麻下剖宮產(chǎn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合手術(shù)（泌尿外科/普外科備臺(tái)），術(shù)前備自體血回收裝置，做好子宮切除準(zhǔn)備。個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案1.大出血應(yīng)急預(yù)案：-第一階段（宮縮乏力）：按摩子宮、縮宮素10U靜脈推注+20U宮體注射，卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg宮體注射（可重復(fù)，總量≤2mg），卡前列素栓1mg納肛。-第二階段（胎盤剝離面滲血）：宮腔填塞紗條（24-48小時(shí)取出）、B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。-第三階段（胎盤植入或子宮收縮無(wú)反應(yīng)）：立即行子宮切除術(shù)（次全/全子宮切除術(shù)），必要時(shí)行膀胱修補(bǔ)術(shù)。個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案2.DIC應(yīng)急預(yù)案：-“抗凝-輸血-纖溶”平衡策略：在補(bǔ)充血容量、凝血因子（血漿、冷沉淀、血小板）基礎(chǔ)上，若纖溶亢進(jìn)（D-二聚體＞1000μg/L，3P試驗(yàn)陽(yáng)性），給予氨甲環(huán)酸（首劑1g靜脈推注，隨后1g/8h維持），避免過(guò)度抗凝加重出血。09術(shù)前準(zhǔn)備：基于評(píng)估的“精準(zhǔn)干預(yù)”術(shù)前準(zhǔn)備：基于評(píng)估的“精準(zhǔn)干預(yù)”術(shù)前準(zhǔn)備是評(píng)估的最終落腳點(diǎn)，需圍繞“止血、備血、多學(xué)科聯(lián)動(dòng)”三大核心，確保手術(shù)安全有序進(jìn)行?；颊吲c家屬的知情同意1.病情告知：用通俗易懂的語(yǔ)言解釋胎盤早剝合并胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)（大出血、子宮切除、DIC、新生兒死亡）、手術(shù)方案（剖宮產(chǎn)+子宮切除可能）、替代方案（保守治療的風(fēng)險(xiǎn)，如期待療法可能導(dǎo)致母嬰死亡）。012.手術(shù)預(yù)案告知：明確告知可能采取的手術(shù)方式（子宮保留/切除）、特殊處理（膀胱修補(bǔ)、子宮動(dòng)脈栓塞）、輸血風(fēng)險(xiǎn)（過(guò)敏、輸血相關(guān)性急性肺損傷）。023.簽署知情同意書：需患者本人（或授權(quán)家屬）簽署，內(nèi)容包括手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、緊急情況處理措施，確保法律效力和倫理合規(guī)性。03手術(shù)預(yù)案的制定1.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：-胎盤早剝Ⅰ型、胎心正常、孕周＜34周、無(wú)胎兒窘迫：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待治療（促胎肺成熟、抑制宮縮），但需每6小時(shí)復(fù)查超聲與凝血功能，一旦病情進(jìn)展立即手術(shù)。-胎盤早剝Ⅱ型及以上、胎心異常、孕周≥34周或胎肺成熟：立即剖宮產(chǎn)，無(wú)需等待。2.手術(shù)路徑與切口選擇：-子宮切口：避開(kāi)胎盤（若胎盤位于前壁，選擇子宮下段縱切口或古典式剖宮產(chǎn)切口）；若胎盤位于后壁/側(cè)壁，可選擇子宮下段橫切口，但需注意避免切開(kāi)胎盤。-腹壁切口：選擇下腹正中縱切口（便于快速進(jìn)腹、延長(zhǎng)切口、處理大出血），避免橫切口（操作空間有限，延長(zhǎng)困難）。手術(shù)預(yù)案的制定3.胎盤處理方式：-植入面積小、出血少：嘗試徒手剝離，若胎盤與子宮壁緊密粘連，殘留胎盤組織可術(shù)后給予甲氨蝶呤（MTX）或米非司酮，定期監(jiān)測(cè)β-HCG下降情況。-植入面積大、活動(dòng)性出血：立即行子宮切除術(shù)（次全子宮切除術(shù)適用于無(wú)宮頸浸潤(rùn)者，全子宮切除術(shù)適用于宮頸浸潤(rùn)或膀胱浸潤(rùn)），避免強(qiáng)行剝離導(dǎo)致致命性出血。物資與團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備1.血制品與藥品：-血制品：懸浮紅細(xì)胞（至少4U）、新鮮冰凍血漿（至少400ml）、單采血小板（治療量1U/10kg體重）、冷沉淀（至少10U）。-止血藥物：縮宮素、卡前列素氨丁三醇、氨甲環(huán)酸、纖維蛋白原原液、凝血酶原復(fù)合物。-升壓藥物：多巴胺、去甲腎上腺素（用于失血性休克患者）。2.器械與設(shè)備：-婦科器械：子宮壓迫縫合器械（B-Lynch縫合鉗）、宮腔填塞紗條（或球囊導(dǎo)管