胎盤(pán)植入的孕期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)演講人01胎盤(pán)植入的孕期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)02胎盤(pán)植入概述與監(jiān)測(cè)的重要性03胎盤(pán)植入高危因素的早期識(shí)別與分層管理04孕早期及孕中期的監(jiān)測(cè)：早期識(shí)別與初步評(píng)估05孕晚期的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：評(píng)估進(jìn)展與風(fēng)險(xiǎn)分層06分娩期及圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)：多學(xué)科協(xié)作與應(yīng)急處理07總結(jié)與展望目錄01胎盤(pán)植入的孕期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)02胎盤(pán)植入概述與監(jiān)測(cè)的重要性胎盤(pán)植入概述與監(jiān)測(cè)的重要性胎盤(pán)植入（PlacentaAccretaSpectrum,PAS）是指胎盤(pán)絨毛異常侵入子宮肌層，甚至穿透子宮漿膜層或侵犯周?chē)鞴俚囊环N嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥。其發(fā)生與子宮底蛻膜層發(fā)育缺陷或損傷密切相關(guān)，高危因素包括前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、高齡妊娠、輔助生殖技術(shù)等。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的升高及輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，胎盤(pán)植入的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。作為產(chǎn)科臨床工作者，我深刻體會(huì)到胎盤(pán)植入的兇險(xiǎn)性——它如同一顆“定時(shí)炸彈”，孕期隱匿起病，分娩期常突發(fā)致命性大出血，嚴(yán)重威脅母嬰安全。因此，孕期早期識(shí)別、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)評(píng)估胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)程度及進(jìn)展情況，是改善圍母嬰結(jié)局的核心環(huán)節(jié)。規(guī)范的監(jiān)測(cè)不僅能幫助臨床醫(yī)師提前制定個(gè)體化管理方案，為終止妊娠時(shí)機(jī)及方式的選擇提供依據(jù)，更能為多學(xué)科協(xié)作救治贏得寶貴時(shí)間。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，系統(tǒng)闡述胎盤(pán)植入的孕期監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，旨在為同行提供全面、實(shí)用的參考。03胎盤(pán)植入高危因素的早期識(shí)別與分層管理胎盤(pán)植入高危因素的早期識(shí)別與分層管理胎盤(pán)植入的監(jiān)測(cè)始于孕前及孕早期，對(duì)高危因素的篩查與分層是后續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)。臨床工作中，需建立“高危因素篩查-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-分級(jí)監(jiān)測(cè)”的管理流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危孕婦的精準(zhǔn)識(shí)別與個(gè)體化管理。核心高危因素及其風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重既往子宮手術(shù)史1.1剖宮產(chǎn)史是胎盤(pán)植入最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)：-1次剖宮產(chǎn)后胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)約為0.3%-0.6%；-2次剖宮產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)升至3%-4%；-3次及以上剖宮產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)40%以上。1.2其他子宮手術(shù)史：如子宮肌瘤剔除術(shù)（尤其黏膜下或肌壁間肌瘤，若穿透宮腔）、子宮畸形矯正術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等，均可能損傷子宮內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)增加。核心高危因素及其風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重前置胎盤(pán)2.1前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于前置胎盤(pán)本身：2.2胎盤(pán)位置異常：胎盤(pán)附著于子宮前壁下段（既往剖宮產(chǎn)瘢痕處）、宮角、宮頸等部位時(shí)，需警惕胎盤(pán)植入可能。-單純前置胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)約3%-5%；-合并1次剖宮產(chǎn)史時(shí)風(fēng)險(xiǎn)升至11%-25%；-合并≥2次剖宮產(chǎn)史時(shí)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)40%-60%。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容核心高危因素及其風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重其他高危因素3.1年齡與生育史：高齡孕婦（≥35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦（≥2次分娩史）風(fēng)險(xiǎn)增加；13.2胎盤(pán)異常：胎盤(pán)形態(tài)異常（如胎盤(pán)面積過(guò)大、副胎盤(pán)、膜狀胎盤(pán)）、胎盤(pán)附著部位異常（如子宮角、宮頸）；23.3外源性因素：輔助生殖技術(shù)（ART）妊娠、既往胎盤(pán)植入史、子宮放療史等。3高危孕婦的分層管理策略01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容根據(jù)高危因素的數(shù)量及類(lèi)型，可將孕婦分為“極高?！薄案呶！薄爸械臀！比?jí)，制定差異化的監(jiān)測(cè)方案：02-如“前置胎盤(pán)+≥2次剖宮產(chǎn)史”“胎盤(pán)附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處+既往子宮肌瘤剔除術(shù)”；-管理策略：孕早期（11-13周）即啟動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估，包括產(chǎn)科、超聲科、影像科、麻醉科、泌尿外科等，每4周1次超聲監(jiān)測(cè)，必要時(shí)聯(lián)合MRI檢查。1.極高危人群（具備≥2項(xiàng)主要高危因素，或1項(xiàng)主要高危因素+2項(xiàng)次要高危因素）：高危孕婦的分層管理策略2.高危人群（具備1項(xiàng)主要高危因素，或≥2項(xiàng)次要高危因素）：-如“1次剖宮產(chǎn)史+前置胎盤(pán)”“高齡+輔助生殖技術(shù)妊娠”；-管理策略：孕18-20周首次系統(tǒng)超聲篩查時(shí)重點(diǎn)評(píng)估胎盤(pán)位置及與子宮肌層關(guān)系，孕28周后每2周1次超聲監(jiān)測(cè)。3.中低危人群（無(wú)高危因素或僅有輕微風(fēng)險(xiǎn)因素）：-管理策略：按常規(guī)產(chǎn)檢進(jìn)行，但需警惕新發(fā)高危因素（如孕晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血等）。04孕早期及孕中期的監(jiān)測(cè)：早期識(shí)別與初步評(píng)估孕早期及孕中期的監(jiān)測(cè)：早期識(shí)別與初步評(píng)估胎盤(pán)植入的病理改變始于孕早期，但臨床表現(xiàn)多在孕中晚期逐漸顯現(xiàn)。這一階段的監(jiān)測(cè)目標(biāo)是“早期識(shí)別高危孕婦，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入的早期超聲征象，為后續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)奠定基礎(chǔ)”。孕早期（11-13周+6天）的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)常規(guī)超聲篩查的胎盤(pán)定位1.1經(jīng)腹超聲觀察胎盤(pán)附著部位：重點(diǎn)判斷胎盤(pán)是否位于子宮下段、覆蓋宮頸內(nèi)口（即前置胎盤(pán)狀態(tài)），或附著于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。1.2經(jīng)陰道超聲（TVS）的應(yīng)用：對(duì)子宮下段胎盤(pán)顯示更清晰，可評(píng)估胎盤(pán)與瘢痕的關(guān)系，如胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)“楔形凹陷”（剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層缺損導(dǎo)致的胎盤(pán)組織嵌入）。孕早期（11-13周+6天）的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)的輔助價(jià)值2.1孕早期血清甲胎蛋白（AFP）和游離β-hCG：胎盤(pán)植入時(shí)，胎盤(pán)組織侵入子宮肌層可能導(dǎo)致微血管破裂，AFP（由胎兒肝臟及卵黃囊合成）可輕度升高（但特異性不高，需結(jié)合超聲評(píng)估）；2.2孕早期胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PLGF）：研究表明，PAS孕婦孕早期PLGF水平顯著低于正常孕婦，可能作為潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)，但臨床尚未普及。孕中期（18-24周）的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)超聲檢查的核心參數(shù)孕中期是胎盤(pán)植入超聲篩查的關(guān)鍵窗口期，需系統(tǒng)評(píng)估以下參數(shù)：1.1胎盤(pán)位置：明確是否為前置胎盤(pán)、胎盤(pán)低置狀態(tài)，或胎盤(pán)附著于子宮前壁下段（瘢痕處）；1.2胎盤(pán)后間隙（retroplacentalclearspace,RCS）：正常妊娠胎盤(pán)后間隙為低回聲帶（由蛻膜、基底膜及子宮肌層外1/3構(gòu)成）。若RCS消失、變窄（<2mm）或呈不規(guī)則低回聲，提示胎盤(pán)侵入子宮肌層；1.3胎盤(pán)內(nèi)部回聲：胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)“漩渦狀”或“蜂窩狀”無(wú)回聲區(qū)，提示胎盤(pán)內(nèi)血管異常增生（胎盤(pán)植入的特征性表現(xiàn)）；1.4膀胱線（bladderline）完整性：膀胱壁與子宮漿膜層之間可見(jiàn)強(qiáng)回聲帶（膀胱線），若中斷、變薄或被低回聲/無(wú)回聲結(jié)構(gòu)取代，提示胎盤(pán)侵犯膀胱（罕見(jiàn)但嚴(yán)重）；孕中期（18-24周）的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)超聲檢查的核心參數(shù)1.5子宮肌層厚度：胎盤(pán)附著處肌層變薄（<1mm）或連續(xù)性中斷。孕中期（18-24周）的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)多普勒超聲的應(yīng)用2.1子宮動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈血流：胎盤(pán)植入時(shí)，胎盤(pán)組織侵蝕子宮肌層，導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈重鑄障礙，表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈搏動(dòng)阻力指數(shù)（PI）降低，舒張?jiān)缙谇雄E消失；胎盤(pán)基底床處可見(jiàn)“湖泊狀”“turbulent”血流信號(hào)；2.2膀胱壁血流：若胎盤(pán)侵犯膀胱，膀胱漿膜層可見(jiàn)異常增生的血管網(wǎng)。孕中期（18-24周）的系統(tǒng)監(jiān)測(cè)MRI的補(bǔ)充診斷價(jià)值當(dāng)超聲表現(xiàn)不典型（如肥胖、后位子宮、胎盤(pán)位于宮角）時(shí)，MRI可提供更清晰的軟組織對(duì)比：1-T2加權(quán)像：胎盤(pán)與子宮肌層界限模糊，胎盤(pán)內(nèi)條帶狀低信號(hào)影（增生的肌束），胎盤(pán)外突向膀胱或腹腔；2-T1加權(quán)像：胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)不均，可見(jiàn)出血灶（高信號(hào)）。305孕晚期的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：評(píng)估進(jìn)展與風(fēng)險(xiǎn)分層孕晚期的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：評(píng)估進(jìn)展與風(fēng)險(xiǎn)分層孕晚期（28周至分娩）是胎盤(pán)植入進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期，監(jiān)測(cè)目標(biāo)是“動(dòng)態(tài)評(píng)估胎盤(pán)植入的進(jìn)展情況、預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、確定終止妊娠時(shí)機(jī)及方式”。這一階段需縮短監(jiān)測(cè)間隔，結(jié)合超聲、MRI及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。超聲監(jiān)測(cè)的頻次與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)頻次123-極高危人群：每2周1次超聲，孕36周后每周1次；-高危人群：每4周1次超聲，孕32周后每2周1次；-若出現(xiàn)陰道出血、腹痛等癥狀，需立即行超聲檢查。123超聲監(jiān)測(cè)的頻次與重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察的核心指標(biāo)2.1胎盤(pán)后間隙變化：孕晚期RCS持續(xù)消失或加深（胎盤(pán)侵入肌層范圍擴(kuò)大）；2.2胎盤(pán)與膀胱關(guān)系：膀胱壁毛糙、增厚，向膀胱內(nèi)突起（提示胎盤(pán)侵犯）；2.3胎盤(pán)血流信號(hào)：多普勒顯示胎盤(pán)基底床血流信號(hào)“瀑布樣”增多，子宮肌層內(nèi)異常血管交通支形成；2.4胎盤(pán)厚度：胎盤(pán)厚度>4cm，或局部明顯增厚（胎盤(pán)組織過(guò)度浸潤(rùn)）。01030204MRI的精準(zhǔn)評(píng)估作用對(duì)于超聲難以明確診斷的復(fù)雜病例（如胎盤(pán)位于子宮后壁、宮角，或合并子宮畸形），MRI可提供更精準(zhǔn)的解剖細(xì)節(jié)：1.胎盤(pán)侵入深度評(píng)估：-胎盤(pán)粘附（placentaaccreta）：胎盤(pán)絨毛粘附于子宮肌層表面，肌層完整；-胎盤(pán)植入（placentaincreta）：胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層中層，肌層部分中斷；-胎盤(pán)穿透（placentapercreta）：胎盤(pán)絨毛穿透子宮全層，侵犯周?chē)鞴伲ㄈ绨螂?、直腸）。MRI的精準(zhǔn)評(píng)估作用2.周?chē)鞴偾址概袛啵?2-增強(qiáng)掃描：胎盤(pán)與周?chē)鞴匍g見(jiàn)異常強(qiáng)化血管。-T2加權(quán)像顯示子宮漿膜層連續(xù)性中斷，與膀胱/腸管間脂肪間隙模糊；01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)-血紅蛋白（Hb）進(jìn)行性下降提示慢性隱性出血；-血小板（PLT）減少、纖維蛋白原（FIB）降低提示彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）前期；-D-二聚體（D-dimer）顯著升高（>5倍正常值）提示高凝狀態(tài)及微血栓形成。1.血常規(guī)與凝血功能：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)雖特異性不高，但可輔助評(píng)估病情進(jìn)展及出血風(fēng)險(xiǎn)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)2.血清腫瘤標(biāo)志物：-甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）輕度升高（胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生）；-癌抗原125（CA125）、抑制素A（InhibinA）在胎盤(pán)植入時(shí)可能升高，但臨床價(jià)值需進(jìn)一步驗(yàn)證。06分娩期及圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)：多學(xué)科協(xié)作與應(yīng)急處理分娩期及圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)：多學(xué)科協(xié)作與應(yīng)急處理胎盤(pán)植入的監(jiān)測(cè)貫穿至分娩全過(guò)程，分娩期的目標(biāo)是“預(yù)防致命性大出血，保障母兒安全”。需提前制定多學(xué)科協(xié)作方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)及產(chǎn)后管理。分娩前準(zhǔn)備-產(chǎn)科：制定個(gè)體化分娩方案（如剖宮產(chǎn)術(shù)式、子宮切除備選方案）；-血庫(kù)：備足紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等血制品，激活凝血酶原復(fù)合物（PCC）等。-泌尿外科：若懷疑膀胱侵犯，術(shù)中備行膀胱修補(bǔ)術(shù)；-影像科：術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)胎盤(pán)剝離情況；-麻醉科：選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，建立大靜脈通路，準(zhǔn)備血管活性藥物；1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估：分娩前準(zhǔn)備-無(wú)癥狀、胎盤(pán)植入未證實(shí)：孕36-37周終止妊娠；-胎兒肺成熟者可提前至34周，同時(shí)促胎肺成熟治療。-有癥狀（如陰道出血、腹痛）或胎盤(pán)植入已證實(shí)：孕34-35周終止妊娠（根據(jù)肺成熟度結(jié)果調(diào)整）；2.終止妊娠時(shí)機(jī)：術(shù)中監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.手術(shù)方式選擇：-均選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，避免陰道分娩胎盤(pán)剝離導(dǎo)致的大出血；-原則：快速娩出胎兒后，根據(jù)胎盤(pán)植入范圍決定是否保留子宮（如植入面積小、出血可控可嘗試胎盤(pán)剝離+子宮修補(bǔ)；面積大、出血洶涌需行子宮切除術(shù)）。2.術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-出血量監(jiān)測(cè)：采用稱重法、容積法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄術(shù)中及術(shù)后2小時(shí)出血量；-生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)Hb、PLT、FIB、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），指導(dǎo)輸血治療。產(chǎn)后監(jiān)測(cè)與管理01-宮縮劑應(yīng)用：胎兒娩出后立即使用縮宮素、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、米索前列醇等預(yù)防產(chǎn)后出血；-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）：對(duì)于術(shù)中出血難以控制、保留子宮失敗者，可行動(dòng)脈栓塞止血。1.產(chǎn)后出血預(yù)防：02-感染監(jiān)測(cè)：觀察體溫、子宮復(fù)舊情況、惡露性狀，預(yù)防性使用抗生素；-晚期產(chǎn)后出血：警惕胎盤(pán)殘留或植入組織壞死導(dǎo)致的大出血，必要時(shí)行MRI或超聲造影明確；-遠(yuǎn)期隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查超聲，評(píng)估子宮復(fù)舊情況，再次妊娠需嚴(yán)格避孕2年以上。2.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：07總結(jié)與展望總結(jié)與展望胎盤(pán)植入的孕期監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需貫穿孕前、孕期、分娩期及產(chǎn)后全過(guò)程，其核心在于“高危因素早期識(shí)別、影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作管理”。通過(guò)對(duì)高危孕婦的分層篩查，結(jié)合超聲、MRI及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可實(shí)現(xiàn)早期診斷、精準(zhǔn)評(píng)估，為個(gè)體化治療方案的制定提供依據(jù)，有效降低產(chǎn)