胎盤植入患者圍手術(shù)期管理策略演講人術(shù)前管理：精準評估與充分準備是手術(shù)成功的基石01術(shù)后管理：全程監(jiān)護與并發(fā)癥預(yù)防是順利康復(fù)的保障02術(shù)中管理：精細化操作與應(yīng)急處理是保障生命安全的核心03總結(jié)：胎盤植入患者圍手術(shù)期管理的核心要義04目錄胎盤植入患者圍手術(shù)期管理策略作為產(chǎn)科臨床工作者，我深知胎盤植入（PlacentaAccretaSpectrum,PAS）這一兇險性疾病對母嬰安全的嚴峻威脅。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，PAS的發(fā)生率已從上世紀50年代的0.005%上升至目前的1/533，成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。PAS的圍手術(shù)期管理涉及多學科協(xié)作、精準評估、應(yīng)急處理及全程監(jiān)護，任何一個環(huán)節(jié)的疏漏都可能引發(fā)災(zāi)難性后果。基于多年臨床實踐經(jīng)驗，本文將從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段，系統(tǒng)闡述PAS患者的圍手術(shù)期管理策略，旨在為同行提供可借鑒的規(guī)范化思路，最終實現(xiàn)“母嬰安全”這一核心目標。01術(shù)前管理：精準評估與充分準備是手術(shù)成功的基石術(shù)前管理：精準評估與充分準備是手術(shù)成功的基石術(shù)前管理是PAS圍手術(shù)期管理的“第一道防線”，其核心目標是明確診斷、評估風險、制定個體化手術(shù)方案，并做好多學科協(xié)作與應(yīng)急準備。這一階段的管理質(zhì)量直接決定手術(shù)的順利程度與患者預(yù)后。1病史采集與高危因素識別詳細的病史采集是識別PAS高危人群的首要步驟。臨床工作中，我們需重點關(guān)注以下高危因素：1病史采集與高危因素識別1.1前次子宮手術(shù)史剖宮產(chǎn)史是PAS最強的獨立危險因素，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，PAS風險呈指數(shù)級上升（1次剖宮產(chǎn)后風險0.3%，2次1.7%，3次3.7%，4次以上高達6.7%）。此外，子宮肌瘤剔除術(shù)（尤其是黏膜下肌瘤）、宮腔鏡手術(shù)、子宮破裂修補術(shù)等手術(shù)史，也可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷與胎盤植入風險增加。1病史采集與高危因素識別1.2胎盤位置異常前置胎盤（尤其是前置胎盤合并胎盤附著于子宮前壁下段）是PAS的另一重要高危因素。當胎盤附著于剖宮產(chǎn)瘢痕區(qū)域時，稱為“胎盤植入合并前置胎盤”，其PAS發(fā)生率高達40%以上。臨床工作中，對于前置胎盤患者，應(yīng)常規(guī)排查PAS可能。1病史采集與高危因素識別1.3其他高危因素包括高齡孕婦（≥35歲）、多產(chǎn)次（≥3次）、人工流產(chǎn)/藥物流產(chǎn)/引產(chǎn)史（導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷）、輔助生殖技術(shù)（胚胎著床異常）、子宮畸形（如雙子宮、縱隔子宮）等。值得注意的是，部分PAS患者可無明顯高危因素，因此需結(jié)合影像學檢查綜合判斷。2影像學評估：明確診斷與分型影像學檢查是術(shù)前診斷PAS的關(guān)鍵手段，其準確性直接影響手術(shù)方案的制定。目前，超聲與磁共振成像（MRI）是PAS診斷的“金標準”，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷靈敏度至90%以上。2影像學評估：明確診斷與分型2.1超聲檢查-膀胱壁異常：胎盤侵入膀胱時，可見膀胱漿膜層毛糙、局部隆起，或膀胱內(nèi)出現(xiàn)血流信號。05臨床實踐中，我們建議對高?；颊邚脑?8周開始每4周復(fù)查1次超聲，孕28周后每2周復(fù)查，重點觀察胎盤位置、肌層關(guān)系及血流特征。06-胎盤內(nèi)漩渦征：胎盤實質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則無回聲或低回聲區(qū)，呈“漩渦狀”，為胎盤血管侵蝕肌層的表現(xiàn)。03-子宮肌層變?。禾ケP附著處子宮肌層厚度＜1mm，甚至連續(xù)性中斷。04超聲具有便捷、無創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)點，是PAS篩查的首選方法。典型的超聲征象包括：01-胎盤后間隙消失：正常妊娠胎盤與子宮肌層之間存在低回聲“蛻膜層”，而PAS患者該間隙消失或模糊，胎盤直接附著于肌層。022影像學評估：明確診斷與分型2.2磁共振成像（MRI）MRI對軟組織的分辨率更高，尤其適用于胎盤位于子宮后壁、宮頸或超聲征象不典型的患者。PAS的MRI典型表現(xiàn)包括：-胎盤信號異常：T2加權(quán)像上胎盤內(nèi)見條帶狀低信號影，代表肌層纖維化；胎盤與肌層界限模糊。-子宮肌層中斷：胎盤附著處肌層信號不連續(xù)，可見胎盤組織突入肌層。-膀胱侵犯：T2加權(quán)像上膀胱壁低信號帶中斷，可見胎盤信號侵入膀胱腔。我們團隊的經(jīng)驗是，對于超聲高度可疑但無法確診的PAS患者，應(yīng)于孕30-32周行MRI檢查，以明確胎盤植入的類型、范圍及是否侵犯周圍器官（如膀胱、直腸），為手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。2影像學評估：明確診斷與分型2.3PAS分型與風險分級根據(jù)胎盤侵入深度，PAS分為三類：-胎盤粘連（PlacentaAccreta）：胎盤絨毛粘連于子宮肌層，未侵入肌層，占PAS的75%-80%。-胎盤植入（PlacentaIncreta）：胎盤絨毛侵入子宮肌層，深達肌層中層，占15%-20%。-胎盤穿透（PlacentaPercreta）：胎盤絨毛穿透子宮肌層，侵犯周圍器官（如膀胱），占5%-10%。分型后需進行風險分級：低風險（粘連、局限植入）、中風險（廣泛植入、部分穿透）、高風險（完全穿透、侵犯膀胱/直腸），不同風險等級患者需制定差異化的手術(shù)方案。3多學科團隊（MDT）協(xié)作PAS的圍手術(shù)期管理絕非產(chǎn)科“單打獨斗”，而是需要多學科團隊（MDT）的緊密協(xié)作。我們醫(yī)院MDT團隊包括產(chǎn)科、影像科、麻醉科、泌尿外科、介入科、輸血科、ICU、新生兒科等，術(shù)前需召開MDT討論會，明確以下內(nèi)容：3多學科團隊（MDT）協(xié)作3.1產(chǎn)科核心決策-手術(shù)時機選擇：對于無癥狀、無活動性出血的PAS患者，建議于孕34-36周終止妊娠（根據(jù)胎肺成熟度調(diào)整）；對于孕34周前出現(xiàn)陰道大出血、胎兒窘迫等嚴重并發(fā)癥者，需緊急終止妊娠。-手術(shù)方式選擇：根據(jù)PAS分型、生育要求及患者意愿，決定行子宮切除術(shù)或保留子宮的保守性手術(shù)。-備血方案：術(shù)前評估出血風險，制定紅細胞、血漿、血小板、冷沉淀等血液制品的儲備計劃（一般備血紅細胞10-20U，血漿2000-3000ml，根據(jù)手術(shù)范圍調(diào)整）。3多學科團隊（MDT）協(xié)作3.2泌尿外科協(xié)作對于疑似胎盤穿透侵犯膀胱的患者，術(shù)前需行膀胱鏡檢查，明確膀胱受侵犯的部位與范圍，術(shù)中由泌尿外科醫(yī)師在場協(xié)助，必要時行膀胱修補術(shù)。3多學科團隊（MDT）協(xié)作3.3麻醉科評估麻醉科需評估患者心肺功能、凝血功能，制定麻醉方案（全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉），并準備有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測等設(shè)備，術(shù)中實時監(jiān)測血流動力學變化。3多學科團隊（MDT）協(xié)作3.4介入科準備對于預(yù)期出血量大的患者，術(shù)前可預(yù)防性行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（UAE），或術(shù)中行腹主動脈球囊阻斷術(shù)（AOBP），以減少術(shù)中出血。4患者準備與術(shù)前教育4.1心理支持PAS患者常因擔心手術(shù)風險、子宮切除喪失生育功能、胎兒預(yù)后等問題產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。我們需與患者及家屬充分溝通，解釋病情、手術(shù)方案、可能的風險及應(yīng)對措施，告知保留子宮手術(shù)的可行性與局限性，幫助患者建立治療信心。4患者準備與術(shù)前教育4.2術(shù)前實驗室檢查完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型鑒定（含Rh血型）、交叉配血、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等檢查，評估患者對手術(shù)的耐受能力。4患者準備與術(shù)前教育4.3術(shù)前藥物與器械準備-促胎肺成熟：對孕34周前計劃分娩者，術(shù)前給予地塞米松6mg肌注，每12小時1次，共4次。1-預(yù)防感染：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注）。2-器械與設(shè)備：準備子宮壓迫球囊、B-Lynch縫合包、電刀、超聲刀、自體血回輸機（CellSaver）、介入導(dǎo)管等，確保術(shù)中止血設(shè)備到位。302術(shù)中管理：精細化操作與應(yīng)急處理是保障生命安全的核心術(shù)中管理：精細化操作與應(yīng)急處理是保障生命安全的核心術(shù)中是PAS管理的高風險環(huán)節(jié)，核心目標是控制出血、切除病灶、保護器官功能，同時盡可能減少并發(fā)癥?；谛g(shù)前評估與MDT方案，術(shù)中需遵循“個體化、精細化、多模式止血”原則。1麻醉與術(shù)中監(jiān)測1.1麻醉方式選擇-全身麻醉：適用于預(yù)期出血量大、血流動力學不穩(wěn)定或需行子宮切除的患者，便于氣道管理與術(shù)中控制性降壓。-椎管內(nèi)麻醉：對于無凝血功能障礙、出血風險較低的PAS患者，可考慮腰硬聯(lián)合麻醉，但需準備緊急氣管插管設(shè)備。1麻醉與術(shù)中監(jiān)測1.2術(shù)中監(jiān)測

-深度監(jiān)測：對于大出血風險患者，采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，避免術(shù)中知曉。-實驗室監(jiān)測：術(shù)中動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），指導(dǎo)血液制品輸注。-基本監(jiān)測：心電圖、無創(chuàng)/有創(chuàng)動脈壓、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓。-血流動力學監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）、尿量（維持尿量≥0.5ml/kg/h）、體溫（避免低體溫導(dǎo)致凝血功能障礙）。010203042手術(shù)入路與胎兒娩出2.1手術(shù)入路選擇-子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)：適用于大多數(shù)PAS患者，需充分暴露子宮下段，避免胎盤剝離時撕裂肌層。-古典式剖宮產(chǎn)術(shù)：對于胎盤廣泛植入子宮體部或下段嚴重粘連者，可考慮古典式切口，但需注意術(shù)后子宮切口愈合不良的風險。2手術(shù)入路與胎兒娩出2.2胎兒娩出與胎盤處理-胎兒娩出：避免暴力按壓宮底，防止胎盤早剝或子宮破裂。胎兒娩出后，立即給予縮宮素10U靜脈推注，促進子宮收縮，減少出血。01-胎盤處理原則：切忌強行剝離胎盤！對于PAS患者，胎盤處理需根據(jù)植入類型決定：02-胎盤粘連：若術(shù)中出血少，可嘗試徒手剝離，但需警惕植入可能；若出血多，立即行子宮切除術(shù)。03-胎盤植入/穿透：保留胎盤于子宮內(nèi)，待子宮切除后再取出胎盤，或行保守性手術(shù)（見2.4節(jié)）。強行剝離可導(dǎo)致致命性大出血。043子宮切除術(shù)：根治性治療的選擇子宮切除術(shù)是PAS合并大出血或穿透侵犯周圍器官的“最終手段”，分為次全子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)。3子宮切除術(shù)：根治性治療的選擇3.1適應(yīng)癥-胎盤廣泛植入，保守性手術(shù)失敗或預(yù)計無法保留子宮；01-術(shù)中出血難以控制，經(jīng)保守治療無效（出血量≥1500ml或血流動力學不穩(wěn)定）；02-胎盤穿透侵犯膀胱、直腸等周圍器官，需聯(lián)合臟器切除。033子宮切除術(shù)：根治性治療的選擇3.2手術(shù)操作要點-控制血流：術(shù)前或術(shù)中先行子宮動脈結(jié)扎/栓塞，或腹主動脈球囊阻斷（于腎動脈水平以下阻斷，減少盆腔出血），阻斷時間一般不超過30分鐘，避免下肢缺血。-子宮切口選擇：避開胎盤附著區(qū)域，選擇子宮體部或無胎盤附著處的下段切口，減少術(shù)中出血。-切除范圍：次全子宮切除術(shù)適用于宮頸無受累者，可保留宮頸，但術(shù)后仍有宮頸殘端出血或癌變風險；全子宮切除術(shù)適用于宮頸受累或需廣泛切除者，術(shù)中需注意輸尿管走行，避免損傷。-止血處理：子宮切除后，檢查創(chuàng)面出血點，可吸收線“8”字縫合、電刀止血，或使用止血材料（如止血紗布、纖維蛋白膠）。3子宮切除術(shù)：根治性治療的選擇3.3注意事項-術(shù)中避免過度牽拉子宮，防止撕裂血管；1-若膀胱受侵犯，需先分離膀胱與子宮粘連，必要時行膀胱修補，術(shù)后留置尿管7-14天；2-術(shù)后標本送病理檢查，明確胎盤浸潤深度與范圍。34保留子宮的保守性手術(shù)：生育功能的保護對于有強烈生育要求、胎盤局限植入且出血量可控的患者，可考慮行保守性手術(shù)，但需術(shù)后密切隨訪，遠期并發(fā)癥（如再次妊娠PAS、子宮破裂）風險較高。4保留子宮的保守性手術(shù)：生育功能的保護4.1手術(shù)方式選擇01-胎盤植入部位楔形切除術(shù)：適用于局限植入，切除胎盤及周圍受侵肌層，可吸收線分層縫合子宮肌層，恢復(fù)子宮解剖結(jié)構(gòu)。03-宮腔壓迫球囊填塞：通過球囊壓迫胎盤附著面，促進局部血栓形成，適用于保守性術(shù)后創(chuàng)面滲血。04-B-Lynch縫合術(shù)：垂直壓迫子宮動脈，減少血流，適用于子宮收縮乏力性出血。02-子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）：對于術(shù)中出血較多者，術(shù)后行UAE栓塞子宮動脈，減少術(shù)后出血風險，成功率可達80%-90%。4保留子宮的保守性手術(shù)：生育功能的保護4.2術(shù)后處理-預(yù)防感染：術(shù)后繼續(xù)使用抗生素3-5天，監(jiān)測體溫與血常規(guī)。01-抑制宮縮：使用GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mg/月，共3-6個月）抑制卵巢功能，減少雌激素對胎盤殘留組織的作用，促進壞死吸收。02-影像學隨訪：術(shù)后每3個月復(fù)查超聲/MRI，監(jiān)測胎盤殘留組織大小與血流信號變化，直至完全吸收（通常需6-12個月）。03-避孕指導(dǎo)：術(shù)后嚴格避孕1-2年，再次妊娠PAS復(fù)發(fā)風險高達30%-50%，需孕早期超聲評估，建議孕36周提前終止妊娠。045術(shù)中大出血的應(yīng)急處理PAS患者術(shù)中大出血發(fā)生率高達60%-80%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，需建立“快速反應(yīng)、多模式止血”的應(yīng)急流程：5術(shù)中大出血的應(yīng)急處理5.1基礎(chǔ)止血措施-藥物止血：縮宮素10U靜脈推注+20U持續(xù)靜脈滴注；卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg肌注/宮體注射（可重復(fù)使用，總量≤2mg）；氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注（早期使用效果更佳）。-機械壓迫：使用Bakri球囊、Foley尿管或紗條宮腔填塞，壓迫胎盤剝離面。5術(shù)中大出血的應(yīng)急處理5.2血管介入止血-子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）：對于保守性手術(shù)或子宮切除術(shù)后持續(xù)出血，急診行UAE，栓塞劑選用明膠海綿顆粒（可吸收），避免永久性栓塞劑影響卵巢功能。-腹主動脈球囊阻斷術(shù)（AOBP）：于腎動脈水平以下置入球囊導(dǎo)管，術(shù)中暫時阻斷血流，為手術(shù)操作提供“無血視野”，減少術(shù)中出血量（可減少50%-70%出血）。5術(shù)中大出血的應(yīng)急處理5.3血液制品輸注遵循“早期、足量、比例輸注”原則，目標維持Hb≥70g/L（或≥80g/L合并心肺疾病者），血小板≥50×10?/L，纖維蛋白原≥1.5g/L。推薦輸注紅細胞：血漿：血小板=1:1:1（如輸注4U紅細胞，同時輸注400ml血漿、1治療量血小板）。5術(shù)中大出血的應(yīng)急處理5.4控制性低血壓與自體血回輸-控制性低血壓：將平均動脈壓（MAP）控制在60-65mmHg，減少出血，但需維持重要器官灌注（尿量≥0.5ml/kg/h）。-自體血回輸：對于血液未受污染（如羊水Ⅰ度污染以下）的患者，使用CellSaver回收術(shù)中失血，回輸濃縮紅細胞，減少異體輸血風險。03術(shù)后管理：全程監(jiān)護與并發(fā)癥預(yù)防是順利康復(fù)的保障術(shù)后管理：全程監(jiān)護與并發(fā)癥預(yù)防是順利康復(fù)的保障術(shù)后管理是PAS圍手術(shù)期管理的“最后一公里”，核心目標是監(jiān)測生命體征、預(yù)防并發(fā)癥、促進器官功能恢復(fù)，并為遠期健康指導(dǎo)提供依據(jù)。1術(shù)后監(jiān)測與基礎(chǔ)護理1.1生命體征監(jiān)測術(shù)后入ICU或術(shù)后觀察室，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，連續(xù)6小時平穩(wěn)后改為每小時1次，連續(xù)24小時。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP5-12cmH?O，指導(dǎo)液體復(fù)蘇。1術(shù)后監(jiān)測與基礎(chǔ)護理1.2出血監(jiān)測-陰道出血量：使用計量墊或集尿袋監(jiān)測，術(shù)后24小時內(nèi)出血量≤100ml為正常，若出血量＞200ml或伴血塊，需檢查宮縮、創(chuàng)面滲血情況，必要時再次手術(shù)。-腹腔引流液：對于子宮切除或保守性手術(shù)患者，觀察引流液顏色、量、性質(zhì)，若引流液鮮紅且＞100ml/h，提示活動性出血，需緊急處理。1術(shù)后監(jiān)測與基礎(chǔ)護理1.3器官功能監(jiān)測-腎功能：監(jiān)測尿量（維持≥30ml/h）、血肌酐、尿素氮，避免低血容量或藥物導(dǎo)致的急性腎損傷。-凝血功能：術(shù)后每6小時監(jiān)測PT、APTT、FIB，動態(tài)調(diào)整血液制品輸注，警惕彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。-呼吸功能：鼓勵患者早期活動（術(shù)后6小時翻身拍背），預(yù)防肺部感染；對于術(shù)后呼吸功能不全者，給予無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持。2并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.1產(chǎn)后出血-預(yù)防：術(shù)后繼續(xù)使用縮宮素24小時，預(yù)防性給予氨甲環(huán)酸；對于高?；颊?，術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，及時補充紅細胞、血漿。-處理：若出現(xiàn)活動性出血，立即按摩子宮、使用止血藥物，必要時再次行UAE或子宮切除術(shù)。2并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.2感染-預(yù)防：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用3-5天；保持傷口敷料干燥，每日會陰護理；監(jiān)測體溫，若術(shù)后3天仍≥38℃，需查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，必要時調(diào)整抗生素。-處理：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，若形成盆腔膿腫，需行超聲引導(dǎo)下穿刺引流。2并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.3血栓栓塞-預(yù)防：術(shù)后鼓勵早期活動（術(shù)后6小時下床活動），使用梯度壓力彈力襪；對于高?；颊撸ㄈ玳L期臥床、肥胖、既往血栓史），預(yù)防性給予低分子肝素（如依諾肝素4000U皮下注射，每日1次）。-處理：若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，行下肢血管超聲檢查，確診深靜脈血栓后，給予抗凝治療（如利伐沙班），必要時置入下腔靜脈濾器。2并發(fā)癥的預(yù)防與處理2.4子宮復(fù)舊不良-預(yù)防：術(shù)后繼續(xù)縮宮素治療，促進子宮收縮；對于保守性手術(shù)患者，定期復(fù)查超聲，監(jiān)測胎盤殘留組織吸收情況。-處理：若胎盤殘留組織未吸收且伴感染或出血，需行宮腔鏡手術(shù)或子宮切除術(shù)。3出院指導(dǎo)與遠期隨訪3.1出院標準-生命體征平穩(wěn)，體溫正?！?4小時；-無明顯腹痛、腹脹，排氣排便正常；-實驗室檢查基本恢復(fù)正常（Hb≥100g/L，PLT≥100×10?/L）。-切口愈合良好，無紅腫滲出；-陰道出血量＜50ml/24小時；3出院指導(dǎo)與遠期隨訪3.2出院指導(dǎo)-飲食與活動：高蛋白、高維生素飲食，促進傷口愈合；術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動，禁止性生活及盆浴。-藥物