胰島素治療失效的原因分析與對策演講人01.02.03.04.05.目錄胰島素治療失效的原因分析與對策胰島素治療失效的定義與臨床意義胰島素治療失效的多元原因分析胰島素治療失效的個體化對策總結(jié)與展望01胰島素治療失效的原因分析與對策胰島素治療失效的原因分析與對策引言胰島素作為糖尿病治療的核心藥物，自1922年應(yīng)用于臨床以來，已挽救了無數(shù)患者的生命。然而，臨床實踐中“胰島素治療失效”的現(xiàn)象仍屢見不鮮——部分患者即使不斷追加劑量、聯(lián)合多種口服降糖藥，血糖仍難以達標，甚至出現(xiàn)血糖波動加劇、并發(fā)癥進展加速等問題。這一現(xiàn)象不僅增加了治療難度，更嚴重影響了患者的生活質(zhì)量與遠期預(yù)后。作為一名深耕內(nèi)分泌領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我深刻體會到：破解胰島素治療失效的難題，需從“患者-藥物-疾病-環(huán)境”多維度系統(tǒng)剖析，構(gòu)建個體化、全周期的管理策略。本文結(jié)合最新研究與臨床實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理胰島素治療失效的多元原因，并提出針對性對策，以期為優(yōu)化糖尿病管理提供參考。02胰島素治療失效的定義與臨床意義定義的界定胰島素治療失效目前尚無全球統(tǒng)一的診斷標準，但綜合國內(nèi)外指南與臨床實踐，可歸納為以下核心表現(xiàn)：1.原發(fā)失效：指在糖尿病診斷初期（通常為1年內(nèi)）即啟動胰島素治療，但患者血糖（尤其是空腹血糖和糖化血紅蛋白HbA1c）仍無法達標（HbA1c＞7.0%），且每日胰島素劑量需≥0.8-1.0U/kg才能維持基礎(chǔ)血糖控制。多見于1型糖尿病或新診斷的2型糖尿病伴嚴重β細胞功能衰竭者。2.繼發(fā)失效：指患者初期對胰島素治療有效（HbA1c達標或顯著下降），但治療6個月后-數(shù)年內(nèi)，逐漸出現(xiàn)血糖控制惡化，即使胰島素劑量每周遞增≥20%，仍無法維持目標范圍（HbA1c＞7.0%），且排除低血糖后“反跳性高血糖”等干擾因素。這是臨床最常見的失效類型，約占2型糖尿病胰島素治療患者的30%-50%。臨床意義胰島素治療失效不僅是血糖控制失敗的標志，更是疾病進展風險的重要預(yù)警信號：-并發(fā)癥風險增加：長期高血糖加速微血管（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變）和大血管（動脈粥樣硬化、心肌梗死）并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示，HbA1c每升高1%，糖尿病視網(wǎng)膜病變風險增加20%-35%，腎病風險增加25%-40%。-治療負擔加重：失效后常需聯(lián)合口服降糖藥、增加注射次數(shù)，甚至啟用胰島素泵，不僅增加醫(yī)療成本，更降低患者治療依從性。-心理狀態(tài)惡化：反復(fù)血糖波動、治療挫敗感易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，形成“高血糖-負面情緒-治療依從性下降-血糖進一步升高”的惡性循環(huán)。03胰島素治療失效的多元原因分析胰島素治療失效的多元原因分析胰島素治療失效是多種因素共同作用的結(jié)果，需從患者自身、胰島素相關(guān)、疾病進展、合并疾病與藥物相互作用四個維度深入剖析。患者相關(guān)因素：依從性、認知與行為的“隱形壁壘”患者作為治療的核心參與者，其行為與認知狀態(tài)直接影響胰島素療效。臨床工作中，約40%-60%的失效與患者因素直接相關(guān)?；颊呦嚓P(guān)因素：依從性、認知與行為的“隱形壁壘”治療依從性不佳依從性是胰島素治療成功的“生命線”，而依從性差的表現(xiàn)形式多樣：-注射行為不規(guī)范：部分患者因害怕疼痛、恐懼針頭或認為“血糖高了再打”，隨意減少注射次數(shù)或劑量。例如，我曾接診一位2型糖尿病患者，自行將每日2次預(yù)混胰島素改為每日1次，導(dǎo)致空腹血糖長期＞12mmol/L。-飲食與運動管理缺失：胰島素治療不等于“可以放松飲食控制”。部分患者認為“打了胰島素就能多吃”，導(dǎo)致總熱量攝入超標；或因運動不足、運動時間不固定（如餐后立即劇烈運動），引發(fā)血糖劇烈波動。-血糖監(jiān)測不足：未定期監(jiān)測血糖（尤其是空腹、餐后及夜間血糖），無法及時發(fā)現(xiàn)血糖異常并調(diào)整劑量。部分患者甚至數(shù)月不測血糖，僅憑“感覺”判斷血糖高低，極易遺漏無癥狀性低血糖或高血糖。患者相關(guān)因素：依從性、認知與行為的“隱形壁壘”疾病認知誤區(qū)患者對糖尿病及胰島素的認知偏差，是導(dǎo)致治療行為偏差的重要根源：-“胰島素成癮論”：部分患者認為胰島素“一旦使用就離不開”，會“上癮”，因此抵觸治療，甚至自行停藥。這種誤區(qū)在老年患者中尤為常見，需通過科普教育糾正。-“副作用恐懼癥”：過度關(guān)注低血糖、體重增加等副作用，對胰島素產(chǎn)生恐懼心理，導(dǎo)致劑量不足或自行減量。-“治愈誤解”：部分患者認為胰島素能“根治糖尿病”，在血糖短期達標后即自行停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)?；颊呦嚓P(guān)因素：依從性、認知與行為的“隱形壁壘”心理與社會因素心理狀態(tài)與血糖控制存在雙向影響，約20%-30%的失效患者存在心理問題：-糖尿病distress：指患者在面對疾病長期管理壓力時產(chǎn)生的沮喪、疲憊、無助感，表現(xiàn)為“治療疲勞”——即使知道規(guī)范治療的重要性，也難以堅持。例如，一位患病10年的患者因長期注射胰島素、控制飲食，產(chǎn)生“厭倦感”，逐漸放棄治療。-抑郁與焦慮：抑郁患者常伴食欲減退、睡眠障礙，導(dǎo)致血糖波動；焦慮患者則可能過度關(guān)注血糖，頻繁調(diào)整劑量，引發(fā)“醫(yī)源性高血糖”。-社會支持不足：獨居老人、經(jīng)濟困難患者或缺乏家庭支持者，因無人監(jiān)督注射、購買胰島素困難，難以堅持治療。胰島素制劑與治療方案相關(guān)因素：藥代動力學的“匹配偏差”胰島素的藥代動力學特性與個體差異的不匹配，是導(dǎo)致失效的技術(shù)性原因。胰島素制劑與治療方案相關(guān)因素：藥代動力學的“匹配偏差”胰島素制劑選擇不當不同胰島素制劑的起效時間、峰值持續(xù)時間、作用時長存在顯著差異，若選擇不當，無法覆蓋患者的生理需求：-基礎(chǔ)胰島素與β細胞功能不匹配：對于β細胞功能部分保留的2型糖尿病患者，若選用超長效胰島素（如甘精胰島素U300、地特胰島素），其“無峰值”特性可能導(dǎo)致餐后血糖控制不足；而選用中效胰島素（如NPH），則因夜間峰值易引發(fā)低血糖，導(dǎo)致患者不敢加量，空腹血糖升高。-餐時胰島素與飲食結(jié)構(gòu)不匹配：預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30）含固定比例的速效+中效胰島素，適合飲食規(guī)律的患者；但對于飲食不規(guī)律（如應(yīng)酬多、餐次不定）的患者，易出現(xiàn)餐后高血糖或餐前低血糖。胰島素制劑與治療方案相關(guān)因素：藥代動力學的“匹配偏差”胰島素制劑選擇不當-濃度選擇錯誤：目前常用胰島素濃度為U-100（100U/ml），但對于極度胰島素抵抗（如每日劑量＞200U）的患者，U-100制劑可能因注射體積過大（＞1ml/次）導(dǎo)致皮下吸收不良，此時需換用高濃度胰島素（如U-500）。胰島素制劑與治療方案相關(guān)因素：藥代動力學的“匹配偏差”劑量調(diào)整不合理胰島素劑量的調(diào)整需基于血糖監(jiān)測結(jié)果，但臨床中常因“調(diào)整邏輯錯誤”導(dǎo)致失效：-“一刀切”加量：部分醫(yī)生未區(qū)分空腹/餐后血糖升高的原因（如空腹高血糖是因夜間Somogyi現(xiàn)象還是黎明現(xiàn)象），盲目增加基礎(chǔ)胰島素劑量，反而加重低血糖風險。-忽視體重變化：胰島素具有促進合成代謝的作用，體重增加會進一步加重胰島素抵抗，形成“劑量增加-體重上升-抵抗加重-劑量再增加”的惡性循環(huán)。若未同步進行生活方式干預(yù)，單純加量難以奏效。-未考慮胰島素抵抗程度：對于肥胖或代謝綜合征患者，胰島素抵抗是血糖控制的核心障礙，若未聯(lián)合改善胰島素抵抗的藥物（如二甲雙胍、GLP-1受體激動劑），僅增加胰島素劑量，療效有限。胰島素制劑與治療方案相關(guān)因素：藥代動力學的“匹配偏差”注射技術(shù)與部位管理不當規(guī)范的注射技術(shù)是胰島素發(fā)揮療效的基礎(chǔ)，而細節(jié)偏差可能導(dǎo)致吸收障礙：-注射部位輪換不當：長期在同一部位注射（如腹部固定一處），可導(dǎo)致局部脂肪增生或萎縮，影響胰島素吸收。我曾遇到一位患者，因長期在臍周注射，出現(xiàn)硬結(jié)，胰島素吸收率下降50%以上。-針頭重復(fù)使用：一次性針頭designedfor單次使用，重復(fù)使用會導(dǎo)致針頭變形、鈍化，增加疼痛、皮下出血，甚至折斷風險，同時因針頭中殘留胰島素，導(dǎo)致劑量不準確。-注射深度不足：若針頭未完全刺入皮下（如僅刺入真皮層），胰島素會進入真皮層，吸收速度加快，增加低血糖風險；而對于肥胖患者，若針頭過短（＜8mm），可能無法到達皮下，吸收延遲。疾病本身進展因素：β細胞功能與胰島素抵抗的“動態(tài)演變”糖尿病的本質(zhì)是β細胞功能缺陷與胰島素抵抗的相互作用，而疾病進展是胰島素失效的根本原因。疾病本身進展因素：β細胞功能與胰島素抵抗的“動態(tài)演變”β細胞功能進行性衰竭β細胞功能衰退是糖尿病進展的核心環(huán)節(jié)，尤其在2型糖尿病中，β細胞功能每年以2%-4%的速度下降：-1型糖尿病：自身免疫介導(dǎo)的β細胞破壞是主要機制，起病初期β細胞功能已嚴重受損（殘留功能＜10%），胰島素治療依賴性強，易出現(xiàn)“脆性糖尿病”，血糖波動極大。-2型糖尿病：早期以胰島素抵抗為主，β細胞代償性分泌胰島素增多；但隨著病程進展，β細胞出現(xiàn)“淀粉樣變性”、凋亡增加，胰島素分泌能力顯著下降，此時外源性胰島素替代難以完全彌補內(nèi)源性胰島素的不足。疾病本身進展因素：β細胞功能與胰島素抵抗的“動態(tài)演變”胰島素抵抗持續(xù)加重胰島素抵抗是2型糖尿病的“土壤”，多種因素可加重抵抗：-肥胖與內(nèi)臟脂肪堆積：內(nèi)臟脂肪細胞釋放大量游離脂肪酸（FFA）、炎癥因子（如TNF-α、IL-6），通過抑制胰島素信號通路（如IRS-1磷酸化），降低外周組織（肌肉、脂肪）對胰島素的敏感性。-高血糖毒性：長期高血糖可通過“葡萄糖毒性”直接損傷β細胞，同時誘導(dǎo)胰島素受體下調(diào)，加重胰島素抵抗。-脂毒性：FFA在肌肉、肝臟中堆積，促進糖異增加，抑制葡萄糖攝取，形成“高脂-高血糖”惡性循環(huán)。疾病本身進展因素：β細胞功能與胰島素抵抗的“動態(tài)演變”糖尿病并發(fā)癥的反饋影響并發(fā)癥本身也會反過來影響胰島素療效：-糖尿病腎?。耗I功能不全時，胰島素降解減少，半衰期延長，易發(fā)生蓄積性低血糖；同時，腎糖閾升高，血糖監(jiān)測結(jié)果與實際血糖水平偏差（如血糖已很高，尿糖仍陰性），導(dǎo)致劑量誤調(diào)。-糖尿病神經(jīng)病變：自主神經(jīng)病變可導(dǎo)致胃腸功能紊亂（如胃輕癱，食物排空延遲），引發(fā)餐后血糖持續(xù)升高；同時，低血糖預(yù)警機制受損，患者不易察覺低血糖，反跳性高血糖風險增加。合并疾病與藥物相互作用：多病共存的“干擾變量”糖尿病患者常合并多種疾病或服用多種藥物，這些因素可能通過不同機制影響胰島素療效。合并疾病與藥物相互作用：多病共存的“干擾變量”合并急性或慢性疾病-感染：感染是胰島素失效的常見誘因，尤其是呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染。感染狀態(tài)下，機體應(yīng)激反應(yīng)釋放大量皮質(zhì)醇、胰高血糖素等拮抗胰島素的激素，同時炎癥因子（如IL-1β、IL-6）加重胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖急劇升高。-肝功能異常：肝臟是胰島素代謝的重要器官，肝硬化、肝炎等疾病可導(dǎo)致胰島素清除率下降，同時肝糖輸出增加，引發(fā)空腹高血糖。-甲狀腺功能異常：甲亢患者代謝率加快，胰島素需求量增加；甲減患者則胰島素敏感性下降，需求量減少。若未及時調(diào)整胰島素劑量，易導(dǎo)致失效。合并疾病與藥物相互作用：多病共存的“干擾變量”藥物相互作用多種藥物可通過影響胰島素分泌、敏感性或代謝，干擾其療效：-糖皮質(zhì)激素：如潑尼松、地塞米松，可通過促進糖異生、抑制外周葡萄糖利用，升高血糖，同時拮抗胰島素作用，需增加胰島素劑量（通常增加20%-50%）。-噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪，可降低胰島素敏感性，升高血糖，并可能引起低鉀，進一步加重胰島素抵抗。-β受體阻滯劑：如普萘洛爾，可掩蓋低血糖癥狀（如心悸、出汗），延長低血糖持續(xù)時間，同時抑制胰島素分泌，加重高血糖。-某些中藥：如甘草、人參，含糖皮質(zhì)激素樣成分或升高血糖的活性物質(zhì)，可能抵消胰島素作用。04胰島素治療失效的個體化對策胰島素治療失效的個體化對策針對胰島素治療失效的多元原因，需構(gòu)建“評估-干預(yù)-監(jiān)測-教育”四位一體的個體化管理策略，實現(xiàn)“精準打擊”。強化患者教育與自我管理能力：破除“認知壁壘”患者教育是治療成功的基石，需從“知識傳遞”轉(zhuǎn)向“行為賦能”。強化患者教育與自我管理能力：破除“認知壁壘”個體化教育方案-分層教育：根據(jù)患者年齡、文化程度、病程制定教育內(nèi)容。對老年患者采用“圖文+實物”模式（如演示胰島素筆使用），對年輕患者引入短視頻、APP等新媒體；對新診斷患者重點講解“胰島素的必要性”，對長期患者側(cè)重“并發(fā)癥預(yù)防”。-誤區(qū)糾正：針對“胰島素成癮論”“副作用恐懼癥”等誤區(qū)，用循證醫(yī)學數(shù)據(jù)解釋：胰島素是人體必需激素，非“毒品”；低血糖可通過規(guī)范監(jiān)測和劑量調(diào)整避免，其風險遠低于長期高血糖的危害。-同伴支持：建立“糖友互助小組”，讓血糖控制良好的患者分享經(jīng)驗，增強治療信心。研究表明，同伴支持可使患者依從性提高30%-40%。強化患者教育與自我管理能力：破除“認知壁壘”自我管理技能培訓-注射技術(shù)規(guī)范：培訓患者“部位輪換”（將腹部、大腿、上臂分為9個區(qū)域，輪換使用）、“針頭一次一換”（強調(diào)重復(fù)使用的危害）、“注射深度”（成人推薦8mm針頭，肥胖者可用12mm針頭+捏皮技術(shù)）。01-血糖監(jiān)測指導(dǎo)：教會患者使用血糖儀、動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM），明確監(jiān)測時機（空腹、三餐后2h、睡前、必要時夜間3點），并記錄血糖日記，分析波動規(guī)律。02-飲食與運動處方：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個體化飲食方案（根據(jù)體重、勞動強度計算每日總熱量，碳水化合物占比50%-60%）；推薦“餐后30分鐘中等強度運動”（如快走、太極拳），每次30分鐘，每周5次。03優(yōu)化胰島素治療方案與注射技術(shù)：實現(xiàn)“藥代動力學匹配”基于失效原因，調(diào)整胰島素方案，確?！傲矿w裁衣”。優(yōu)化胰島素治療方案與注射技術(shù)：實現(xiàn)“藥代動力學匹配”精準選擇胰島素制劑-基礎(chǔ)胰島素優(yōu)化：對于空腹高血糖、餐后血糖尚可的患者，優(yōu)先選用超長效胰島素（甘精胰島素U300、地特胰島素），其平穩(wěn)無峰值的特點可減少低血糖風險；對于黎明現(xiàn)象明顯者，可聯(lián)合睡前中效胰島素（NPH）。01-餐時胰島素調(diào)整：飲食規(guī)律者選用預(yù)混胰島素；飲食不規(guī)律者改用“基礎(chǔ)+餐時”方案（如甘精胰島素+門冬胰島素），根據(jù)餐食量靈活調(diào)整餐時劑量；對于“脆性糖尿病”，建議啟用胰島素泵，實現(xiàn)持續(xù)皮下輸注（CSII）。02-特殊人群制劑選擇：肥胖胰島素抵抗患者可聯(lián)合GLP-1受體激動劑（如司美格魯肽），既改善胰島素抵抗，又延緩胃排空，減少餐后高血糖；腎功能不全患者優(yōu)先選用經(jīng)腎臟排泄少的胰島素（如甘精胰島素U100、地特胰島素）。03優(yōu)化胰島素治療方案與注射技術(shù)：實現(xiàn)“藥代動力學匹配”科學調(diào)整劑量-“精細化”劑量調(diào)整：區(qū)分空腹/餐后血糖升高的原因：-空腹高血糖：若夜間血糖正常、晨起血糖高，提示“黎明現(xiàn)象”，可增加基礎(chǔ)胰島素劑量（每次2-4U）；若夜間血糖＜3.9mmol/L，晨起血糖高，提示“Somogyi現(xiàn)象”，需減少睡前劑量，避免低血糖后反跳。-餐后高血糖：根據(jù)餐后血糖值調(diào)整餐時胰島素，一般餐后血糖每升高2mmol/L，增加1-2U餐時胰島素（需結(jié)合食物種類和運動量）。-體重管理聯(lián)動：對于體重增加的患者，聯(lián)合二甲雙胍（抑制肝糖輸出，改善胰島素抵抗）或GLP-1受體激動劑（減少食欲，延緩胃排空），在控制血糖的同時，避免體重過度增加。優(yōu)化胰島素治療方案與注射技術(shù)：實現(xiàn)“藥代動力學匹配”規(guī)范注射技術(shù)與部位管理-建立“注射日記”：記錄注射部位、時間、劑量，避免同一部位重復(fù)注射；每次注射前檢查局部有無硬結(jié)、紅腫，如有硬結(jié)，需避開并熱敷。-針頭選擇與使用：推薦使用超細針頭（如4mm、5mm），減少疼痛；強調(diào)“針頭一次一換”，避免重復(fù)使用。-注射部位輪換工具：使用“部位輪換卡”或手機APP提醒，確保輪換規(guī)范。針對胰島素抵抗的綜合干預(yù)：打破“惡性循環(huán)”胰島素抵抗是2型糖尿病胰島素失效的核心環(huán)節(jié)，需聯(lián)合藥物與非藥物手段干預(yù)。針對胰島素抵抗的綜合干預(yù)：打破“惡性循環(huán)”生活方式干預(yù)-減重與代謝手術(shù)：對于肥胖（BMI≥27kg/m2）或超重（BMI≥24kg/m2）伴合并癥的患者，減重是改善胰島素抵抗的最有效手段。研究顯示，體重減輕5%-10%，胰島素敏感性可增加30%-50%，胰島素劑量減少20%-30%。對于BMI≥35kg/m2的患者，代謝手術(shù)（如袖狀胃切除術(shù)）可使2型糖尿病緩解率達60%-80%。-運動處方優(yōu)化：推薦“有氧+抗阻”聯(lián)合運動，有氧運動（如快走、游泳）改善外周胰島素敏感性，抗阻運動（如啞鈴、彈力帶）增加肌肉量，提高葡萄糖攝取。每周運動≥150分鐘，分3-5次完成。針對胰島素抵抗的綜合干預(yù)：打破“惡性循環(huán)”聯(lián)合改善胰島素抵抗的藥物-二甲雙胍：作為一線藥物，通過抑制肝糖輸出、增加外周葡萄糖攝取，改善胰島素抵抗，同時減輕體重。-GLP-1受體激動劑：如利拉魯肽、司美格魯肽，不僅能促進葡萄糖依賴性胰島素分泌，還能延緩胃排空、抑制食欲，減輕體重，改善胰島素抵抗。研究顯示，司美格魯肽聯(lián)合胰島素治療，可使HbA1c降低1.5%-2.0%，體重減輕5%-10%。-噻唑烷二酮類（TZDs）：如吡格列酮，通過激活PPAR-γ受體，增加脂肪細胞分化，改善胰島素敏感性，但需注意水腫、體重增加等副作用，心功能不全者慎用。-SGLT2抑制劑：如達格列凈、恩格列凈，通過抑制腎臟葡萄糖重吸收，降低血糖，同時具有減重、降壓、改善心腎保護作用，尤其適合合并心腎疾病的糖尿病患者。合并疾病與藥物相互作用的管理：減少“干擾變量”積極處理合并疾病，優(yōu)化用藥方案，減少對胰島素療效的干擾。合并疾病與藥物相互作用的管理：減少“干擾變量”合并疾病的管理-感染：一旦發(fā)生感染，需積極抗感染治療，同時臨時增加胰島素劑量（通常增加20%-30%），密切監(jiān)測血糖，直至感染控制。01-肝功能異常：對于肝功能不全患者，優(yōu)先選用經(jīng)肝臟代謝少的胰島素（如地特胰島素），并密切監(jiān)測肝功能，避免使用肝毒性藥物。01-甲狀腺功能異常：定期檢測甲狀腺功能，若合并甲亢，需增加胰島素劑量（增加30%-50%）；甲減者則減少劑量，待甲狀腺功能恢復(fù)正常后，再根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。01合并疾病與藥物相互作用的管理：減少“干擾變量”藥物相互作用規(guī)避-謹慎使用升糖藥物：如必須使用糖皮質(zhì)激素，可提前增加胰島素劑量，并監(jiān)測血糖；使用噻嗪類利尿劑時，改用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯），減少低鉀風險。-建立用藥清單：詳細記錄患者使用的所有藥物（包括中藥、保健品），評估藥物相互作用，避免使用明顯升高血糖的藥物。新型治療手段的探索與應(yīng)用：拓展“治療邊界”隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新型治療手段為胰島素治療失效提供了新選擇。新型治療手段的探索與應(yīng)用：拓展“治療邊界”閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)（“人工胰腺”）由CGM、胰島素泵和算法組成，能根據(jù)實時血糖自動調(diào)整胰島素輸注率，減少血糖波動。研究顯示，閉環(huán)系統(tǒng)可使1型糖尿病患者HbA1c降低0.5%-1.0%，低血糖事件減少50%以上，尤其適用于“脆性糖尿病”和血糖控制困難者。新型治療手段的探索與應(yīng)用：拓展“治療邊界”胰島素聯(lián)合新型降糖藥物-GLP-1RA/胰島素復(fù)方制劑：如德谷胰