胰管結(jié)石內(nèi)鏡下取石方案演講人01胰管結(jié)石內(nèi)鏡下取石方案02引言：胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療的臨床意義與技術(shù)演進(jìn)03術(shù)前評(píng)估：制定個(gè)體化治療方案的基石04個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)：基于結(jié)石特征的“量體裁衣”05內(nèi)鏡操作技術(shù)：精細(xì)化操作是成功的關(guān)鍵06并發(fā)癥的預(yù)防與處理：全程風(fēng)險(xiǎn)管理07術(shù)后管理與長(zhǎng)期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)的核心環(huán)節(jié)08總結(jié)：內(nèi)鏡下取石方案的精準(zhǔn)化與個(gè)體化目錄01胰管結(jié)石內(nèi)鏡下取石方案02引言：胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療的臨床意義與技術(shù)演進(jìn)引言：胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療的臨床意義與技術(shù)演進(jìn)胰管結(jié)石（PancreaticDuctStones,PDS）是慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis,CP）的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約占CP患者的30%-40%，長(zhǎng)期可導(dǎo)致胰管梗阻、胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、繼發(fā)糖尿病甚至胰腺癌變。傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合相關(guān)技術(shù)已成為胰管結(jié)石的一線治療手段。隨著內(nèi)鏡器械的進(jìn)步與操作經(jīng)驗(yàn)的積累，內(nèi)鏡取石已從單純?nèi)∈l(fā)展為集診斷、碎石、取石、胰管引流、狹窄擴(kuò)張于一體的綜合治療體系。作為一名從事消化內(nèi)鏡工作十余年的臨床醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：個(gè)體化的治療方案設(shè)計(jì)、精細(xì)化的操作技巧以及全程化的并發(fā)癥管理，是提升胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療成功率的核心要素。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述胰管結(jié)石內(nèi)鏡下取石的完整方案。03術(shù)前評(píng)估：制定個(gè)體化治療方案的基石術(shù)前評(píng)估：制定個(gè)體化治療方案的基石術(shù)前評(píng)估是胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療的首要環(huán)節(jié)，其目標(biāo)包括明確結(jié)石特征、評(píng)估胰管病變程度、判斷患者全身狀況，從而確定治療可行性、選擇合適技術(shù)并預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。病史采集與臨床分型病史關(guān)鍵信息-癥狀特征：重點(diǎn)詢問腹痛的部位（上腹為主，可放射至背部）、性質(zhì)（持續(xù)性脹痛或絞痛）、誘因（飲酒、高脂飲食）及緩解方式；是否存在脂肪瀉、體重下降等胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)；有無糖尿病病史及血糖控制情況。-既往治療史：是否接受過ERCP、外科手術(shù)或體外沖擊波碎石（ESWL）；有無胰腺炎急性發(fā)作史，尤其是ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）的高危因素（如既往PEP史、Oddi括約肌功能障礙）。-基礎(chǔ)疾?。褐攸c(diǎn)評(píng)估心肺功能、凝血狀態(tài)、肝腎功能及有無抗凝藥物使用史（如阿司匹林、華法林），這是決定是否行內(nèi)鏡治療及圍術(shù)期管理的重要依據(jù)。病史采集與臨床分型臨床分型與治療策略預(yù)判根據(jù)《中國(guó)慢性胰腺炎診治指南（2019）》，胰管結(jié)石可分為三型：01-Ⅰ型（主胰管型）：結(jié)石位于主胰管（胰頭、體、尾段），可單發(fā)或多發(fā)，常合并主胰管狹窄；此型最適合內(nèi)鏡治療。02-Ⅱ型（分支胰管型）：結(jié)石位于分支胰管，常伴假性囊腫；需結(jié)合EUS或MRCP評(píng)估是否需聯(lián)合EUS引導(dǎo)下引流。03-Ⅲ型（混合型）：主胰管與分支胰管均有結(jié)石，治療難度最大，可能需多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)鏡+ESWL+手術(shù)）。04影像學(xué)評(píng)估：結(jié)石與胰管結(jié)構(gòu)的“可視化”解讀影像學(xué)檢查是術(shù)前評(píng)估的核心，需明確結(jié)石的位置、大小、數(shù)量、質(zhì)地以及胰管的形態(tài)學(xué)改變（狹窄、擴(kuò)張、鈣化）。影像學(xué)評(píng)估：結(jié)石與胰管結(jié)構(gòu)的“可視化”解讀一線檢查：MRCP與EUS-磁共振胰膽管成像（MRCP）：無創(chuàng)、無需造影劑，可清晰顯示主胰管全程、分支胰管及結(jié)石位置（尤其對(duì)陰性結(jié)石敏感）。對(duì)于主胰管擴(kuò)張＞5mm、結(jié)石直徑＞10mm者，提示內(nèi)鏡取石難度較高，可能需聯(lián)合碎石技術(shù)。-超聲內(nèi)鏡（EUS）：對(duì)胰管微小結(jié)石（＜5mm）、分支胰管結(jié)石及胰管壁結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于MRCP，同時(shí)可評(píng)估胰腺實(shí)質(zhì)病變（如纖維化、占位）并排除胰腺癌。對(duì)于EUS發(fā)現(xiàn)的“胰管內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影”，即使MRCP陰性，也需考慮結(jié)石可能。影像學(xué)評(píng)估：結(jié)石與胰管結(jié)構(gòu)的“可視化”解讀補(bǔ)充檢查：CT與ERCP-多排螺旋CT（MDCT）：對(duì)胰管鈣化、結(jié)石密度（高密度結(jié)石更易碎石）及胰腺實(shí)質(zhì)萎縮的評(píng)估價(jià)值高，尤其適用于術(shù)前腫瘤篩查。-診斷性ERCP：當(dāng)MRCP/EUS仍無法明確診斷時(shí)，可考慮行診斷性ERCP，直接胰管造影并收集胰液細(xì)胞學(xué)檢查，但需警惕PEP風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前需預(yù)防性使用非甾體抗炎藥或生長(zhǎng)抑素）。實(shí)驗(yàn)室檢查：功能與風(fēng)險(xiǎn)的量化評(píng)估1.胰腺外分泌功能：檢測(cè)糞彈性蛋白酶-1（FE-1）＜200μg/g提示外分泌功能不全，需術(shù)后補(bǔ)充胰酶替代治療。012.炎癥與感染指標(biāo)：血淀粉酶、脂肪酶（術(shù)前升高可能提示急性炎癥，需控制后再手術(shù)）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞計(jì)數(shù)；合并膽道梗阻時(shí)需同時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能。023.凝血功能與血糖：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）需正常；空腹血糖＞10mmol/L者，需術(shù)前調(diào)整血糖至8-10mmol/L，以降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。0304個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)：基于結(jié)石特征的“量體裁衣”個(gè)體化治療方案設(shè)計(jì)：基于結(jié)石特征的“量體裁衣”胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療方案需根據(jù)結(jié)石位置、大小、數(shù)量、胰管狹窄程度及患者全身狀況綜合制定，核心目標(biāo)是“解除梗阻、恢復(fù)引流、保留胰腺功能”。治療目標(biāo)與適應(yīng)證、禁忌證治療目標(biāo)1-完全清除結(jié)石，解除胰管梗阻；2-處理胰管狹窄（如需），恢復(fù)胰液引流；3-緩解腹痛，改善生活質(zhì)量；4-延緩慢性胰腺炎進(jìn)展，減少并發(fā)癥（如糖尿病、胰腺癌）。治療目標(biāo)與適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證-外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如高齡、合并嚴(yán)重心肺疾?。?結(jié)石導(dǎo)致胰管明顯擴(kuò)張（＞6mm）或合并胰腺實(shí)質(zhì)萎縮；-準(zhǔn)備行胰管支架植入或狹窄擴(kuò)張術(shù)者；-有癥狀的主胰管結(jié)石（腹痛、胰腺炎發(fā)作）；治療目標(biāo)與適應(yīng)證、禁忌證禁忌證-絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重凝血功能障礙、未控制的感染性休克、ERCP無法完成的消化道梗阻（如幽門完全梗阻）；-相對(duì)禁忌證：既往多次ERCP手術(shù)失敗、主胰管全程廣泛狹窄（無法進(jìn)入）、預(yù)計(jì)生存期＜1年者。不同結(jié)石類型的方案選擇主胰管單發(fā)結(jié)石：首選“直接取石+短期支架”-結(jié)石直徑＜10mm，胰管無明顯狹窄：采用標(biāo)準(zhǔn)ERCP技術(shù)，切開乳頭括約?。‥ST）后，用取石球囊或網(wǎng)籃直接取石。術(shù)后常規(guī)放置胰管塑料支架（5-7Fr，長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石位置選擇），支撐胰管、預(yù)防PEP，4-6個(gè)月后復(fù)查ERCP取出支架。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于結(jié)石表面光滑、質(zhì)地較軟者，取石球囊拖拽成功率更高；若結(jié)石嵌頓于乳頭，避免暴力拉取，可先用針型刀行乳頭預(yù)切開（針狀刀切開方向11-12點(diǎn)，避免損傷膽管）。-結(jié)石直徑10-20mm，或合并輕度胰管狹窄：不同結(jié)石類型的方案選擇主胰管單發(fā)結(jié)石：首選“直接取石+短期支架”需聯(lián)合碎石技術(shù)。首選機(jī)械碎石（MechanicalLithotripsy,ML）：將碎石網(wǎng)籃通過導(dǎo)絲送至結(jié)石近端，張開網(wǎng)套套住結(jié)石，收緊手柄將結(jié)石壓碎后取出。對(duì)于硬度較高的結(jié)石（如鈣化結(jié)石），可聯(lián)合激光碎石（LaserLithotripsy）：通過激光光纖將結(jié)石擊碎為＜2mm顆粒，利于排出。術(shù)后需放置胰管支架6-12個(gè)月，狹窄處可考慮球囊擴(kuò)張（8-10mm球囊）。-結(jié)石直徑＞20mm，或合并近端胰管狹窄：首選體外沖擊波碎石（ESWL）聯(lián)合ERCP：ESWL將大結(jié)石碎裂為＜10mm碎片，再行ERCP取殘石。ESWL能量選擇（每次0.25-0.35kJ/次，沖擊次數(shù)1500-2000次），術(shù)后1周內(nèi)行ERCP，此時(shí)結(jié)石碎裂更徹底。對(duì)于ESWL失敗的“嵌頓性大結(jié)石”，可嘗試液電碎石（ElectrohydraulicLithotripsy,EHL），但需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)（能量設(shè)置＜0.1J/次，每次放電＜5次）。不同結(jié)石類型的方案選擇主胰管多發(fā)結(jié)石：“分階段取石+長(zhǎng)期支架”-結(jié)石散布于主胰管不同節(jié)段：遵循“從遠(yuǎn)到近、先易后難”原則：先取壺腹周圍結(jié)石，再取胰體尾結(jié)石。若結(jié)石數(shù)量＞5枚或胰管廣泛擴(kuò)張，可分2-3次ERCP取石，每次間隔2-4周，避免胰管黏膜過度水腫。術(shù)后放置雙豬尾胰管支架（7Fr），留置時(shí)間12-24個(gè)月，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。案例分享：曾遇一患者主胰管內(nèi)7枚結(jié)石（直徑5-15mm），首次ERCP取壺腹周圍3枚，2周后第二次取胰體部2枚，1個(gè)月后第三次取胰尾部2枚，術(shù)后放置支架18個(gè)月，隨訪2年未復(fù)發(fā)。-合并胰管全程狹窄：需先處理狹窄：用球囊擴(kuò)張（8-12mm）或柱狀球囊擴(kuò)張，嚴(yán)重狹窄者（如纖維化性狹窄）可植入全覆膜金屬支架（FCSEMS），6-8個(gè)月后取出，避免金屬支架支架內(nèi)肉芽增生或移位。不同結(jié)石類型的方案選擇分支胰管結(jié)石：“EUS引導(dǎo)下介入+主胰管引流”-分支胰管結(jié)石合并假性囊腫：首選EUS引導(dǎo)下胰管-胃吻合術(shù)（EUS-PDG）：EUS穿刺胃后壁進(jìn)入囊腫，放置導(dǎo)絲后用針狀刀切開囊腫與胰管，再通過ERCP取石或放置支架。對(duì)于單純分支胰管結(jié)石（如胰尾部），EUS引導(dǎo)下分支胰管支架植入（5Fr），通過支架引流促進(jìn)結(jié)石排出。-分支胰管結(jié)石無合并癥：若結(jié)石較小（＜5mm）且無癥狀，可密切隨訪；若癥狀明顯（如局部疼痛），可嘗試EUS引導(dǎo)下激光碎石或液電碎石，再聯(lián)合主胰管支架引流。特殊人群的方案調(diào)整-老年患者（＞70歲）：優(yōu)先選擇EST+球囊取石，避免機(jī)械碎石（減少穿孔風(fēng)險(xiǎn)）；胰管支架選擇較細(xì)型號(hào)（5Fr），縮短留置時(shí)間（3-6個(gè)月）。-合并糖尿病者：術(shù)前嚴(yán)格控制血糖（空腹＜8mmol/L），術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，預(yù)防感染（高血糖影響切口愈合）。-術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石：需評(píng)估復(fù)發(fā)原因（如胰管狹窄未完全解除、飲酒未戒除），可考慮ESWL+長(zhǎng)期胰管支架（24個(gè)月以上）或外科胰管空腸吻合術(shù)（Frey術(shù)）。05內(nèi)鏡操作技術(shù)：精細(xì)化操作是成功的關(guān)鍵內(nèi)鏡操作技術(shù)：精細(xì)化操作是成功的關(guān)鍵胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療對(duì)操作者技術(shù)要求較高，需遵循“導(dǎo)絲引導(dǎo)、輕柔操作、全程顯影”原則，以減少并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉設(shè)備與器械準(zhǔn)備-球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（6-12mm，柱狀球囊更適用于胰管狹窄）。-胰管支架（塑料支架5-7Fr、雙豬尾支架、全覆膜金屬支架）；-取石器械（取石球囊、網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、激光/液電碎石設(shè)備）；-乳頭切開刀（標(biāo)準(zhǔn)切開刀、針狀刀）；-導(dǎo)絲（0.035英寸，超滑導(dǎo)絲如Jagwire，親水導(dǎo)絲如VisiGlide）；-電子十二指腸鏡（therapeutic型，抬鉗器良好）；術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉麻醉與監(jiān)護(hù)-常規(guī)采用靜脈鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖+芬太尼）或氣管插管全身麻醉（對(duì)老年、心肺功能不全者）；-術(shù)中監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，建立靜脈通路備用。ERCP插管與胰管選擇性造影插管技術(shù)-優(yōu)先采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管，避免盲目插管（減少乳頭損傷及PEP風(fēng)險(xiǎn)）；-胰管插管困難時(shí)，可使用“雙導(dǎo)絲技術(shù)”（一根導(dǎo)絲引導(dǎo)膽管插管，一根嘗試胰管插管），或預(yù)置胰管支架（5Fr）作為引導(dǎo)。ERCP插管與胰管選擇性造影選擇性胰管造影-注入造影劑（碘海醇，濃度30%）時(shí)需低壓、少量（1-2ml），避免胰管過度充盈導(dǎo)致破裂；-造影后多角度投照（左前斜位、右前斜位），清晰顯示結(jié)石位置、數(shù)量及胰管分支顯影情況。碎石與取石操作技巧機(jī)械碎石（ML）-碎石網(wǎng)籃通過導(dǎo)絲送至結(jié)石近端，確保結(jié)石完全位于網(wǎng)籃內(nèi)；01-緩慢收緊手柄，聽到“咔嗒”聲提示結(jié)石已碎裂，避免過度用力導(dǎo)致網(wǎng)籃斷裂；02-碎石后可用取石球囊取出碎片，或等待碎片自行排出（＜2mm）。03碎石與取石操作技巧激光碎石（LL）-碎石后用球囊沖洗胰管，確認(rèn)無殘留碎片。-激光光纖通過1.2mm工作通道送至結(jié)石表面，設(shè)置能量（0.8-1.2J/pulse，頻率10-15Hz）；-直視下（SpyGlassDS系統(tǒng)）對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心發(fā)射激光，避免接觸胰管壁（防止穿孔）；碎石與取石操作技巧液電碎石（EHL）-每次放電＜5次，間隔10秒，避免連續(xù)放電導(dǎo)致氣體爆炸或胰管損傷；-術(shù)后需徹底沖洗胰管，檢查有無黏膜損傷。-電極通過導(dǎo)絲送至結(jié)石旁，距離結(jié)石1-2mm，放電能量（0.05-0.1J/pulse）；胰管狹窄處理與支架植入球囊擴(kuò)張-選擇比狹窄段直徑大1-2mm的球囊（如狹窄段4mm，用6mm球囊）；-擴(kuò)張時(shí)壓力控制在3-4個(gè)大氣壓，維持1-2分鐘，重復(fù)2-3次。胰管狹窄處理與支架植入胰管支架植入-塑料支架：適用于良性狹窄（如慢性胰腺炎所致），留置3-12個(gè)月，定期更換（每3-6個(gè)月）；-全覆膜金屬支架：適用于難治性狹窄（如多次球囊擴(kuò)張后復(fù)發(fā)），留置6-8個(gè)月后取出，避免永久性植入。06并發(fā)癥的預(yù)防與處理：全程風(fēng)險(xiǎn)管理并發(fā)癥的預(yù)防與處理：全程風(fēng)險(xiǎn)管理胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約5%-15%，包括胰腺炎、出血、穿孔、感染等，早期識(shí)別與處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)后胰腺炎（PEP）-高危因素：既往PEP史、年輕患者（＜40歲）、胰管多次插管、EST、球囊乳頭擴(kuò)張。-預(yù)防措施：術(shù)前預(yù)防性使用非甾體抗炎藥（如吲哚美辛栓100mg肛塞）、生長(zhǎng)抑素（0.1mg皮下注射）；術(shù)中避免胰管過度注造影劑；術(shù)后禁食、補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)血淀粉酶（術(shù)后2小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè)）。-處理：輕中度PEP（血淀粉酶＜3倍正常上限，無腹痛）予補(bǔ)液、抑制胰酶（生長(zhǎng)抑素+烏司他?。?；重度PEP（伴器官功能障礙）需ICU監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行腹腔灌洗。出血-高危因素：EST過大（＞12mm）、凝血功能障礙、合并門脈高壓。-預(yù)防：EST切口控制在11-12點(diǎn)方向，長(zhǎng)度不超過乳頭隆起段；對(duì)凝血異常者術(shù)前糾正至INR＜1.5。-處理：術(shù)中活動(dòng)性出血用止血夾夾閉或腎上腺素注射（1:10000）；遲發(fā)性出血（術(shù)后24-72小時(shí)）行急診胃鏡檢查，明確出血部位后電凝或止血夾止血。穿孔-處理：小穿孔（＜5mm）予禁食、胃腸減壓、抗生素治療；大穿孔（＞5mm）或腹膜炎明顯者需外科手術(shù)修補(bǔ)。-高危因素：針狀刀切開過深、EHL/激光操作不當(dāng)、導(dǎo)絲誤穿胰管。-預(yù)防：術(shù)中始終在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作，避免器械盲目推送；EHL/激光時(shí)保持視野清晰，遠(yuǎn)離胰管壁。感染-高危因素：膽管梗阻、胰管引流不暢、免疫功能低下。-預(yù)防：術(shù)前1小時(shí)預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）；術(shù)后充分胰管引流（確保支架位置正確）。-處理：根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，必要時(shí)行經(jīng)皮穿刺引流。07術(shù)后管理與長(zhǎng)期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)的核心環(huán)節(jié)術(shù)后管理與長(zhǎng)期隨訪：預(yù)防復(fù)發(fā)的核心環(huán)節(jié)胰管結(jié)石內(nèi)鏡治療的成功不僅在于術(shù)中取石，更在于術(shù)后的長(zhǎng)期管理與隨訪，以降低復(fù)發(fā)率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。術(shù)后基礎(chǔ)治療1.飲食管理：術(shù)后24小時(shí)無腹痛、血淀粉酶正?？蛇M(jìn)食流質(zhì)，逐漸過渡低脂飲食（脂肪＜30g/天），避免飲酒、高脂食物。2.藥物治療：-胰酶替代治療：外分泌功能不全者（FE-1＜200μg/g）餐前口服胰酶腸溶膠囊（如得每康，2萬單位/次，每日3次）；-止痛治療：非甾體抗炎藥（如塞來昔布）或弱阿片類藥物（如曲馬多），避免長(zhǎng)期使用強(qiáng)阿片類；-控制血糖：糖尿病者根據(jù)血糖調(diào)整胰島素或口服降糖藥。隨訪計(jì)劃1.短期隨訪：術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，評(píng)估腹痛緩解情況，復(fù)查血淀粉酶、肝功能及MRCP（評(píng)估胰管引流、結(jié)石殘留）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.長(zhǎng)期隨訪：每6-12個(gè)月復(fù)查1次，內(nèi)容包括：-臨床癥狀評(píng)估（腹痛、脂肪瀉、體