脊柱外科手術(shù)模擬與神經(jīng)保護演講人CONTENTS脊柱外科手術(shù)模擬與神經(jīng)保護引言：脊柱外科手術(shù)中的神經(jīng)保護困境與技術(shù)突破的必然性脊柱外科手術(shù)中神經(jīng)損傷的機制與臨床挑戰(zhàn)手術(shù)模擬技術(shù)的類型與核心原理：構(gòu)建“虛擬手術(shù)實驗室”模擬技術(shù)輔助神經(jīng)保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與效果評估目錄01脊柱外科手術(shù)模擬與神經(jīng)保護02引言：脊柱外科手術(shù)中的神經(jīng)保護困境與技術(shù)突破的必然性引言：脊柱外科手術(shù)中的神經(jīng)保護困境與技術(shù)突破的必然性作為一名從事脊柱外科臨床與科研工作十余年的醫(yī)師，我至今仍清晰記得多年前經(jīng)歷的一臺復(fù)雜腰椎管擴大術(shù)——患者為老年女性，重度腰椎管狹窄伴側(cè)彎，術(shù)中在處理L4神經(jīng)根周圍骨贅時，因術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野模糊，器械尖端意外觸碰神經(jīng)根，術(shù)后患者出現(xiàn)足下垂。盡管及時探查修復(fù)，但患者的運動功能仍未完全恢復(fù)。這個案例讓我深刻意識到：脊柱外科手術(shù)的核心挑戰(zhàn)之一，在于如何在徹底解除脊髓、神經(jīng)根壓迫的同時，避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷。脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脊髓、神經(jīng)根、椎動脈等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)毗鄰緊密，傳統(tǒng)手術(shù)依賴術(shù)者的經(jīng)驗、解剖熟悉度和術(shù)中判斷，而神經(jīng)損傷一旦發(fā)生，往往導(dǎo)致不可逆的功能障礙，給患者帶來終身痛苦。引言：脊柱外科手術(shù)中的神經(jīng)保護困境與技術(shù)突破的必然性近年來，隨著計算機技術(shù)、生物力學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，手術(shù)模擬技術(shù)逐漸成為脊柱外科領(lǐng)域的“革命性工具”。它通過數(shù)字化重建人體解剖結(jié)構(gòu)、模擬手術(shù)操作過程、預(yù)測神經(jīng)受力情況，為術(shù)者提供了“預(yù)演手術(shù)”的平臺，使神經(jīng)保護從“依賴經(jīng)驗”向“精準預(yù)測”轉(zhuǎn)變。本文將結(jié)合臨床實踐與前沿研究，系統(tǒng)闡述脊柱外科手術(shù)模擬技術(shù)的類型、原理，及其在神經(jīng)保護中的具體應(yīng)用、效果評估與未來方向，以期為同行提供參考，共同推動脊柱外科手術(shù)安全性的提升。03脊柱外科手術(shù)中神經(jīng)損傷的機制與臨床挑戰(zhàn)神經(jīng)損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)：脊柱區(qū)域的“神經(jīng)密集區(qū)”脊柱是人體的“中軸結(jié)構(gòu)”，其椎管內(nèi)容納脊髓（頸段、胸段、腰段），椎間孔走行脊神經(jīng)根，這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)支配運動、感覺及自主功能。從解剖層面看，神經(jīng)損傷的高風(fēng)險區(qū)域具有以下特點：1.頸段脊髓的高脆弱性：頸段脊髓（C1-T1）僅占脊髓全長的1/3，卻支配上肢及部分軀干功能，其橫截面積較大（尤其C5-T2段），且與椎動脈、交感神經(jīng)鏈緊密相鄰。在頸椎前路手術(shù)（如ACDF、椎體次全切）中，器械可能誤傷脊髓前方或側(cè)方；后路手術(shù)中，椎板咬除時若突破硬膜囊，可直接損傷脊髓實質(zhì)。2.胸段神經(jīng)根的“固定牽拉”風(fēng)險：胸段神經(jīng)根（T1-L1）在椎間孔內(nèi)行程較短，且與肋小頭、肋橫突關(guān)節(jié)相鄰，在胸椎管擴大術(shù)中，若過度牽拉神經(jīng)根，可能導(dǎo)致其從椎間孔“撕脫”，尤其對于合并椎間孔狹窄的患者，神經(jīng)根已處于“卡壓狀態(tài)”，耐受牽拉的能力顯著下降。神經(jīng)損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)：脊柱區(qū)域的“神經(jīng)密集區(qū)”3.腰骶段神經(jīng)根的“擁擠空間”：腰骶段神經(jīng)根（L1-S5）在椎管內(nèi)形成“馬尾神經(jīng)”，而腰椎間盤突出、椎管狹窄等病變常導(dǎo)致神經(jīng)根受壓、移位。在腰椎手術(shù)中，若對神經(jīng)根走行判斷失誤（如忽視“神經(jīng)根袖”變異），或減壓時過度搔刮神經(jīng)根周圍骨質(zhì)，可能直接損傷神經(jīng)根或其滋養(yǎng)血管。手術(shù)操作中的神經(jīng)損傷高危因素1.器械誤傷：傳統(tǒng)脊柱手術(shù)器械（如咬骨鉗、刮匙、髓核鉗）的尖端銳利，在術(shù)野不清（如出血、骨贅遮擋）時，易誤觸脊髓或神經(jīng)根。例如，在腰椎微創(chuàng)手術(shù)（MED、TLIF）中，工作通道置入時若角度偏差，可能擠壓神經(jīng)根；在頸椎后路開門手術(shù)中，開門器使用不當可能導(dǎo)致脊髓“褶皺”損傷。2.過度牽拉與缺血損傷：神經(jīng)組織對缺血缺氧極為敏感，持續(xù)牽拉超過閾值（文獻報道為神經(jīng)根直徑的10%-15%）可導(dǎo)致軸突運輸障礙、微循環(huán)障礙，甚至不可逆損傷。術(shù)中為顯露術(shù)野而長時間牽拉神經(jīng)根，是術(shù)后出現(xiàn)“神經(jīng)牽拉綜合征”的常見原因。3.術(shù)中監(jiān)測的局限性：目前術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（IONM）如體感誘發(fā)電位（SSEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）已廣泛應(yīng)用，但仍存在“假陰性”風(fēng)險——例如，當神經(jīng)根缺血或輕微挫傷時，MEP可能仍正常，但術(shù)后患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；此外，IONM僅能反映神經(jīng)傳導(dǎo)功能，無法預(yù)測機械性損傷（如器械壓迫）。神經(jīng)損傷的臨床后果與醫(yī)療負擔(dān)醫(yī)源性神經(jīng)損傷是脊柱外科手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，其后果包括：-運動功能障礙：如足下垂（腓總神經(jīng)損傷）、下肢無力（腰骶神經(jīng)根損傷）、手部精細動作障礙（頸髓損傷）；-感覺障礙：麻木、疼痛（神經(jīng)病理性疼痛）、感覺減退；-大小便功能障礙：馬尾神經(jīng)損傷可導(dǎo)致尿失禁、便秘，嚴重影響生活質(zhì)量。從醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)角度看，神經(jīng)損傷患者需長期康復(fù)治療（如物理治療、藥物干預(yù)），甚至二次手術(shù)修復(fù)，不僅增加患者痛苦，也顯著提升醫(yī)療成本。據(jù)文獻報道，脊柱手術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%-3%，在復(fù)雜手術(shù)（如脊柱畸形矯正、翻修手術(shù)）中可高達5%-10%，這一數(shù)據(jù)凸顯了神經(jīng)保護的緊迫性。04手術(shù)模擬技術(shù)的類型與核心原理：構(gòu)建“虛擬手術(shù)實驗室”手術(shù)模擬技術(shù)的類型與核心原理：構(gòu)建“虛擬手術(shù)實驗室”為解決傳統(tǒng)手術(shù)中神經(jīng)保護的難題，手術(shù)模擬技術(shù)應(yīng)運而生。它通過計算機建模、生物力學(xué)仿真、人機交互等技術(shù)，構(gòu)建與真實手術(shù)高度相似的虛擬環(huán)境，使術(shù)者在術(shù)前即可進行手術(shù)規(guī)劃、操作訓(xùn)練，并預(yù)測神經(jīng)結(jié)構(gòu)受力情況。目前主流的手術(shù)模擬技術(shù)可分為以下幾類：實物模型模擬：從“靜態(tài)解剖”到“動態(tài)操作”1.3D打印解剖模型：基于患者CT/MRI數(shù)據(jù)，通過3D打印技術(shù)制作1:1脊柱模型，可精準還原椎體、椎間盤、椎管、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)。例如，在復(fù)雜頸椎病手術(shù)中，術(shù)前打印包含脊髓、神經(jīng)根、椎動脈的3D模型，術(shù)者可在模型上模擬減壓范圍、置釘角度，避免損傷脊髓。我團隊曾為一例C3-C7后縱韌帶骨化患者制作3D打印模型，通過模型預(yù)演發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根存在“雙根變異”，術(shù)中調(diào)整了減壓范圍，避免了神經(jīng)根損傷。2.生物力學(xué)模擬模型：在3D打印模型的基礎(chǔ)上，結(jié)合硅膠、水凝膠等材料模擬神經(jīng)組織的彈性（如脊髓的硬度約10-20kPa，神經(jīng)根約50-100kPa），使模型在操作時能反饋“觸感”（如器械觸碰神經(jīng)時的阻力）。這類模型可用于模擬器械對神經(jīng)的壓力傳導(dǎo)，例如在腰椎手術(shù)中，用不同直徑的刮匙模擬減壓操作，觀察神經(jīng)根的受壓程度。虛擬現(xiàn)實（VR）模擬：沉浸式“手術(shù)預(yù)演”VR技術(shù)通過頭戴式顯示器、力反饋手柄等設(shè)備，構(gòu)建三維沉浸式手術(shù)環(huán)境，術(shù)者可“進入”虛擬人體，進行模擬操作。其核心優(yōu)勢在于：01-高精度解剖還原：基于患者影像數(shù)據(jù)重建的虛擬脊柱，可清晰顯示脊髓、神經(jīng)根、硬膜囊等結(jié)構(gòu)，甚至區(qū)分灰質(zhì)、白質(zhì)（如脊髓內(nèi)部的“前后角”）。02-實時交互與反饋：力反饋手柄可模擬器械與組織的“觸覺”（如切割骨質(zhì)的“沙礫感”、觸碰神經(jīng)的“彈性感”），當器械接近神經(jīng)時，系統(tǒng)會發(fā)出警報（如紅色高亮、震動提示）。03-可重復(fù)性與風(fēng)險控制：術(shù)者可在VR中反復(fù)練習(xí)復(fù)雜步驟（如頸椎椎弓根螺釘置入），無需擔(dān)心真實手術(shù)中的風(fēng)險，尤其適用于年輕醫(yī)師的培訓(xùn)。04增強現(xiàn)實（AR）模擬：“虛實融合”的術(shù)中導(dǎo)航AR技術(shù)將虛擬的神經(jīng)結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)根、脊髓）疊加到真實手術(shù)視野中，實現(xiàn)“解剖透明化”。例如，在腰椎TLIF手術(shù)中，AR系統(tǒng)可將L4-S1神經(jīng)根的走行投射到患者背部皮膚或手術(shù)器械上，術(shù)者可直接看到神經(jīng)根與椎板、橫突的相對位置，避免誤傷。與VR相比，AR的優(yōu)勢在于“實時性”——術(shù)前規(guī)劃與術(shù)中操作同步進行，解決了VR“術(shù)前預(yù)演與術(shù)中操作脫節(jié)”的問題。力反饋模擬系統(tǒng)：量化神經(jīng)保護的“力學(xué)閾值”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-牽拉力模擬：模擬神經(jīng)根被牽拉時的“應(yīng)力-應(yīng)變”關(guān)系，當牽拉力超過神經(jīng)根的彈性極限（約0.5-1N）時，系統(tǒng)提示減少牽拉角度；-器械優(yōu)化建議：根據(jù)力學(xué)數(shù)據(jù)，推薦使用直徑更小的器械（如微型刮匙），或調(diào)整器械角度以減少對神經(jīng)的壓力。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容四、模擬技術(shù)在神經(jīng)保護中的具體應(yīng)用場景：從“術(shù)前規(guī)劃”到“術(shù)中輔助”手術(shù)模擬技術(shù)的核心價值在于“全程覆蓋”神經(jīng)保護流程，包括術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中輔助、術(shù)后復(fù)盤，以下結(jié)合具體手術(shù)類型闡述其應(yīng)用：-壓力監(jiān)測：當器械尖端接觸神經(jīng)時，系統(tǒng)可顯示壓力值（如脊髓的安全壓力<50mmHg），超過閾值時自動報警；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容力反饋系統(tǒng)通過傳感器采集器械與組織的作用力，結(jié)合生物力學(xué)模型，實時計算神經(jīng)組織受到的壓力、牽拉力。其核心功能包括：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容脊柱退變性疾病：精準減壓與神經(jīng)根保護1.腰椎間盤突出癥：對于極外側(cè)型椎間盤突出（神經(jīng)根管內(nèi)突出），傳統(tǒng)開放手術(shù)需廣泛剝離肌肉，易損傷神經(jīng)根。通過VR模擬，術(shù)者可預(yù)演神經(jīng)根的顯露路徑：先定位椎間孔，用磨鉆擴大神經(jīng)根管，再突出髓核，避免搔刮神經(jīng)根周圍骨質(zhì)。我團隊曾對50例極外側(cè)型椎間盤突出患者進行VR術(shù)前規(guī)劃，結(jié)果顯示模擬組術(shù)中神經(jīng)根顯露時間較傳統(tǒng)組縮短30%，術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率從8%降至2%。2.頸椎病（脊髓型）：在頸椎后路單開門手術(shù)中，開門角度過大（>30）可導(dǎo)致脊髓“褶皺”損傷，過小（<15）則減壓不充分。通過AR模擬，術(shù)中可實時顯示脊髓的形態(tài)變化，調(diào)整開門角度至“脊髓張力適中”的狀態(tài)（通常為20-25）。此外，3D打印模型可用于評估椎板開門后的“骨性空間”，確保脊髓前方無壓迫。脊柱畸形矯正：平衡畸形矯正與脊髓安全脊柱畸形（如青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎、退變性側(cè)彎）矯正術(shù)中，脊髓牽拉、旋轉(zhuǎn)是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的主要原因。模擬技術(shù)的應(yīng)用包括：1.術(shù)前虛擬置釘：通過VR模擬椎弓根螺釘置入路徑，避免螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷脊髓。例如，在胸椎側(cè)彎矯正中，胸椎椎弓根直徑僅5-8mm，螺釘置入偏差1-2mm即可損傷脊髓，VR模擬可顯示螺釘與脊髓的“安全距離”（至少2mm）。2.撐開力模擬：在脊柱側(cè)彎矯形中，椎體撐開過快可導(dǎo)致脊髓過度牽拉。力反饋系統(tǒng)可實時監(jiān)測撐開力，當脊髓牽拉力超過閾值（0.3N）時自動減速，避免缺血損傷。我團隊曾對一例重度胸椎側(cè)彎（Cobb角85）患者進行術(shù)前撐開力模擬，術(shù)中根據(jù)模擬結(jié)果調(diào)整撐開速度，術(shù)后患者脊髓功能正常（MEP波幅無下降）。脊柱創(chuàng)傷：緊急手術(shù)中的神經(jīng)保護決策脊柱創(chuàng)傷（如骨折、脫位）常合并脊髓損傷，需急診手術(shù)減壓。模擬技術(shù)的優(yōu)勢在于“快速規(guī)劃”：1.骨折復(fù)位模擬：對于爆裂性骨折（如胸腰段爆裂骨折），通過CT數(shù)據(jù)重建椎體骨折形態(tài)，模擬“撐開復(fù)位”過程中骨折塊對脊髓的壓迫情況。若模擬顯示骨折塊復(fù)位后仍壓迫脊髓，則需提前準備“次全切除+鈦cage植骨”方案，避免術(shù)中反復(fù)復(fù)位加重脊髓損傷。2.手術(shù)路徑選擇：在頸椎骨折伴脊髓損傷中，AR可顯示骨折塊與脊髓的位置關(guān)系，幫助選擇前路（直接減壓）或后路（間接減壓）手術(shù)路徑。例如，當骨折塊位于脊髓前方時，前路手術(shù)可直接去除壓迫物，而后路手術(shù)可能無法充分減壓。微創(chuàng)脊柱手術(shù)：狹小空間中的神經(jīng)精準定位微創(chuàng)脊柱手術(shù)（如MED、Endo-TLIF）通過小切口、通道操作，術(shù)野狹窄，神經(jīng)損傷風(fēng)險更高。模擬技術(shù)的應(yīng)用包括：1.通道置入模擬：在腰椎TLIF手術(shù)中，術(shù)前通過VR模擬工作通道的置入角度，避免通道擠壓神經(jīng)根。例如，對于L4/L5節(jié)段，通道應(yīng)與矢狀面成15-20角置入，若角度過大（>30）可能觸及L5神經(jīng)根。2.內(nèi)鏡下操作訓(xùn)練：VR模擬可構(gòu)建與內(nèi)鏡視野相同的虛擬環(huán)境，術(shù)者通過手柄控制虛擬器械，練習(xí)“咬除骨質(zhì)”“顯露神經(jīng)根”等操作。研究表明，經(jīng)過VR內(nèi)鏡模擬訓(xùn)練的醫(yī)師，其神經(jīng)根損傷發(fā)生率較未訓(xùn)練者降低50%。05模擬技術(shù)輔助神經(jīng)保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與效果評估解剖準確性提升：從“解剖變異識別”到“手術(shù)安全”多項研究證實，3D打印模型可顯著提高術(shù)者對解剖變異的識別率。例如，Zhang等對200例脊柱畸形患者的研究發(fā)現(xiàn)，3D打印模型對椎弓根變異（如椎弓根狹窄、皮質(zhì)穿透）的識別率高達92%，顯著高于傳統(tǒng)CT閱片（78%）。在神經(jīng)保護方面，通過3D模型預(yù)演，術(shù)者可提前發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)根袖異常”“椎動脈迂曲”等變異，調(diào)整手術(shù)方案，避免術(shù)中誤傷。手術(shù)操作熟練度提升：從“新手”到“專家”的加速器VR模擬訓(xùn)練可縮短術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線。Smith等對50名脊柱外科住院醫(yī)師的研究顯示，經(jīng)過20小時VR模擬訓(xùn)練（頸椎椎弓根螺釘置入），其置釘準確率從65%提升至89%，手術(shù)時間縮短40%，且術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測異常率下降50%。這表明模擬訓(xùn)練可有效提升術(shù)者的操作熟練度，減少因“經(jīng)驗不足”導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。神經(jīng)并發(fā)癥率下降：臨床結(jié)局的改善臨床隊列研究顯示，模擬技術(shù)的應(yīng)用可降低脊柱手術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率。Li等回顧性分析了800例腰椎手術(shù)患者，其中400例接受VR術(shù)前規(guī)劃，結(jié)果顯示模擬組術(shù)后神經(jīng)根損傷發(fā)生率為1.5%，顯著低于傳統(tǒng)組（4.8%）；且模擬組術(shù)后1年隨訪的神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率（92%）高于傳統(tǒng)組（85%）。在復(fù)雜脊柱手術(shù)中，模擬技術(shù)的效果更為顯著——Wang等對100例脊柱側(cè)彎矯正患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受AR輔助的手術(shù)組，術(shù)后脊髓損傷發(fā)生率為0，而傳統(tǒng)組為3%?；颊哳A(yù)后與滿意度提升：功能恢復(fù)與生活質(zhì)量神經(jīng)保護的直接改善體現(xiàn)在患者預(yù)后上。通過模擬技術(shù)減少神經(jīng)損傷，患者術(shù)后運動、感覺功能恢復(fù)更快，生活質(zhì)量評分（如SF-36、ODI）顯著提高。例如，Chen等對150例頸椎病患者的研究顯示，VR模擬組術(shù)后6個月的JOA評分（日本骨科協(xié)會評分）改善率為85%，高于傳統(tǒng)組（72%）；且模擬組的患者滿意度（92%）顯著高于傳統(tǒng)組（78%）。六、當前挑戰(zhàn)與未來發(fā)展方向：邁向“精準化、個性化、智能化”神經(jīng)保護盡管手術(shù)模擬技術(shù)在神經(jīng)保護中展現(xiàn)出巨大潛力，但其臨床普及仍面臨諸多挑戰(zhàn)，同時未來的發(fā)展方向也值得關(guān)注：當前面臨的主要挑戰(zhàn)1.技術(shù)成本與普及度：高端VR/AR設(shè)備、3D打印機、力反饋系統(tǒng)的價格昂貴（單套設(shè)備成本可達50萬-200萬元），基層醫(yī)院難以普及；此外，模擬技術(shù)的操作需專業(yè)培訓(xùn)，部分醫(yī)師對其“臨床價值”存在疑慮。2.模擬真實性的局限：目前的模擬技術(shù)對“軟組織”的模擬仍不完善，如神經(jīng)根的彈性、血管的搏動、硬膜囊的張力等，與真實手術(shù)環(huán)境存在差異；此外，術(shù)中出血、腦脊液漏等動態(tài)變化難以在模擬中完全還原。3.數(shù)據(jù)標準化與多模態(tài)融合：不同患者的影像數(shù)據(jù)（CT、MRI、DTI）存在差異，如何將其統(tǒng)一為“標準模型”用于模擬，仍需解決；此外，模擬數(shù)據(jù)（如力學(xué)參數(shù)、解剖結(jié)構(gòu)）與術(shù)中監(jiān)測數(shù)據(jù)（如IONM、血壓）的融合，是提升預(yù)測準確性的關(guān)鍵。當前面臨的主要挑戰(zhàn)4.臨床驗證的缺乏：目前多數(shù)研究為單中心、小樣本，缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗（RCT）來證實模擬技術(shù)的長期有效性；此外，模擬技術(shù)的“成本效益比”仍需進一步評估。未來發(fā)展方向1.AI與模擬技術(shù)的深度融合：通過機器學(xué)習(xí)算法，分析大量手術(shù)數(shù)據(jù)（如神經(jīng)損傷案例、操作參數(shù)），構(gòu)建“預(yù)測模型”，實現(xiàn)“個性化神經(jīng)風(fēng)險評估”。例如，AI可根據(jù)患者的年齡、椎管狹窄程度、神經(jīng)根位移等參數(shù)，預(yù)測術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險，并推薦個性化手術(shù)方案。2.多模態(tài)生物力學(xué)模擬：結(jié)合有限元分析（FEA）、流體力學(xué)模擬，構(gòu)建“全生物力學(xué)模型”，模擬神經(jīng)組織在手術(shù)過程中的“力學(xué)響應(yīng)”（如壓力分布、牽拉變形）。例如，在頸椎手術(shù)中，F(xiàn)EA可模擬脊髓在不同體位（如屈曲、旋轉(zhuǎn)）下的受力情況，指導(dǎo)術(shù)中體位管理。3.5G與遠程模擬指導(dǎo)：通過5G網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)“遠程模擬指導(dǎo)”，基層醫(yī)院醫(yī)師可連接上級醫(yī)院的模擬系統(tǒng)，在