腦卒中后肩手綜合征中藥外用制劑方案演講人04/腦卒中后肩手綜合征中藥外用制劑的分類(lèi)與組成03/中藥外用制劑治療SHS的理論基礎(chǔ)02/引言：腦卒中后肩手綜合征的臨床挑戰(zhàn)與中藥外治的價(jià)值01/腦卒中后肩手綜合征中藥外用制劑方案06/中藥外用制劑的臨床應(yīng)用05/中藥外用制劑的制備工藝與質(zhì)量控制08/總結(jié)07/注意事項(xiàng)與展望目錄01腦卒中后肩手綜合征中藥外用制劑方案02引言：腦卒中后肩手綜合征的臨床挑戰(zhàn)與中藥外治的價(jià)值引言：腦卒中后肩手綜合征的臨床挑戰(zhàn)與中藥外治的價(jià)值腦卒中后肩手綜合征（Shoulder-HandSyndromeafterStroke,SHS）是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床以患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限伴手部腫脹、皮膚溫度升高、皮膚顏色改變（發(fā)紅或紫暗）為主要特征，發(fā)生率約為12%-25%，多在腦卒中后1-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。若未及時(shí)干預(yù)，可導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬甚至永久性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)進(jìn)程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SHS的治療多采用藥物口服、神經(jīng)阻滯、物理因子治療等，但長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥易引起胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)阻滯存在感染風(fēng)險(xiǎn)，而物理因子治療對(duì)部分重度患者療效有限。在中醫(yī)理論體系中，SHS屬于“痹證”“痿證”范疇，核心病機(jī)為“氣滯血瘀、痰濁阻絡(luò)、經(jīng)絡(luò)痹阻”，腦卒中后氣血運(yùn)行失常，瘀血痰濁互結(jié)，阻滯肩手經(jīng)絡(luò)，不通則痛，不榮則腫。引言：腦卒中后肩手綜合征的臨床挑戰(zhàn)與中藥外治的價(jià)值中藥外用制劑通過(guò)“藥物透皮吸收+經(jīng)絡(luò)刺激”的雙重作用，可直接作用于患處，達(dá)到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之效，兼具“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)。筆者在臨床康復(fù)工作中，常遇SHS患者因疼痛拒絕康復(fù)訓(xùn)練，或西藥治療副作用明顯，而中藥外用制劑以其獨(dú)特的療效和安全性，成為此類(lèi)患者的重要治療選擇。本文基于中醫(yī)理論和現(xiàn)代研究，系統(tǒng)闡述腦卒中后肩手綜合征中藥外用制劑的理論基礎(chǔ)、制劑分類(lèi)、臨床應(yīng)用及質(zhì)量控制，以期為臨床實(shí)踐提供參考。03中藥外用制劑治療SHS的理論基礎(chǔ)1中醫(yī)對(duì)SHS的病機(jī)認(rèn)識(shí)腦卒中多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢腦脈所致，病變?cè)谀X，與心、肝、腎密切相關(guān)。SHS的發(fā)生，源于“因病致瘀、因瘀致痹”：1-氣滯血瘀：腦卒中后氣血運(yùn)行受阻，瘀血內(nèi)停，肩手經(jīng)絡(luò)為瘀血所阻，“不通則痛”，故見(jiàn)肩部刺痛、固定不移；2-痰濁阻絡(luò)：脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，與瘀血互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，津液輸布失常，則見(jiàn)手部腫脹、按之如泥；3-寒濕痹阻：患者多臥床久，陽(yáng)氣不足，寒濕之邪乘虛侵襲，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不通，故遇寒加重，得溫稍減；4-肝腎虧虛：腦卒中后期多見(jiàn)肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛，兼見(jiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。51中醫(yī)對(duì)SHS的病機(jī)認(rèn)識(shí)因此，SHS的治療當(dāng)以“活血化瘀、通絡(luò)止痛”為基本治則，輔以化痰、散寒、補(bǔ)虛，根據(jù)證型靈活遣方用藥。2中藥外治的作用機(jī)制中藥外用制劑通過(guò)皮膚滲透、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、全身調(diào)節(jié)三大途徑發(fā)揮作用：-透皮吸收：藥物成分通過(guò)皮膚角質(zhì)層、真皮層進(jìn)入血液循環(huán)，直接作用于患處局部，抑制炎癥因子釋放（如TNF-α、IL-1β），改善局部微循環(huán)，促進(jìn)水腫消退；-經(jīng)絡(luò)刺激：膏劑、散劑等可刺激穴位（如肩髃、肩髎、手三里、合谷等），通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)臟腑功能，達(dá)到“通則不痛”之效；-全身調(diào)節(jié)：部分藥物成分可通過(guò)透皮吸收發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用，如溫經(jīng)散寒類(lèi)藥物可改善肢體末梢循環(huán)，補(bǔ)益肝腎類(lèi)藥物可增強(qiáng)肌肉代謝。現(xiàn)代研究亦證實(shí)，中藥外用制劑中的揮發(fā)油（如當(dāng)歸、川芎中的揮發(fā)油）、生物堿（如延胡索中的延胡索乙素）、苷類(lèi)（如三七中的三七皂苷）等成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集等作用，為中藥外治SHS提供了藥理學(xué)依據(jù)。04腦卒中后肩手綜合征中藥外用制劑的分類(lèi)與組成腦卒中后肩手綜合征中藥外用制劑的分類(lèi)與組成根據(jù)劑型特點(diǎn)和臨床應(yīng)用，中藥外用制劑可分為膏劑、散劑、酊劑、熏洗劑、凝膠劑五大類(lèi)，各類(lèi)制劑的組成、功效及適用證型各有側(cè)重，需根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇。1膏劑膏劑是中藥外用制劑中最常用的劑型之一，具有藥物濃度高、作用持久、黏附性好等特點(diǎn)，適用于SHS以疼痛、腫脹為主的急性期和亞急性期。1膏劑1.1活血化瘀類(lèi)膏劑-組成：桃仁20g、紅花15g、當(dāng)歸20g、川芎20g、赤芍20g、乳香15g、沒(méi)藥15g、桂枝15g、威靈仙20g。-功效：活血化瘀、通絡(luò)止痛。-主治：SHS急性期，瘀血阻絡(luò)證，癥見(jiàn)肩部刺痛、拒按，手部腫脹、膚色暗紅，舌質(zhì)紫暗、苔薄白，脈澀。-方解：方中桃仁、紅花為君藥，活血化瘀通絡(luò)；當(dāng)歸、川芎、赤芍為臣藥，養(yǎng)血活血、行氣止痛；乳香、沒(méi)藥活血行氣、消腫定痛；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)、散寒止痛；威靈仙通絡(luò)除痹。全方共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。1膏劑1.2溫經(jīng)散寒類(lèi)膏劑-組成：制川烏20g、制草烏20g、細(xì)辛10g、肉桂15g、干姜15g、吳茱萸15g、當(dāng)歸20g、白芍20g、甘草10g。-功效：溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。-主治：SHS屬寒濕痹阻證，癥見(jiàn)肩部冷痛、遇寒加重，得溫則減，手部腫脹、皮溫偏低，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈沉緊。-方解：制川烏、制草烏、細(xì)辛溫經(jīng)散寒、止痛為君；肉桂、干姜、吳茱萸溫中散寒、通陽(yáng)化氣為臣；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血、緩急止痛為佐；甘草調(diào)和諸藥。全方溫而不燥，共奏溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之效。1膏劑1.3化痰通絡(luò)類(lèi)膏劑-組成：半夏15g、陳皮15g、茯苓20g、膽南星15g、白芥子15g、僵蠶15g、地龍15g、川芎15g、全蝎10g。-功效：化痰通絡(luò)、消腫止痛。-主治：SHS伴痰濁阻絡(luò)證，癥見(jiàn)肩部沉重疼痛、手部腫脹如泥、按之凹陷，舌苔白膩、脈滑。-方解：半夏、陳皮、茯苓健脾化痰為君；膽南星、白芥子燥濕化痰、散結(jié)通絡(luò)為臣；僵蠶、地龍、全蝎息風(fēng)通絡(luò)、止痛為佐；川芎行氣活血。全方化痰與通絡(luò)并重，適用于痰濕較重之SHS。2散劑散劑具有制備簡(jiǎn)單、攜帶方便、藥物吸收快的特點(diǎn)，適用于SHS以腫脹、皮色改變?yōu)橹鞯募毙云冢蜃鳛楦鄤┑妮o助劑型。2散劑2.1活血消腫散-組成：大黃30g、芒硝30g、乳香20g、沒(méi)藥20g、冰片10g、梔子20g。-功效：活血化瘀、消腫止痛。-主治：SHS急性期局部紅腫熱痛明顯者。-用法：將藥物共研細(xì)末，用蜂蜜或凡士林調(diào)糊，外敷患處，每日1次，每次4-6小時(shí)。-方解：大黃、芒硝瀉火通便、活血消腫為君；乳香、沒(méi)藥活血行氣、消腫止痛為臣；梔子清熱瀉火、涼血解毒為佐；冰片開(kāi)竅醒神、清熱止痛，并促進(jìn)藥物透皮吸收為使。全方以“清、消”為主，適用于熱毒壅盛之SHS。2散劑2.2溫經(jīng)通絡(luò)散-組成：威靈仙30g、伸筋草30g、透骨草30g、川椒15g、艾葉15g、細(xì)辛10g。-功效：溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除痹。-主治：SHS屬寒濕痹阻證，局部皮溫偏低、疼痛遇寒加重者。-用法：藥物裝入紗布袋，加水煎煮20分鐘，趁熱外敷患處，或直接用熱藥袋熨患處，每日2次，每次30分鐘。-方解：威靈仙、伸筋草、透骨舒筋活絡(luò)為君；川椒、艾葉、細(xì)辛溫經(jīng)散寒、止痛為臣。全藥性溫，適用于寒濕之邪為主的SHS。3酊劑酊劑為藥材用乙醇提取制成的澄清液體制劑，具有滲透性強(qiáng)、起效快的特點(diǎn)，適用于SHS以疼痛為主的慢性期，或?qū)Ω鄤┻^(guò)敏者。3酊劑3.1活血止痛酊-組成：當(dāng)歸30g、川芎30g、紅花20g、乳香20g、沒(méi)藥20g、樟腦20g、薄荷腦10g。-功效：活血化瘀、消腫止痛。-主治：SHS慢性期肩部刺痛、活動(dòng)受限者。-用法：用棉簽蘸取藥液外涂患處，輕輕按摩至吸收，每日3-4次。-方解：當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀為君；乳香、沒(méi)藥行氣止痛為臣；樟腦、薄荷腦促進(jìn)局部血液循環(huán)、止痛為佐。全方以“行、消”為主，適用于瘀血阻絡(luò)之慢性SHS。4熏洗劑熏洗劑通過(guò)熱力和藥物的雙重作用，促進(jìn)皮膚吸收，舒筋活絡(luò)，適用于SHS以關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限為主的恢復(fù)期。4熏洗劑4.1舒筋活絡(luò)洗劑-組成：伸筋草30g、透骨草30g、海桐皮30g、路路通30g、桑枝30g、桂枝20g、牛膝20g、紅花15g。-功效：舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)。-主治：SHS恢復(fù)期關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利者。-用法：藥物加水2000ml，煎煮30分鐘，先熏蒸患處（距皮膚30-40cm，避免燙傷），待溫度適宜后浸泡患肢，每日1次，每次30分鐘，水溫控制在40-45℃。-方解：伸筋草、透骨草、海桐皮舒筋活絡(luò)為君；路路通、桑枝、桂枝通利關(guān)節(jié)、溫經(jīng)通陽(yáng)為臣；牛膝引藥下行，紅花活血化瘀為佐。全方以“通、利”為主，適用于恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能障礙。5凝膠劑凝膠劑為新型外用制劑，具有涂展性好、無(wú)油膩感、易清洗的特點(diǎn)，適用于SHS敏感皮膚或長(zhǎng)期使用者。5凝膠劑5.1清熱消腫凝膠-組成：黃柏30g、大黃30g、蒲公英30g、地榆30g、冰片5g、卡波姆940適量。-功效：清熱解毒、消腫止痛。-主治：SHS急性期局部紅腫熱痛、皮膚敏感者。-用法：取適量凝膠均勻涂抹患處，輕輕按摩至吸收，每日2-3次。-方解：黃柏、大黃、蒲公英清熱解毒為君；地榆涼血止血、消腫為佐；冰片清熱止痛，卡波姆作為基質(zhì)增加黏附性。全方以“清、涼”為主，適用于熱毒壅盛之SHS。05中藥外用制劑的制備工藝與質(zhì)量控制中藥外用制劑的制備工藝與質(zhì)量控制中藥外用制劑的療效不僅取決于處方配伍，還與制備工藝和質(zhì)量控制密切相關(guān)。規(guī)范的制備流程和嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是保證臨床療效和安全性的前提。1制備工藝1.1膏劑的制備工藝-藥材處理：除特殊要求外，藥材凈制、干燥、粉碎過(guò)80目篩；-提?。簩⒎街酗嬈铀逯?次，第一次加8倍量水，煎煮1.5小時(shí)，第二次加6倍量水，煎煮1小時(shí)，合并煎液，濾過(guò)，濃縮至相對(duì)密度1.20-1.25（60℃）的清膏；-基質(zhì)制備：取凡士林、羊毛脂、甘油等基質(zhì)，水浴加熱熔化，溫度控制在70-80℃；-混合：將清膏加入基質(zhì)中，攪拌均勻，再加入冰片、樟腦等揮發(fā)性藥物（先用適量乙醇溶解），繼續(xù)攪拌至冷凝，即得。1制備工藝1.2散劑的制備工藝STEP03STEP01STEP02-粉碎：將藥材分別粉碎過(guò)100目篩，按處方比例混合均勻；-滅菌：采用60Co輻照滅菌或干熱滅菌，確保微生物限度符合規(guī)定；-包裝：采用鋁塑復(fù)合袋密封包裝，防潮、避光保存。1制備工藝1.3熏洗劑的制備工藝-提取：將飲片加水煎煮2次，第一次加10倍量水，煎煮40分鐘，第二次加8倍量水，煎煮30分鐘，合并煎液，濾過(guò)，放冷至室溫；-分裝：灌裝于無(wú)菌塑料瓶中，每瓶200ml，密封保存。2質(zhì)量控制2.1性狀檢查-膏劑：應(yīng)均勻細(xì)膩、無(wú)油膩感、無(wú)酸敗變質(zhì)，色澤均勻（如活血化瘀膏呈棕褐色）；-散劑：應(yīng)干燥、疏松、混合均勻，無(wú)結(jié)塊、無(wú)異物；-熏洗劑：應(yīng)澄清、無(wú)沉淀、無(wú)雜質(zhì)，具有藥材固有氣味。2質(zhì)量控制2.2pH值測(cè)定外用制劑的pH值應(yīng)與皮膚相適應(yīng)（一般4.5-6.5），避免刺激皮膚。采用pH計(jì)測(cè)定，熏洗劑和凝膠劑需控制在規(guī)定范圍內(nèi)。2質(zhì)量控制2.3微生物限度檢查需符合《中國(guó)藥典》規(guī)定：細(xì)菌數(shù)每克或每毫升不得過(guò)100cfu，霉菌和酵母菌數(shù)每克或每毫升不得過(guò)10cfu，不得檢出大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等致病菌。2質(zhì)量控制2.4有效成分含量測(cè)定采用高效液相色譜法（HPLC）或氣相色譜法（GC）測(cè)定指標(biāo)性成分含量，如：01-清熱消腫凝膠：小檗堿（黃柏）含量不得低于1.0mg/g。04-活血化瘀膏：阿魏酸（當(dāng)歸、川芎）、芍藥苷（赤芍）含量不得低于0.5mg/g；02-活血止痛酊：阿魏酸含量不得低于0.3mg/ml；032質(zhì)量控制2.5穩(wěn)定性考察對(duì)制劑進(jìn)行加速試驗(yàn)（40℃±2℃，RH75%±5%）和長(zhǎng)期試驗(yàn)（25℃±2℃，RH60%±5%），考察性狀、pH值、含量等指標(biāo)，有效期暫定為2年。06中藥外用制劑的臨床應(yīng)用1適應(yīng)癥與禁忌癥1.1適應(yīng)癥-腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期（急性期）：肩部疼痛、腫脹、皮溫升高、皮膚發(fā)紅；1-Ⅱ期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：肩部疼痛減輕，手部腫脹持續(xù)，皮膚發(fā)紫、發(fā)冷，肌肉開(kāi)始萎縮；2-Ⅲ期（萎縮期）：手部肌肉明顯萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，功能?chē)?yán)重受限。3中藥外用制劑適用于各期SHS，急性期以活血化瘀、清熱消腫為主，慢性期以溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋活絡(luò)為主。41適應(yīng)癥與禁忌癥1.2禁忌癥-皮膚破損、感染、潰瘍處禁用；-對(duì)藥物成分過(guò)敏者禁用；-妊娠期婦女禁用含麝香、紅花、川烏、草烏等活血化瘀、大辛大熱之品；-糖尿病患者皮膚感覺(jué)減退，需慎用熱敷，避免燙傷。2使用方法與療程2.1使用方法-膏劑：取適量藥膏均勻涂抹于患處，范圍大于疼痛區(qū)域2cm，厚度2-3mm，用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定，每日更換1次；01-散劑：用蜂蜜或溫水調(diào)糊，外敷患處，每日1次，每次4-6小時(shí)；02-熏洗劑：先熏蒸后浸泡，每日1-2次，每次30分鐘，水溫控制在40-45℃（糖尿病患者需≤40℃）；03-酊劑：用棉簽外涂并按摩，每日3-4次。042使用方法與療程2.2療程01-急性期（Ⅰ期）：7-14天為1個(gè)療程，連續(xù)使用2個(gè)療程；02-亞急性期（Ⅱ期）：14-28天為1個(gè)療程，連續(xù)使用2-3個(gè)療程；03-慢性期（Ⅲ期）：28-42天為1個(gè)療程，根據(jù)病情調(diào)整。3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。-無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善或加重。-有效：肩部疼痛減輕（VAS評(píng)分降低≥25%），關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加≥15，手部腫脹減輕；-顯效：肩部疼痛明顯減輕（VAS評(píng)分降低≥50%），關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加≥30，手部腫脹明顯消退；-臨床控制：肩部疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，手部腫脹消退，皮膚顏色、溫度恢復(fù)正常；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《腦卒中后肩手綜合征診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》，制定以下療效標(biāo)準(zhǔn)：4典型病例患者，男，62歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后3個(gè)月，出現(xiàn)右肩疼痛、活動(dòng)受限伴右手腫脹。查體：右肩壓痛（+++），肩關(guān)節(jié)外展30、前屈45，右手腫脹明顯，皮溫升高，膚色暗紅，舌質(zhì)紫暗、苔薄白，脈澀。診斷：腦卒中后肩手綜合征（急性期，瘀血阻絡(luò)證）。-治療方案：活血化瘀膏（桃仁、紅花、當(dāng)歸等）外敷右肩及右手，每日1次；配合舒筋活絡(luò)洗劑（伸筋草、透骨草等）熏洗患肢，每日1次。-治療結(jié)果：治療7天后，肩部疼痛VAS評(píng)分由8分降至4分，手部腫脹減輕；治療14天后，VAS評(píng)分降至2分，肩關(guān)節(jié)外展達(dá)80、前屈90，手部腫脹基本消退，膚色恢復(fù)正常，臨床控制。07注意事項(xiàng)與展望1注意事項(xiàng)03-聯(lián)合治療：中藥外用制劑可與康復(fù)訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法）、物理因子治療（如低頻電刺激、超聲波）聯(lián)合應(yīng)用，提高療效；02-皮膚護(hù)理：外用期間注意觀察皮膚反應(yīng)，若出現(xiàn)紅腫、瘙癢、皮疹等過(guò)敏癥狀，立即停藥并清洗；01-