腦卒中急性期靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療方案演講人04/橋接方案的療效與安全性證據(jù)03/橋接方案的核心環(huán)節(jié)：從患者篩選到血管再通02/腦卒中急性期治療的臨床挑戰(zhàn)與橋接方案的必要性01/腦卒中急性期靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療方案06/橋接方案的未來(lái)展望與挑戰(zhàn)05/特殊人群的橋接治療考量目錄07/總結(jié)01腦卒中急性期靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療方案02腦卒中急性期治療的臨床挑戰(zhàn)與橋接方案的必要性腦卒中的流行病學(xué)與危害腦卒中作為我國(guó)居民首位致死致殘病因，每年新發(fā)病例約300萬(wàn)，其中急性缺血性腦卒中（AIS）占比達(dá)70%-80%。數(shù)據(jù)顯示，AIS患者發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)致殘率高達(dá)40%，而靜脈溶栓（IVT）與血管內(nèi)治療（EVT）的聯(lián)合應(yīng)用——即“橋接方案”，是目前改善大血管閉塞（LVO）患者預(yù)后的核心策略。作為神經(jīng)科臨床工作者，我們常在急診室見(jiàn)證“時(shí)間就是大腦”的殘酷現(xiàn)實(shí)：每延遲1分鐘溶栓，患者神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的可能性下降約1.2%；而對(duì)于LVO患者，單純IVT的再通率不足30%，而橋接方案可使再通率提升至80%以上，顯著降低致殘風(fēng)險(xiǎn)。急性期治療的時(shí)間窗與病理生理基礎(chǔ)AIS的核心病理生理機(jī)制是“缺血半暗帶”——圍繞梗死中心的低灌注但存活腦組織，這部分組織在時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血流可避免壞死，是治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)。靜脈溶栓通過(guò)激活纖溶系統(tǒng)溶解血栓，適用于發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（部分可延長(zhǎng)至6小時(shí)）的普通患者；而EVT通過(guò)直接取栓恢復(fù)血流，對(duì)前循環(huán)LVO（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1/M2段）的有效時(shí)間窗可延長(zhǎng)至6-24小時(shí)（基于影像評(píng)估）。然而，單一治療存在局限：IVT對(duì)LVO再通率低且易出血轉(zhuǎn)化，EVT對(duì)時(shí)間窗外或非LVO患者無(wú)效。橋接方案通過(guò)“先溶栓后取栓”或“直接取栓”的個(gè)體化選擇，實(shí)現(xiàn)了時(shí)間窗與病理生理的雙重覆蓋。橋接方案的演進(jìn)與指南地位自2015年MRCLEAN、EXTEND-IA等里程碑式研究證實(shí)EVT對(duì)LVO的顯著療效以來(lái)，AHA/ASA、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)等指南將橋接方案推薦為L(zhǎng)VO患者的一線治療。2022年最新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：對(duì)于符合IVT和EVT適應(yīng)證的LVO患者，應(yīng)優(yōu)先考慮橋接治療，其中“drip-and-ship”（溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)）和“mothership”（直接送至卒中中心取栓）模式需根據(jù)醫(yī)療資源個(gè)體化選擇。臨床實(shí)踐中，我們需結(jié)合患者年齡、NIHSS評(píng)分、影像學(xué)特征等因素，動(dòng)態(tài)制定橋接策略，以最大化缺血半暗帶挽救率。03橋接方案的核心環(huán)節(jié)：從患者篩選到血管再通患者快速評(píng)估與適應(yīng)證篩選急診分診與時(shí)間管理接診疑似AIS患者后，需啟動(dòng)“卒中綠色通道”，10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)估（Glasgow昏迷評(píng)分、血糖、血壓監(jiān)測(cè)），25分鐘內(nèi)完成頭顱CT平掃排除腦出血，同時(shí)完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查。對(duì)于發(fā)?。?.5小時(shí)患者，若無(wú)IVT禁忌證（如近期手術(shù)史、嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙），立即啟動(dòng)IVT；對(duì)于發(fā)病4.5-6小時(shí)患者，需結(jié)合多模態(tài)影像（CTP或MRI-DWI/FLAIRmismatch）篩選適合人群?；颊呖焖僭u(píng)估與適應(yīng)證篩選大血管閉塞的快速識(shí)別LVO是橋接方案的核心目標(biāo)人群，其臨床特征包括：NIHSS評(píng)分≥6分（尤其伴有失語(yǔ)、偏癱、雙眼向一側(cè)凝視等），或基底動(dòng)脈閉塞患者NIHSS≥2分。影像學(xué)評(píng)估首選CTA（CT血管造影），若CTA顯示頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1/M2段、椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞，且ASPECTS評(píng)分（Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分）≥6分，提示預(yù)后良好，需優(yōu)先考慮EVT。對(duì)于無(wú)法立即行CTA的基層醫(yī)院，可通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）初篩LVO，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。患者快速評(píng)估與適應(yīng)證篩選橋接方案的適應(yīng)證與禁忌證（1）絕對(duì)適應(yīng)證：①發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（或6小時(shí)內(nèi)基于影像篩選）的AIS患者；②年齡≥18歲；③NIHSS評(píng)分≥6分（或基底動(dòng)脈閉塞≥2分）；④CTA證實(shí)LVO；⑤ASPECTS評(píng)分≥6分。（2）相對(duì)適應(yīng)證：①年齡＞80歲，但NIHSS評(píng)分較高；②合并輕度糖尿病或既往卒中史，但影像顯示缺血半暗帶較大；③發(fā)病時(shí)間4.5-6小時(shí)，但MRI-DWI-FLAIRmismatch明顯（DWI病灶＜20ml，F(xiàn)LAIR高信號(hào)范圍＞DWI3倍）。（3）禁忌證：①既往顱內(nèi)出血史；②顱內(nèi)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形；③嚴(yán)重心肝腎功能障礙；④血壓＞185/110mmHg（未降壓時(shí)）；⑤3個(gè)月內(nèi)重大手術(shù)或創(chuàng)傷史。靜脈溶栓的實(shí)施與監(jiān)測(cè)溶栓藥物選擇與劑量rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）是唯一被批準(zhǔn)的IVT藥物，標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)微量泵入1小時(shí)。對(duì)于年齡＞80歲、口服抗凝藥、血糖異常等患者，需調(diào)整劑量（如＞80歲者劑量可降至0.6mg/kg），但需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。靜脈溶栓的實(shí)施與監(jiān)測(cè)溶栓過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與管理1（1）生命體征監(jiān)測(cè)：溶栓前2小時(shí)每15分鐘測(cè)血壓1次，之后30分鐘1次，持續(xù)24小時(shí)；若收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞105mmHg，需靜脈降壓（如拉貝洛爾、尼卡地平），避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致出血轉(zhuǎn)化。2（2）神經(jīng)功能評(píng)估：溶栓后1、2、6、24小時(shí)采用NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能變化，若評(píng)分較基線增加≥4分或出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損，需立即復(fù)查頭顱CT排除癥狀性腦出血（sICH）。3（3）出血并發(fā)癥處理：sICH發(fā)生率約2%-6%，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐等，一旦確診，立即停止溶栓，給予輸注血小板、冷沉淀、維生素K等，必要時(shí)行外科血腫清除術(shù)。血管內(nèi)治療的時(shí)機(jī)與策略選擇橋接模式的個(gè)體化決策根據(jù)患者病情和醫(yī)療資源，可選擇兩種橋接模式：（1）drip-and-ship模式：基層醫(yī)院完成IVT后，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至具備EVT能力的卒中中心，適用于發(fā)病時(shí)間＜3小時(shí)、基層醫(yī)院無(wú)EVT條件者。研究顯示，該模式可使DNT（door-to-needletime）縮短至30分鐘內(nèi)，但轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間需控制在90分鐘內(nèi)。（2）mothership模式：直接將患者送至卒中中心，先行IVT或直接EVT，適用于發(fā)病時(shí)間3-4.5小時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)者。需在急診室同步完成IVT準(zhǔn)備和EVT術(shù)前評(píng)估，縮短DTN（door-to-needletime）和DPT（door-to-puncturetime）。血管內(nèi)治療的時(shí)機(jī)與策略選擇EVT的技術(shù)選擇與操作要點(diǎn)（1）通路建立：首選經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6F或8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化（70-100U/kg），術(shù)中活化凝血時(shí)間（ACT）維持在250-300秒。（2）取栓器械選擇：①支架取栓器（如Solitaire、Trevo）：通過(guò)支架釋放后回拉取栓，再通率可達(dá)80%-90%，是目前一線推薦；②抽吸導(dǎo)管（如ACE、reperfusioncatheter）：聯(lián)合支架取栓或單獨(dú)使用，對(duì)于串聯(lián)病變（如頸內(nèi)動(dòng)脈合并大腦中動(dòng)脈閉塞）效果更佳；③動(dòng)脈溶栓：對(duì)于微血管閉塞或取栓后殘余血栓，可局部給予尿激酶（10-20萬(wàn)U）或rt-PA（5-10mg）。（3）術(shù)中影像評(píng)估：每次取栓后行DSA檢查，評(píng)估腦梗死溶栓（TICI）分級(jí)，達(dá)到2b/3級(jí)（前向血流恢復(fù)≥50%）為再通成功；若未達(dá)到，可調(diào)整取栓策略（如更換更大口徑抽吸導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張）。血管內(nèi)治療的時(shí)機(jī)與策略選擇EVT后的并發(fā)癥管理（1）血管損傷：包括血管穿孔、夾層，發(fā)生率約1%-3%，需立即植入支架或球囊封堵，并停用抗凝藥物。（2）血栓逃逸：取栓過(guò)程中血栓脫落至遠(yuǎn)端，可通過(guò)微導(dǎo)管局部溶栓或再次取栓處理。（3）再灌注損傷：再通后腦組織水腫、出血，需控制血壓（收縮壓＜140mmHg）、抬高床頭30、給予甘露醇脫水，必要時(shí)去骨瓣減壓。04橋接方案的療效與安全性證據(jù)大型臨床試驗(yàn)的療效驗(yàn)證前循環(huán)LVO患者的橋接治療EXTEND-IA研究納入發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)、CTP顯示缺血半暗帶＞10ml的LVO患者，結(jié)果顯示橋接組（IVT+EVT）的90天mRS0-2分比例高于單純EVT組（71%vs40%），且sICH發(fā)生率無(wú)顯著差異（0%vs6%）。SWIFTPRIME研究進(jìn)一步證實(shí)，橋接組的血管再通率（TICI2b/3級(jí)）顯著高于單純IVT組（86%vs46%），早期神經(jīng)功能改善率（24小時(shí)內(nèi)NIHSS評(píng)分≥8分下降）更高。大型臨床試驗(yàn)的療效驗(yàn)證后循環(huán)LVO患者的橋接治療后循環(huán)（椎基底動(dòng)脈）閉塞病死率高達(dá)80%，橋接方案可顯著改善預(yù)后。BASILAR研究顯示，對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、基底動(dòng)脈閉塞患者，橋接組的90天生存率（63%vs33%）和良好預(yù)后率（mRS0-3分，40%vs10%）顯著高于單純IVT組。大型臨床試驗(yàn)的療效驗(yàn)證時(shí)間窗延長(zhǎng)患者的橋接治療對(duì)于發(fā)病4.5-6小時(shí)患者，基于MRI-DWI/FLAIRmismatch篩選的橋接方案同樣有效。DEFUSE3研究顯示，發(fā)病3-9小時(shí)內(nèi)、CTP顯示缺血半暗帶＞70ml的橋接患者，90天mRS0-2分比例更高（45%vs17%），且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。安全性與風(fēng)險(xiǎn)控制橋接方案的sICH發(fā)生率約為3%-6%，與單純IVT（2%-6%）相當(dāng)，主要危險(xiǎn)因素包括：年齡＞80歲、基線NIHSS評(píng)分＞20分、早期梗死征象（ASPECTS＜6分）、血壓控制不佳。通過(guò)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受范圍內(nèi)。影響療效的關(guān)鍵因素1.時(shí)間窗：DNT每縮短15分鐘，患者良好預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加4%；DPT每縮短30分鐘，再通率提高10%。2.缺血半暗帶大小：缺血半暗帶＞50ml的患者，橋接獲益最顯著；若核心梗死區(qū)（DWI病灶）＞70ml，橋治療可能增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。3.側(cè)支循環(huán)：良好的側(cè)支循環(huán)（如通過(guò)CTA或DSA評(píng)估）可延長(zhǎng)缺血耐受時(shí)間，提高再通后神經(jīng)功能恢復(fù)率。05特殊人群的橋接治療考量醒后卒中與未知發(fā)病時(shí)間患者醒后卒中占AIS的25%-30%，若最后正常睡眠時(shí)間＜6小時(shí)，可按“發(fā)病時(shí)間＜6小時(shí)”處理；若≥6小時(shí)，需結(jié)合多模態(tài)影像（MRI-DWI/FLAIRmismatch、CTP）篩選，若缺血半暗帶＞核心梗死區(qū)2倍，可考慮橋接治療。合并心房顫動(dòng)的患者房顫是LVO的主要病因之一，此類患者往往存在心源性栓塞，橋接方案需注意：①盡快完成經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）或經(jīng)食道超聲（TEE）明確心腔內(nèi)血栓；②若術(shù)中取栓失敗，可考慮機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓；③術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療（如低分子肝素），橋接期避免使用雙抗血小板藥物。老年患者（＞80歲）老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，橋接治療需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)：若NIHSS評(píng)分＞10分、ASPECTS≥6分，即使年齡＞80歲，橋接治療仍可改善預(yù)后；若ASPECTS＜6分或NIHSS評(píng)分＜6分，需謹(jǐn)慎評(píng)估。妊娠與哺乳期患者妊娠期AIS雖少見(jiàn)（發(fā)生率30-40/10萬(wàn)萬(wàn)），但橋接治療需兼顧胎兒安全：①優(yōu)先選擇機(jī)械取栓（無(wú)輻射）；②若必須使用IVT，rt-PA不易通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒風(fēng)險(xiǎn)較低；③術(shù)后避免使用造影劑（若已使用，需暫停哺乳24小時(shí)）。06橋接方案的未來(lái)展望與挑戰(zhàn)影像技術(shù)的革新與個(gè)體化治療1.多模態(tài)影像的普及：CTP與MRI-DWI/FLAIRmismatch可精準(zhǔn)評(píng)估缺血半暗帶，未來(lái)AI輔助影像分析將實(shí)現(xiàn)快速、自動(dòng)化的患者篩選。2.灌注成像的優(yōu)化：如CTP與ASL（動(dòng)脈自旋標(biāo)記）結(jié)合，減少對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，適用于腎功能不全患者。新型溶栓藥物與器械研發(fā)1.第三代溶栓藥物：如替奈普酶（tenecteplase）具有纖維蛋白特異性高、出血風(fēng)險(xiǎn)低、給藥便捷（單次靜脈推注）等優(yōu)勢(shì)，正在橋接方案中開(kāi)展Ⅲ期臨床試驗(yàn)（如EXTEND-TNK研究）。2.機(jī)械取栓器械：如抽吸導(dǎo)管與支架取栓一體化的“直接抽吸取栓技術(shù)”（ADAPT），可減少操作步驟，縮短再通時(shí)間；新型取栓支架（如pRESET）具有更好的柔順性和血栓捕獲率。橋接流程的優(yōu)化與醫(yī)療資源整合1.區(qū)域卒中中心建設(shè)：通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院與卒中中心的實(shí)時(shí)影像會(huì)診和手術(shù)指導(dǎo)，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。2.標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的制定：建立“一站式CT室-導(dǎo)管室”綠色通道，將DNT控制在30分鐘內(nèi)，DPT控制在90分鐘內(nèi)?；A(chǔ)研究的深入與轉(zhuǎn)化探索缺血半暗帶的分子機(jī)制，如神經(jīng)炎癥、血腦屏障破壞等，開(kāi)發(fā)神經(jīng)保護(hù)藥物聯(lián)合橋接治療，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。07總結(jié)總結(jié)腦卒中急性期