指南共識：高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識一、引言高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（HTG-AP）作為急性胰腺炎（AP）的一個重要亞型，其發(fā)病率在全球范圍內呈逐年上升趨勢，尤其在年輕人群中更為顯著。與其他病因所致的AP相比，HTG-AP具有起病急、病情進展迅速、并發(fā)癥多、復發(fā)率高及病死率較高等特點，給急診臨床診療工作帶來了獨特的挑戰(zhàn)。急診作為HTG-AP患者首診和救治的前沿陣地，快速識別、準確評估、及時干預對于改善患者預后至關重要。然而，目前針對HTG-AP的急診規(guī)范化診療流程尚不完善，臨床實踐中存在諸多困惑。為此，我們組織國內急診領域相關專家，基于最新的臨床證據(jù)和實踐經(jīng)驗，共同制定本共識，旨在為急診醫(yī)師提供一套科學、實用、可操作的HTG-AP診治策略，以期提高急診救治水平，降低患者死亡率和復發(fā)風險。二、定義與流行病學定義：HTG-AP特指因血清甘油三酯（TG）水平顯著升高（通?！?1.3mmol/L，或雖<11.3mmol/L但血清呈乳糜狀且排除其他明確病因）所誘發(fā)的急性胰腺炎。在AP患者中，若TG水平≥5.6mmol/L，即應高度懷疑HTG-AP的可能。流行病學：HTG-AP約占所有AP病例的一定比例，在某些特定人群中甚至更高。其發(fā)病年齡較膽源性胰腺炎年輕，且男性患者多于女性。隨著生活方式的改變、飲食結構的西化以及肥胖和糖尿病患病率的增加，HTG-AP的發(fā)病率預計將持續(xù)上升。家族性高甘油三酯血癥、未控制的糖尿病、酗酒、肥胖、甲狀腺功能減退、某些藥物（如利尿劑、糖皮質激素等）以及妊娠等均是HTG-AP的重要危險因素。三、病因與發(fā)病機制病因：HTG-AP的根本病因為高甘油三酯血癥（HTG）。HTG可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性HTG主要與遺傳因素相關，如家族性高甘油三酯血癥、家族性混合型高脂血癥等。繼發(fā)性HTG則常由糖尿病（尤其是未控制的2型糖尿病）、肥胖、代謝綜合征、飲酒、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征以及某些藥物的使用所誘發(fā)。在臨床實踐中，原發(fā)性和繼發(fā)性因素往往相互疊加，共同促進HTG-AP的發(fā)生。發(fā)病機制：HTG-AP的具體發(fā)病機制尚未完全闡明，目前公認的核心環(huán)節(jié)是“游離脂肪酸（FFA）毒性學說”。當血清TG水平顯著升高時，胰脂肪酶或來自胰腺外的脂肪酶（如脂蛋白脂酶）可將TG水解為大量FFA。FFA在胰腺局部堆積，超過其清道夫機制（如白蛋白結合）的處理能力時，可直接損傷胰腺腺泡細胞，引發(fā)氧化應激、炎癥級聯(lián)反應、細胞凋亡和壞死，最終導致胰腺炎的發(fā)生。此外，高凝狀態(tài)、微循環(huán)障礙、胰腺微循環(huán)內脂栓形成等也被認為在HTG-AP的病理生理過程中發(fā)揮重要作用。四、臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)：HTG-AP的臨床表現(xiàn)與其他類型AP相似，主要表現(xiàn)為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛，可向腰背部放射，常伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。部分患者可有發(fā)熱。體格檢查可發(fā)現(xiàn)上腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱或消失。然而，HTG-AP亦有其特點：部分患者可見皮膚黃瘤、脂性角膜弓；急性期血清可呈乳糜狀（“牛奶血”）；其病情嚴重程度往往較高，更易發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP），出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、休克等。分型：參照國際通用的AP分型標準，HTG-AP同樣分為：1.輕癥急性胰腺炎（MAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內恢復，病死率極低。2.中重癥急性胰腺炎（MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48小時內可自行恢復），或伴有局部并發(fā)癥而無持續(xù)性器官功能衰竭。3.重癥急性胰腺炎（SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有持續(xù)性器官功能衰竭（超過48小時），可累及一個或多個器官。SAP病情兇險，病死率高。五、診斷與鑒別診斷診斷標準：HTG-AP的診斷需同時滿足以下三個條件：1.符合AP的診斷標準：①急性發(fā)作的持續(xù)性上腹痛；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限3倍；③影像學檢查（超聲、CT或MRI）顯示胰腺炎癥改變。具備上述任意兩條即可診斷AP。2.血清TG水平顯著升高：一般認為，血清TG≥11.3mmol/L是診斷HTG-AP的必要條件。若血清TG在5.6-11.3mmol/L之間，但血清呈乳糜狀且能排除其他明確病因（如膽石癥、酒精、藥物等），也應考慮HTG-AP的可能。3.排除其他AP病因：如膽石癥、酒精、暴飲暴食、藥物、感染、自身免疫性疾病等。急診診斷要點：*快速識別：對所有AP患者，尤其是年輕、肥胖、有糖尿病史或高脂血癥家族史者，應常規(guī)檢測血清TG水平。*血脂檢測時機：發(fā)病后應盡早檢測，若血清外觀渾濁或呈乳糜狀，高度提示HTG。若TG顯著升高，應在病情穩(wěn)定、血脂水平下降后復查，以明確基礎血脂異常情況。*乳糜血處理：對于嚴重乳糜血標本，實驗室檢測時可能需要稀釋后測定，或采用特定方法（如清除乳糜微粒后）檢測，以獲得準確的TG數(shù)值。鑒別診斷：主要與其他常見病因的AP相鑒別，如膽源性、酒精性、藥物性、外傷性等。此外，還需與急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、心肌梗死等急腹癥或胸部疾病相鑒別。詳細的病史采集、體格檢查、血清標志物檢測（如膽紅素、轉氨酶、淀粉酶同工酶）及影像學檢查（超聲、CT）是鑒別診斷的關鍵。六、急診治療原則與措施HTG-AP的急診治療原則與其他類型AP基本一致，包括早期液體復蘇、器官功能支持、防治并發(fā)癥等。但針對其特殊病因，降低血清TG水平是阻止病情進展、改善預后的核心環(huán)節(jié)。治療目標是在24-48小時內將血清TG水平降至5.6mmol/L以下。1.一般治療與監(jiān)測*禁食水與胃腸減壓：早期應嚴格禁食水，對于腹脹明顯、嘔吐頻繁者，可行胃腸減壓，以減少胰液分泌，緩解癥狀。*生命體征與器官功能監(jiān)測：密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、尿量等。動態(tài)評估意識狀態(tài)、呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能及凝血功能，盡早識別器官功能障礙。*疼痛管理：AP患者常伴有劇烈腹痛，應給予積極止痛治療。首選非甾體類抗炎藥（如無禁忌證），必要時可聯(lián)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，注意藥物副作用及掩蓋病情的風險。*抑酸治療：可給予質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑，以抑制胃酸分泌，減少胰液分泌，并預防應激性潰瘍。*抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物（如奧曲肽）可抑制胰液分泌，但其在AP治療中的確切療效尚存爭議，可酌情使用。2.早期液體復蘇*原則：“個體化、目標導向”的液體復蘇是AP治療的基石。應在發(fā)病后盡早啟動，最初的6-12小時是液體復蘇的黃金時期。*液體選擇：首選等滲晶體液（如乳酸林格液）。對于合并低血容量休克或高鈉血癥的患者，可考慮膠體液（如羥乙基淀粉，但需注意腎功能）。*速度與量：初始復蘇階段（第一個24小時）可給予較快速補液，但需避免過度復蘇。對于HTG-AP患者，應注意避免因大量補液導致血液稀釋，反而可能暫時加重乳糜血，但這不能作為限制必要液體復蘇的理由。需根據(jù)患者的血流動力學狀態(tài)、尿量、乳酸水平等指標調整補液速度和總量。3.降低血清甘油三酯水平*胰島素聯(lián)合葡萄糖靜脈輸注：是急診快速降低TG的首選方法之一。胰島素可激活脂蛋白脂酶（LPL），促進乳糜微粒和極低密度脂蛋白的降解。通常采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入（如0.1-0.15U/kg/h），同時補充葡萄糖以避免低血糖，并監(jiān)測血糖和血鉀水平。*肝素/低分子肝素：肝素可釋放內皮細胞表面的LPL，增強其活性。在無明顯出血風險及凝血功能障礙的前提下，可考慮短期小劑量應用普通肝素或低分子肝素。使用過程中需密切監(jiān)測凝血功能。*血脂吸附/血漿置換：對于嚴重HTG-AP（TG≥22.6mmol/L，或TG在11.3-22.6mmol/L但病情進展迅速、對常規(guī)治療反應不佳、或已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥）患者，應盡早考慮進行血脂吸附或血漿置換治療。此類方法能快速、有效地清除血清TG及炎癥介質，改善癥狀和預后。*口服降脂藥物：急性期（腹痛及炎癥反應控制后）即可開始口服降脂藥物。首選貝特類藥物（如非諾貝特），其可激活過氧化物酶體增殖物激活受體α，顯著降低TG水平。他汀類藥物在急性期的應用需謹慎評估，若患者存在嚴重高膽固醇血癥或混合型高脂血癥，可在病情穩(wěn)定后考慮小劑量起始。4.營養(yǎng)支持*腸內營養(yǎng)（EN）：對于MAP患者，若腹痛緩解、胃腸功能恢復，可早期開始經(jīng)口進食低脂流質飲食，并逐漸過渡。對于MSAP和SAP患者，在血流動力學穩(wěn)定、無嚴重腸麻痹或腸梗阻的情況下，應盡早（通常在入院24-72小時內）啟動腸內營養(yǎng)，以維護腸黏膜屏障功能，減少感染并發(fā)癥。對于HTG-AP患者，應選擇低脂或中鏈甘油三酯（MCT）配方的腸內營養(yǎng)制劑。*腸外營養(yǎng)（PN）：僅在EN不可行或不耐受，且患者存在嚴重營養(yǎng)不良風險時考慮使用。PN配方應盡量避免高脂，或采用以MCT為主的脂肪乳劑。5.感染防治*預防性抗生素使用：不推薦對所有HTG-AP患者常規(guī)使用預防性抗生素。對于合并胰腺壞死、或有其他感染征象（如持續(xù)高熱、白細胞顯著升高等）的患者，應合理使用抗生素，并根據(jù)培養(yǎng)結果和藥敏試驗調整。*感染灶處理：對于明確的感染性胰腺壞死或胰腺膿腫，應在合適的時機（通常為發(fā)病4周后，病變局限）進行穿刺引流或手術治療。七、病情評估與轉診急診醫(yī)師應在患者就診后盡快完成對HTG-AP病情嚴重程度的評估。常用的評估工具包括Ranson評分、APACHEII評分、BISAP評分等。對于MSAP和SAP患者，或出現(xiàn)以下情況者，應及時轉入重癥監(jiān)護病房（ICU）進一步治療：*出現(xiàn)呼吸功能衰竭（需機械通氣）；*出現(xiàn)休克或嚴重循環(huán)功能障礙；*出現(xiàn)急性腎損傷（需腎臟替代治療）；*出現(xiàn)意識障礙或其他嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；*合并嚴重感染或多器官功能障礙綜合征。對于基層醫(yī)院或不具備重癥救治條件的醫(yī)療機構，若判斷患者為HTG-AP且病情較重，應在初步穩(wěn)定病情、啟動必要的治療（如補液、胰島素應用）后，盡早聯(lián)系上級醫(yī)院進行轉診。轉診過程中需確保生命體征平穩(wěn)，并攜帶完整的病歷資料。八、預防與隨訪HTG-AP患者出院后，長期管理的核心目標是預防復發(fā)。*生活方式干預：這是預防HTG-AP復發(fā)的基石。包括嚴格限制酒精攝入、控制體重、規(guī)律運動、采用低脂飲食（減少精制碳水化合物和飽和脂肪酸攝入，增加膳食纖維）。*控制基礎疾病：積極治療糖尿病、甲狀腺功能減退癥等基礎疾病，將血糖、甲狀腺功能控制在理想范圍。*長期降脂藥物治療：對于存在持續(xù)性高甘油三酯血癥的患者，應長期服用降脂藥物（首選貝特類），并定期監(jiān)測血脂水平、肝腎功能及肌酶譜，以調整藥物劑量，確保TG水平長期控制在安全范圍（理想<5.6mmol/L）。*患者教育與自我管理：向患者及家屬普及HTG-AP的相關知識，使其認識到控制血脂的重要性，提高依從性。指導患者識別AP復發(fā)的早期癥狀，以便及時就醫(yī)。*定期隨訪：建議患者出院后定期（如3個月、6個月、1年）到消化內科或內分泌科門診隨訪，監(jiān)測血脂、血糖、肝腎功能等指標，評估治療效果，調整治療方案。九、總結與展望HTG-AP作為一種特殊類型的AP，其急診診治需要急診醫(yī)師具備高度的警惕性和專業(yè)的判斷力。本共識強調了快速識別、早期評估、積極液體復蘇、有效降低血清TG水平（尤其是胰島素和/或血漿置換的合理應用）以及多學科協(xié)作在HTG-AP急診救治中