腹主動(dòng)脈瘤破裂的急診腔內(nèi)修復(fù)演講人01腹主動(dòng)脈瘤破裂的急診腔內(nèi)修復(fù)02引言：腹主動(dòng)脈瘤破裂的急診挑戰(zhàn)與腔內(nèi)修復(fù)的核心價(jià)值引言：腹主動(dòng)脈瘤破裂的急診挑戰(zhàn)與腔內(nèi)修復(fù)的核心價(jià)值作為一名血管外科醫(yī)生，我永遠(yuǎn)忘不了那個(gè)深夜——急診科電話響起：“腹主動(dòng)脈瘤破裂，血壓測(cè)不到，患者已昏迷！”放下電話，我立刻沖向手術(shù)室。那一刻，我知道，這是一場(chǎng)與死神的賽跑，而我們的“武器”，正是急診腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EndovascularAneurysmRepair,EVAR）。腹主動(dòng)脈瘤破裂（RupturedAbdominalAorticAneurysm,rAAA）是血管外科最危急的急癥之一，其自然病程兇險(xiǎn)，若未經(jīng)治療，患者從破裂到死亡的中位時(shí)間僅2-6小時(shí)，死亡率可達(dá)90%以上。即使接受傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，院內(nèi)死亡率仍高達(dá)40%-70%。而EVAR技術(shù)的出現(xiàn)，通過(guò)微創(chuàng)方式隔絕瘤體，減少手術(shù)創(chuàng)傷，將rAAA的死亡率降至30%-40%，成為目前國(guó)際公認(rèn)的首選治療策略。引言：腹主動(dòng)脈瘤破裂的急診挑戰(zhàn)與腔內(nèi)修復(fù)的核心價(jià)值本文將從病理生理、臨床診療、技術(shù)細(xì)節(jié)到圍手術(shù)期管理，結(jié)合十余年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述rAAA的急診EVR策略，旨在為同行提供可借鑒的思路，同時(shí)傳遞我們對(duì)生命的敬畏與堅(jiān)守。03病理生理與流行病學(xué)：認(rèn)識(shí)“沉默的定時(shí)炸彈”1腹主動(dòng)脈瘤的定義與自然病程腹主動(dòng)脈瘤（AbdominalAorticAneurysm,AAA）是指腹主動(dòng)脈局部異常擴(kuò)張，直徑超過(guò)正常血管直徑的1.5倍或≥3cm。其形成與動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁彈性纖維降解、炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。瘤壁結(jié)構(gòu)中，平滑細(xì)胞凋亡、膠原合成與降解失衡，導(dǎo)致瘤壁逐漸變薄、彈性下降，如同被吹大的氣球，最終在血流沖擊下破裂。2破裂的病理生理機(jī)制rAAA的破裂是多重因素作用的結(jié)果：-機(jī)械因素：瘤體直徑是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直徑>5.5cm時(shí)年破裂風(fēng)險(xiǎn)>5%；直徑<5cm時(shí)年破裂風(fēng)險(xiǎn)<1%。但需注意，約20%的rAAA瘤體直徑<5cm，可能與瘤壁急性炎癥（如動(dòng)脈瘤壁血腫）或高血壓相關(guān)。-血流動(dòng)力學(xué)因素：血壓波動(dòng)（如情緒激動(dòng)、用力排便）、心率加快導(dǎo)致血流對(duì)瘤壁的沖擊力增加，是常見(jiàn)的破裂誘因。-瘤壁結(jié)構(gòu)因素：部分瘤壁存在鈣化、附壁血栓或炎癥浸潤(rùn)，局部強(qiáng)度顯著降低，即使瘤體不大也可能破裂。3流行病學(xué)特征-發(fā)病率與死亡率：rAAA的年發(fā)病率約10-20/10萬(wàn)，男性發(fā)病率是女性的3-4倍，高發(fā)年齡為65-85歲。隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。-危險(xiǎn)因素：吸煙（可使風(fēng)險(xiǎn)增加4-6倍）、高血壓（風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、動(dòng)脈粥樣硬化病史及家族史。-臨床挑戰(zhàn)：約30%-50%的rAAA患者在送達(dá)醫(yī)院前已死亡，幸存者中多數(shù)合并失血性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），治療難度極大。04臨床表現(xiàn)與診斷：爭(zhēng)分奪秒的“黃金時(shí)間窗”1典型臨床表現(xiàn)rAAA的臨床表現(xiàn)與破裂程度、出血速度及是否累及周圍器官相關(guān)：-疼痛：突發(fā)腹部或腰背部劇烈、撕裂樣疼痛，可向腹股溝、會(huì)陰部或背部放射，嗎啡難以緩解。部分患者僅表現(xiàn)為深部脹痛，易被誤診為腎結(jié)石或腸梗阻。-休克表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速（>120次/分）、呼吸急促（>30次/分），收縮壓<90mmHg，脈壓差<20mmHg。嚴(yán)重者可意識(shí)喪失、無(wú)尿。-腹部體征：腹部膨隆，觸及搏動(dòng)性包塊（陽(yáng)性率約50%），伴壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失。若血液流入retroperitoneal間隙，可出現(xiàn)GreyTurner征（腰脅部瘀斑）或Cullen征（臍周瘀斑）。2非典型表現(xiàn)與易誤診原因-老年患者：痛覺(jué)不敏感，可能僅表現(xiàn)為休克，無(wú)明顯腹痛；合并高血壓、糖尿病者，易被原有疾病癥狀掩蓋。1-后腹膜破裂型：血液局限于后腹膜腔，未流入腹腔，腹膜刺激征不明顯，但可迅速出現(xiàn)休克。2-合并其他疾?。喝缏阅I功能不全、消化性潰瘍，易誤診為尿毒癥、消化道出血。33診斷策略：快速、精準(zhǔn)、最小化干擾rAAA的診斷需遵循“快速評(píng)估、優(yōu)先救命、輔助檢查為輔”的原則：-初步評(píng)估（ABCDE原則）：-A（Airway）：保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管；-B（Breathing）：監(jiān)測(cè)血氧飽和度，給予吸氧（SpO?≥94%）；-C（Circulation）：立即建立兩條大靜脈通路（≥16G），快速補(bǔ)液（生理鹽水或平衡液），目標(biāo)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；-D（Disability）：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）；-E（Exposure）：暴露腹部，檢查皮膚瘀斑、包塊。-影像學(xué)檢查：3診斷策略：快速、精準(zhǔn)、最小化干擾-CT血管造影（CTA）：診斷rAAA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確瘤體位置、大小、形態(tài)、破裂口位置及與分支血管的關(guān)系。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（如SBP<80mmHg、意識(shí)障礙），CTA檢查可能延誤治療時(shí)間，推薦在完成初步復(fù)蘇后立即進(jìn)行，床旁超聲（FAST）可作為快速替代手段。-床旁超聲：可在1-2分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈周圍積液、瘤體形態(tài)，對(duì)休克患者的診斷敏感性達(dá)90%以上，且無(wú)創(chuàng)、快速，適合在急診室或搶救室進(jìn)行。-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白<90g/L提示失血）、血?dú)夥治觯ㄈ樗?gt;4mmol/L提示組織灌注不足）、凝血功能（D-二聚體顯著升高提示活動(dòng)性出血），但檢查不應(yīng)影響復(fù)蘇和手術(shù)啟動(dòng)。05急診EVAR的適應(yīng)證與禁忌證：嚴(yán)格篩選，精準(zhǔn)施治1絕對(duì)適應(yīng)證-解剖條件：-近端瘤頸：長(zhǎng)度≥15mm（理想≥20mm），角度<60（避免支架成角移位），直徑<28mm（確保支架錨定區(qū)足夠），無(wú)嚴(yán)重鈣化或附壁血栓（影響封堵）；-遠(yuǎn)端錨定區(qū)：髂動(dòng)脈直徑<16mm，無(wú)嚴(yán)重迂曲或閉塞（便于支架輸送）；-瘤體形態(tài)：適合腔內(nèi)隔絕，無(wú)顯著瘤頸侵蝕或內(nèi)臟動(dòng)脈受累。-臨床條件：-血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（SBP>80mmHg，可藥物維持）；-ASA分級(jí)≤Ⅲ級(jí)（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)，即患者有系統(tǒng)性疾病但未致殘）；-預(yù)期壽命>1年，能耐受手術(shù)及長(zhǎng)期抗凝治療。2相對(duì)適應(yīng)證與特殊情況-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：若經(jīng)快速液體復(fù)蘇或血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持SBP>80mmHg，仍可在EVR監(jiān)護(hù)下嘗試手術(shù)；若持續(xù)休克，可考慮“休克EVAR”（shockEVAR），即在ICU或雜交手術(shù)室邊復(fù)蘇邊手術(shù)。-解剖條件不佳者：如瘤頸<15mm、成角>60，可選擇“煙囪技術(shù)”（chimneytechnique）、“開(kāi)窗支架”（fenestratedstent）或“分支支架”（branchedstent）等特殊器械；髂動(dòng)脈迂曲者，可先進(jìn)行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或置入裸支架。-合并內(nèi)臟動(dòng)脈受累：如瘤體累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，需根據(jù)受累范圍選擇“煙囪支架”“原位開(kāi)窗”或“內(nèi)臟動(dòng)脈重建”等復(fù)雜技術(shù)。3禁忌證-絕對(duì)禁忌證：1-不可逆的血流動(dòng)力學(xué)衰竭（如心跳驟停、無(wú)尿>2小時(shí)，對(duì)升壓藥無(wú)反應(yīng)）；2-對(duì)對(duì)比劑或支架材料嚴(yán)重過(guò)敏，無(wú)法脫敏；3-腹腔廣泛感染或膿毒癥，無(wú)法耐受手術(shù)；4-預(yù)期壽命<1年（如晚期腫瘤、終末期疾?。?-相對(duì)禁忌證：6-凝血功能障礙（INR>1.5，PLT<50×10?/L），需先糾正凝血功能；7-嚴(yán)重心肺功能不全（如LVEF<30%、FEV?<1L），無(wú)法耐受麻醉；8-髂動(dòng)脈全程閉塞或嚴(yán)重鈣化，無(wú)法建立入路。906急診EVAR的關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)：精益求精，把控每一環(huán)節(jié)1術(shù)前準(zhǔn)備：分秒必爭(zhēng)，萬(wàn)無(wú)一失-團(tuán)隊(duì)協(xié)作：?jiǎn)?dòng)“rAAA綠色通道”，血管外科、麻醉科、ICU、輸血科、影像科多學(xué)科協(xié)作，明確分工：血管外科主刀，麻醉科負(fù)責(zé)循環(huán)管理，ICU術(shù)后監(jiān)護(hù)，輸血科保障血源。-器械準(zhǔn)備：-常規(guī)準(zhǔn)備：大鞘管（18-24F）、覆膜支架主體（直徑較瘤頸大10%-20%）、球囊（直徑與瘤頸匹配）、導(dǎo)絲（超滑導(dǎo)絲、加硬導(dǎo)絲）、豬尾導(dǎo)管；-備用器械：髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支架、封堵器、取栓導(dǎo)管、自體血回收裝置；-特殊情況：提前聯(lián)系廠家獲取煙囪支架、開(kāi)窗支架等定制器械。-患者準(zhǔn)備：-快速備血（紅細(xì)胞懸液4-6U，血漿400-600ml，血小板1治療量）；1術(shù)前準(zhǔn)備：分秒必爭(zhēng)，萬(wàn)無(wú)一失-留置尿管監(jiān)測(cè)尿量，中心靜脈置管（頸內(nèi)或鎖骨下靜脈）監(jiān)測(cè)CVP；-術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素（如頭孢呋辛）及對(duì)比劑過(guò)敏藥物（地塞米松10mg）。2麻醉與循環(huán)管理：生命體征的“穩(wěn)定器”-麻醉方式選擇：-氣管插管全麻：適用于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、預(yù)計(jì)出血多的患者，便于控制呼吸和氣道；-局麻+鎮(zhèn)靜：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<1小時(shí)的患者，可減少麻醉對(duì)循環(huán)的影響。-循環(huán)管理要點(diǎn)：-液體復(fù)蘇：采用“限制性復(fù)蘇”策略（目標(biāo)SBP80-90mmHg，MAP65-70mmHg），避免過(guò)度輸液加重出血；優(yōu)先使用晶體液（如平衡液），必要時(shí)加用膠體液（如羥乙基淀粉）；-血管活性藥物：去甲腎上腺素（0.1-1.0μg/kgmin）是首選，通過(guò)收縮外周血管提升血壓，同時(shí)增加冠脈灌注；多巴胺用于合并心動(dòng)過(guò)緩或低心排患者；2麻醉與循環(huán)管理：生命體征的“穩(wěn)定器”-自體血回收：使用CellSaver回收術(shù)中出血，經(jīng)洗滌后回輸，減少異體輸血反應(yīng)及血源傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)。3手術(shù)步驟：精準(zhǔn)操作，避免“一步錯(cuò)，步步錯(cuò)”以股動(dòng)脈入路為例，EVAR手術(shù)可分為以下關(guān)鍵步驟：1.暴露與穿刺：-腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉（利多卡因5-10ml）；-取股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處做縱行切口（長(zhǎng)約3-5cm），游離股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈，用血管吊帶套繞備用；-Seldinger技術(shù)穿刺股總動(dòng)脈，置入導(dǎo)絲，確認(rèn)進(jìn)入真腔后，沿導(dǎo)絲置入鞘管（先置入5F鞘管，交換為超硬導(dǎo)絲，再置入大鞘管）。3手術(shù)步驟：精準(zhǔn)操作，避免“一步錯(cuò)，步步錯(cuò)”2.造影評(píng)估：-經(jīng)鞘管插入豬尾導(dǎo)管，至腎動(dòng)脈水平以下，造影確認(rèn)瘤體位置、大小、瘤頸形態(tài)及腎動(dòng)脈開(kāi)口位置（避免支架覆蓋腎動(dòng)脈）；-測(cè)量瘤頸長(zhǎng)度、直徑、成角角度，遠(yuǎn)端錨定區(qū)長(zhǎng)度及髂動(dòng)脈直徑，選擇合適直徑的覆膜支架（支架直徑=瘤頸直徑×10%-20%，長(zhǎng)度≥錨定區(qū)長(zhǎng)度+10mm）。3.支架釋放與塑形：-沿超硬導(dǎo)絲將覆膜支架主體輸送至預(yù)定位置（近端標(biāo)記線對(duì)準(zhǔn)腎動(dòng)脈開(kāi)口下方），固定推送桿，緩慢回撤鞘管，釋放支架；-經(jīng)豬尾導(dǎo)管造影確認(rèn)支架位置、形態(tài)及隔絕效果，若存在內(nèi)漏（I型內(nèi)漏需立即處理，II型內(nèi)漏可觀察），用球囊擴(kuò)張瘤頸或近端錨定區(qū)，使支架與血管壁貼合緊密；3手術(shù)步驟：精準(zhǔn)操作，避免“一步錯(cuò)，步步錯(cuò)”-對(duì)于需要延長(zhǎng)支架的患者，先釋放主體支架，再釋放髂動(dòng)脈分支支架，確保“主體-分支”銜接緊密。4.關(guān)與拔管：-造影確認(rèn)無(wú)內(nèi)漏、遠(yuǎn)端血流通暢后，撤出導(dǎo)管及導(dǎo)絲，壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)10-15分鐘，或使用血管縫合器（如ProGlide）縫合；-沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。4特殊情況的處理技巧-入路困難：若股動(dòng)脈迂曲或狹窄，可經(jīng)肱動(dòng)脈入路（穿刺右側(cè)肘部，置入5F鞘管，用超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過(guò)髂動(dòng)脈），或先進(jìn)行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張/置入裸支架，再建立入路；-內(nèi)漏處理：I型內(nèi)漏（近端或遠(yuǎn)端封堵不全）需球囊擴(kuò)張或置入延長(zhǎng)支架；II型內(nèi)漏（腰動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈反流）若流量小、無(wú)瘤體增大，可觀察，否則需栓塞相關(guān)分支動(dòng)脈；III型內(nèi)漏（支架連接部破裂）需置入覆膜支架覆蓋破口；-下肢缺血：術(shù)中血栓形成或栓塞，可使用取栓導(dǎo)管或溶栓藥物（尿激酶），必要時(shí)Fogarty導(dǎo)管取栓；-對(duì)比劑腎病預(yù)防：對(duì)于腎功能不全患者（eGFR<60ml/min），使用等滲對(duì)比劑（如碘克沙醇），術(shù)后水化（生理鹽水1000ml靜脈滴注），避免使用腎毒性藥物。07圍手術(shù)期管理：全程監(jiān)護(hù)，防患于未然1術(shù)后即刻管理（ICU監(jiān)護(hù)24-48小時(shí)）-生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸、SpO?，維持SBP100-120mmHg（避免過(guò)高血壓導(dǎo)致內(nèi)漏或支架移位）；-出入量管理：嚴(yán)格控制輸液速度（<100ml/h），記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)>0.5ml/kgh），避免容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心力衰竭；-并發(fā)癥觀察：-內(nèi)漏：術(shù)后6小時(shí)復(fù)查CTA，明確有無(wú)內(nèi)漏及瘤體隔絕效果；-下肢缺血：觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、顏色，若出現(xiàn)蒼白、麻木、疼痛，立即行超聲或CTA檢查；-腎功能損害：術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血肌酐、尿素氮，對(duì)比劑腎病患者給予血液濾過(guò)；-感染：監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，若術(shù)后3天仍發(fā)熱，需警惕切口感染或腹腔感染，及時(shí)調(diào)整抗生素。2并發(fā)癥的處理與預(yù)防-內(nèi)漏：最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率5%-15%，術(shù)后需長(zhǎng)期隨訪（術(shù)后1、6、12個(gè)月CTA，之后每年1次）；-支架移位或斷裂：與瘤頸條件差、支架選擇不當(dāng)或術(shù)后血壓波動(dòng)有關(guān)，需再次手術(shù)或置入延長(zhǎng)支架；-腸缺血：覆蓋腸系膜下動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致，術(shù)后需觀察腹痛、腹脹、便血等癥狀，必要時(shí)腸系膜上動(dòng)脈造影或腸切除；-切口并發(fā)癥：股動(dòng)脈切口血腫或感染，局部加壓包扎，若血腫增大需切開(kāi)引流，感染嚴(yán)重時(shí)清創(chuàng)縫合。3長(zhǎng)期隨訪與康復(fù)指導(dǎo)03-生活方式干預(yù)：低鹽低脂飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，保持大便通暢（避免用力排便導(dǎo)致血壓驟升）；02-危險(xiǎn)因素控制：戒煙（最重要）、控制血壓（<130/80mmHg）、調(diào)脂（LDL-C<1.8mmol/L）、控制血糖（糖化血紅蛋白<7%）；01-抗血小板治療：術(shù)后終身服用阿司匹林（100mg/d），預(yù)防支架內(nèi)血栓形成；04-心理支持：部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)焦慮、恐懼，需加強(qiáng)與患者溝通，解釋康復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)治療信心。08個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與臨床思考：技術(shù)與人文的統(tǒng)一1時(shí)間就是生命：多學(xué)科協(xié)作的“黃金90分鐘”我曾接診過(guò)一位78歲男性，因“突發(fā)腰痛伴暈厥2小時(shí)”入院，到院時(shí)血壓70/40mmHg，心率140次/分，腹部CTA顯示rAAA（瘤體直徑6.2cm，破裂口位于瘤頸）。啟動(dòng)綠色通道后，從入院到手術(shù)開(kāi)始僅45分鐘，術(shù)中出血800ml，EVAR手術(shù)耗時(shí)90分鐘，術(shù)后患者血壓逐漸穩(wěn)定，第3天拔除氣管插管，2周后康復(fù)出院。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：rAAA的治療，時(shí)間就是生命！多學(xué)科協(xié)作、流程優(yōu)化、快速?zèng)Q策，是提高成功率的關(guān)鍵。2解剖變異的個(gè)體化處理并非所有rAAA患者都擁有“標(biāo)準(zhǔn)”的解剖條件。我曾遇到一例瘤頸僅8mm、成角75的患者，常規(guī)支架無(wú)法錨定。我們采用“煙囪技術(shù)”，在主體支架釋放后，經(jīng)肱動(dòng)脈置入腎動(dòng)脈煙囪支架，成功隔絕瘤體，術(shù)后隨訪1年無(wú)內(nèi)漏。這提示我們：解剖條件越差，越需要個(gè)體化設(shè)計(jì)，靈活運(yùn)用各種技術(shù)，才能為患者爭(zhēng)取生機(jī)。3醫(yī)患溝通的藝術(shù)急診情況下，患者家屬往往處于極度焦慮狀態(tài)，如何在短時(shí)間內(nèi)解釋病情、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，是一門(mén)藝術(shù)。我會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言：“患者腹主動(dòng)脈破裂，出血很快，目前血壓很低，隨時(shí)可能死亡。手術(shù)是唯一救命的方法，但風(fēng)險(xiǎn)很高，比如大出血、內(nèi)漏、腎衰竭等，我們會(huì)盡全力搶救。”同時(shí)，我會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)家屬的顧慮，解答疑問(wèn)，讓他們感受到醫(yī)生的真誠(chéng)與專