醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)前言醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）的預(yù)防與控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。本手冊(cè)旨在為各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一套系統(tǒng)、規(guī)范且具有可操作性的感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作指引。它基于當(dāng)前最新的國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編制而成。全體醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行本手冊(cè)中的各項(xiàng)規(guī)定，將院感防控意識(shí)內(nèi)化于心、外化于行，共同構(gòu)筑一道堅(jiān)實(shí)的安全防線，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。第一章手冊(cè)的核心宗旨與適用范疇1.1核心宗旨本手冊(cè)的核心宗旨在于最大限度地降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他在院人員的健康與安全。通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程，明確各部門及人員職責(zé)，推廣科學(xué)有效的防控措施，持續(xù)改進(jìn)院感管理質(zhì)量，最終提升整體醫(yī)療服務(wù)水平。1.2適用范疇本手冊(cè)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有部門和科室，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、ICU、檢驗(yàn)科、藥劑科、后勤保障等。所有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作的人員，包括醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、技師、藥師等）、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、規(guī)培人員、工勤人員、行政管理人員以及在院學(xué)習(xí)、參觀、訪問(wèn)的相關(guān)人員，均須遵守本手冊(cè)的相關(guān)規(guī)定。同時(shí)，本手冊(cè)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定個(gè)性化的院感防控方案提供基本框架和參考依據(jù)。第二章核心組織架構(gòu)與職責(zé)分工2.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及臨床科室專家。其主要職責(zé)包括：審定院感防控規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)解決院感管理中的重大問(wèn)題；組織開展院感防控知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育等。2.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）是具體負(fù)責(zé)院感防控日常管理與技術(shù)指導(dǎo)的職能部門。其主要職責(zé)包括：擬定院感防控工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施；開展院感監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警；對(duì)院感暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查與處置；提供院感防控技術(shù)咨詢與指導(dǎo)；監(jiān)督檢查各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況；組織開展院感知識(shí)培訓(xùn)等。2.3科室感染管理小組各臨床科室及重點(diǎn)部門應(yīng)成立科室感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括高年資醫(yī)師和護(hù)士。其主要職責(zé)包括：在本科室內(nèi)組織落實(shí)院感防控各項(xiàng)制度和措施；開展本科室的院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告；組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)；監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等工作的執(zhí)行情況；及時(shí)上報(bào)院感相關(guān)事件。2.4醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是院感防控措施的直接執(zhí)行者，對(duì)院感防控負(fù)有直接責(zé)任。其主要職責(zé)包括：嚴(yán)格遵守院感防控各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程；掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌等基本技能；主動(dòng)參與院感知識(shí)培訓(xùn)，不斷提升防控意識(shí)和能力；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告院感病例及潛在風(fēng)險(xiǎn)；積極配合院感管理部門的工作。第三章標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與核心防控措施3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念與基本原則標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則，針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。其基本原則是：既要防止經(jīng)血源性傳播疾病的傳播，也要防止非經(jīng)血源性傳播疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既保護(hù)患者，也保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。3.2手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防院感最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方法包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。應(yīng)根據(jù)不同情況選擇合適的手衛(wèi)生方法，并保證手衛(wèi)生的正確率和依從性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，如合格的速干手消毒劑、流動(dòng)水洗手池等，并定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)與改進(jìn)。3.3個(gè)人防護(hù)用品的選擇與使用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)操作可能接觸到的感染性因子的類型和暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴個(gè)人防護(hù)用品（PPE），如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。在使用PPE前，應(yīng)檢查其完整性和有效期；使用過(guò)程中，應(yīng)避免污染；使用后，應(yīng)按照規(guī)定程序正確脫卸并處置，避免二次污染。3.4環(huán)境清潔與消毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒是減少環(huán)境中病原微生物負(fù)荷、預(yù)防交叉感染的重要措施。應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域）制定相應(yīng)的清潔消毒制度和頻率。清潔消毒應(yīng)遵循先清潔后消毒的原則，對(duì)高頻接觸表面應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒頻次。所使用的消毒劑應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，確保其有效性和安全性。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染。3.5醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置必須嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)療廢物應(yīng)分類放置于符合要求的容器或包裝袋內(nèi)，并進(jìn)行規(guī)范標(biāo)識(shí)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)防止泄漏和流失，確保安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂合同，確保醫(yī)療廢物得到合法合規(guī)處置。3.6銳器傷的預(yù)防與處理銳器傷是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防銳器傷的關(guān)鍵措施包括：使用具有安全防護(hù)裝置的醫(yī)療器械；規(guī)范操作流程，如禁止雙手回套針帽、禁止將使用后的銳器隨意丟棄；操作時(shí)注意力集中；正確使用個(gè)人防護(hù)用品等。發(fā)生銳器傷后，應(yīng)立即進(jìn)行局部處理（如擠壓、沖洗、消毒），并按照規(guī)定流程及時(shí)報(bào)告、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、采取相應(yīng)的預(yù)防措施。3.7呼吸道衛(wèi)生與咳嗽禮儀所有進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員，包括患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道感染癥狀時(shí)，應(yīng)佩戴口罩，并注意咳嗽禮儀，如咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾遮蓋口鼻，或用肘臂遮擋；接觸呼吸道分泌物后應(yīng)立即執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在入口處、候診區(qū)等區(qū)域提供口罩、紙巾、速干手消毒劑等用品，并進(jìn)行宣傳教育。第四章重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)的強(qiáng)化管控4.1手術(shù)室手術(shù)室是院感防控的重點(diǎn)部門。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌流程；加強(qiáng)手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作培訓(xùn)；規(guī)范手術(shù)間的空氣凈化與環(huán)境清潔消毒；合理安排手術(shù)順序，預(yù)防交叉感染；加強(qiáng)對(duì)植入物和外來(lái)醫(yī)療器械的管理。4.2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）ICU患者病情危重，免疫力低下，是院感的高發(fā)區(qū)域。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；合理使用抗菌藥物；加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防與控制；強(qiáng)化環(huán)境清潔與消毒，特別是對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離措施。4.3新生兒病房（NICU）新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能不完善，對(duì)感染的抵抗力極弱。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行探視制度；加強(qiáng)手衛(wèi)生管理；確保暖箱、藍(lán)光箱等設(shè)備的清潔消毒；規(guī)范使用臍部護(hù)理、皮膚護(hù)理等操作；預(yù)防新生兒敗血癥、肺炎等感染。4.4檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室涉及大量生物樣本，存在生物安全風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)嚴(yán)格遵守生物安全管理相關(guān)規(guī)定；加強(qiáng)樣本的采集、運(yùn)輸、處理和廢棄過(guò)程的管理；規(guī)范實(shí)驗(yàn)操作，防止樣本污染和人員暴露；做好實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的清潔消毒和廢棄物處理。4.5內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡診療操作直接接觸患者體腔，其清洗消毒質(zhì)量直接關(guān)系到患者安全。應(yīng)嚴(yán)格按照“清洗-漂洗-消毒/滅菌-沖洗-干燥-儲(chǔ)存”的流程處理內(nèi)鏡及附件；使用合格的消毒滅菌劑和設(shè)備；定期對(duì)清洗消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)與驗(yàn)證；加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)與考核。4.6重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控除上述重點(diǎn)部門外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以下重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管控：如手衛(wèi)生的依從性、無(wú)菌技術(shù)操作的規(guī)范性、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物分類與處置的正確性、抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性等。針對(duì)這些環(huán)節(jié)，應(yīng)制定專項(xiàng)管理制度和操作流程，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查。第五章監(jiān)測(cè)、報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)5.1感染監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全院感監(jiān)測(cè)體系，包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)等）、暴發(fā)監(jiān)測(cè)等。通過(guò)系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析院感相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢(shì)和潛在風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。5.2報(bào)告制度建立健全院感病例報(bào)告、暴發(fā)事件報(bào)告、職業(yè)暴露報(bào)告等制度。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)院感病例或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限和流程及時(shí)上報(bào)給科室感染管理小組和醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)和處置。5.3數(shù)據(jù)分析與反饋對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析，形成監(jiān)測(cè)報(bào)告，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員反饋。反饋內(nèi)容應(yīng)包括感染率、病原體分布、耐藥情況、防控措施落實(shí)情況等，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。5.4持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)院感防控是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果、上級(jí)檢查反饋、不良事件分析等，定期組織召開院感管理工作會(huì)議，查找存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，分析原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施。通過(guò)PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）等方法，不斷提升院感防控質(zhì)量。第六章培訓(xùn)、教育與文化建設(shè)6.1培訓(xùn)與教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將院感防控知識(shí)與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)的必修內(nèi)容。培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員，包括新入職人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、規(guī)培人員及工勤人員等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)不同崗位的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性設(shè)計(jì)，培訓(xùn)方式可采用理論授課、操作演示、案例分析、情景模擬等多種形式，并定期進(jìn)行考核評(píng)估，確保培訓(xùn)效果。6.2文化建設(shè)培育“人人都是感控實(shí)踐者”的院感文化是提升整體防控水平的關(guān)鍵。應(yīng)通過(guò)多種形式加強(qiáng)院感防控宣傳教育，提高全體人員的院感防控意識(shí)和責(zé)任感，營(yíng)造“重視感控、參與感控、踐行感控”的良好氛圍。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、報(bào)告問(wèn)題，并積極參與到院感防控的持續(xù)改進(jìn)中。第七章手冊(cè)的管理與更新7.1手冊(cè)的發(fā)布與分發(fā)本手冊(cè)經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定通過(guò)后正式發(fā)布。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保各科室、各部門均能獲得最新版本的手冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)。電子版手冊(cè)應(yīng)放置于醫(yī)院內(nèi)部易于訪問(wèn)的平臺(tái)。7.2手冊(cè)的學(xué)習(xí)與考核各科室應(yīng)組織本科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)手冊(cè)內(nèi)容，并將手冊(cè)中的要求融入日常工作。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期或不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員掌握和執(zhí)行手冊(cè)情況進(jìn)行抽查和考核。7.3手冊(cè)的評(píng)審與修訂本手冊(cè)應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)指南的更新，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展和院感防控工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，定期進(jìn)行評(píng)審和修訂。一般情況下，至少每?jī)赡暝u(píng)審一次，必要時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)更新。修訂后的手冊(cè)應(yīng)按原發(fā)布程序重新發(fā)布。結(jié)語(yǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制是一項(xiàng)長(zhǎng)