口腔科消毒隔離制度第一章總則1.1制定依據(jù)本制度以《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672012）、《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS5062016）、《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》及《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第十版）》為直接上位法，結(jié)合××市××區(qū)衛(wèi)生健康局2023年3月發(fā)布的《口腔?？茩C(jī)構(gòu)感染防控督導(dǎo)細(xì)則》進(jìn)行本地化細(xì)化。1.2適用范圍適用于××口腔門診部（以下簡稱“本部”）所有診療單元、清洗消毒區(qū)、無菌物品存放區(qū)、放射室、技工室、候診區(qū)、污物暫存間、行政后勤輔助區(qū)域。適用對象包括全體醫(yī)師、護(hù)士、消毒員、保潔員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、設(shè)備維護(hù)外包人員及臨時進(jìn)入上述區(qū)域的陪同人員。1.3目標(biāo)值（1）診療用水細(xì)菌菌落總數(shù)≤100CFU/ml；（2）滅菌器械抽檢合格率100%；（3）手衛(wèi)生依從率≥95%，正確率≥90%；（4）環(huán)境表面細(xì)菌菌落總數(shù)Ⅲ類區(qū)域≤10CFU/cm2；（5）職業(yè)暴露0發(fā)生率，如發(fā)生2h內(nèi)完成追蹤處置；（6）患者滿意度≥96%，投訴中因“消毒隔離”因素≤0.5%。第二章組織與職責(zé)2.1三級責(zé)任網(wǎng)格（1）感染管理委員會主任：由院長擔(dān)任，對本部感染防控負(fù)最終責(zé)任；（2）感染管理科（院感科）科長：負(fù)責(zé)制度修訂、培訓(xùn)、監(jiān)測、執(zhí)法；（3）科室感染協(xié)管員：口腔科各診療小組設(shè)1名，負(fù)責(zé)日常自查、數(shù)據(jù)上報、即時糾偏；（4）區(qū)域包干到人：每臺牙椅、每臺設(shè)備、每間清洗間均設(shè)“消毒責(zé)任人”名牌，姓名、日期、時間、狀態(tài)四要素實(shí)時填寫。2.2崗位職責(zé)清單2.2.1醫(yī)師a.診療前30min開啟動態(tài)空氣消毒機(jī)，并填寫《診間空氣消毒記錄》；b.每位患者實(shí)施“四手操作”手套隔離，嚴(yán)禁戴同一副手套接觸病歷、電腦、門把；c.使用高速手機(jī)后即時踩腳踏沖洗30s，再進(jìn)入椅旁清潔—保濕—回收流程。2.2.2護(hù)士a.回收器械5min內(nèi)完成椅旁預(yù)清潔，30min內(nèi)進(jìn)入消毒室；b.負(fù)責(zé)含氯消毒液“每日現(xiàn)配現(xiàn)用”，濃度1000mg/L，用測氯試紙比對≥90%達(dá)標(biāo)色塊；c.監(jiān)督患者佩戴一次性胸巾、頭套，必要時提供0.12%氯己定漱口30s。2.2.3消毒員a.持有《消毒員上崗證》，每年參加區(qū)疾控中心技能考核≥80分；b.對滅菌器每批次做化學(xué)指示物、每周做生物指示物（嗜熱脂肪芽孢桿菌ATCC7953），結(jié)果錄入“××市消毒追溯系統(tǒng)”；c.建立“滅菌包唯一碼”，掃碼后方可存入無菌柜，有效期7d（紡織布）或180d（紙塑袋）。2.2.4保潔員a.分區(qū)使用“三色抹布”：藍(lán)色—清潔區(qū)；黃色—半污染區(qū)；紅色—污染區(qū)；b.每日診療結(jié)束后用500mg/L含氯消毒液濕式拖地2次，作用30min后清水二次拖洗；c.醫(yī)療廢物稱重、封口、貼簽、掃碼，數(shù)據(jù)實(shí)時上傳“××醫(yī)廢在線”平臺。第三章區(qū)域劃分與動線管理3.1三區(qū)兩通道（1）清潔區(qū)：無菌物品存放間、辦公區(qū)、休息區(qū)；（2）潛在污染區(qū)：候診大廳、分診臺、放射室；（3）污染區(qū)：診療室、清洗消毒間、污物暫存間；（4）患者通道：大門→預(yù)檢分診→候診→診療→收費(fèi)→離開；（5）污物通道：診療椅→后走廊→污物電梯→醫(yī)廢暫存間→環(huán)衛(wèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車。3.2門禁與標(biāo)識a.清潔區(qū)與潛在污染區(qū)之間設(shè)1.8m高不銹鋼玻璃隔斷，安裝60cm常閉式門禁，僅授權(quán)人員刷卡進(jìn)入；b.污染區(qū)地面用墨綠色環(huán)氧自流平，墻面1.2m瓷磚，轉(zhuǎn)角R≥3cm圓弧，便于消毒；c.所有門把手外包0.04mm抗菌銅膜，每周更換一次。第四章器械處理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）4.1回收與保濕步驟1：椅旁護(hù)士用40℃左右凈化水沖洗可見污物15s；步驟2：放入1：400多酶保濕泡沫（pH7.2±0.2），泡沫厚度≥1cm，防干結(jié)；步驟3：置入黃色帶蓋“污染器械盒”，盒外貼“科室+牙椅號+時間”標(biāo)簽；步驟4：通過污物電梯直達(dá)消毒室，全程≤10min。4.2清洗4.2.1手工清洗a.穿戴PPE：防水服、N95、護(hù)目鏡、雙層手套；b.用軟毛刷在液面下刷洗，遵循“先潔后污”順序；c.管腔器械用0.3mm清洗槍0.4MPa壓力沖洗30s；d.終末漂洗用純化水，電導(dǎo)率≤15μS/cm。4.2.2機(jī)械清洗a.超聲清洗機(jī)加酶液，頻率40kHz，溫度45℃，時間10min；b.之后進(jìn)入全自動清洗消毒器，A0值≥3000，干燥時間20min，出件溫度≤60℃。4.3檢查與保養(yǎng)a.5倍放大鏡下目測無血漬、無銹斑、無裂痕；b.關(guān)節(jié)處噴0.5%醫(yī)用硅油潤滑，手機(jī)用專用清潔潤滑油1s/孔；c.不合格器械放入“待報廢盒”，拍照上傳“設(shè)備維修群”。4.4包裝a.雙層紙塑袋，內(nèi)外化學(xué)指示物置于最難滅菌處；b.封口溫度180℃，邊緣≥6mm，密封寬度≥2mm；c.貼“六項標(biāo)貼”：品名、滅菌日期、失效日期、鍋號、鍋次、打包人簽名。4.5滅菌4.5.1臺式壓力蒸汽滅菌器（B級）a.裝載量≤80%，袋與袋間隔≥2cm；b.程序：預(yù)真空3次，134℃，4min，干燥8min；c.物理、化學(xué)、生物監(jiān)測“三證”齊全后方可出鍋。4.5.2小型環(huán)氧乙烷滅菌（僅用于光纖、攝像頭）a.溫度55℃，相對濕度60%～80%，EO濃度450mg/L，作用3h；b.解析12h，EO殘留≤4mg/件；c.滅菌包單獨(dú)存放48h后方可使用，并設(shè)紅色“EO”警示標(biāo)。4.6儲存與發(fā)放a.無菌柜距地≥20cm，距墻≥5cm，溫度18℃～24℃，濕度＜60%；b.發(fā)放時掃碼，遵循“左進(jìn)右出、先進(jìn)先出”原則；c.發(fā)現(xiàn)濕包、破包立即標(biāo)識“重新清洗”，并啟動追溯。第五章環(huán)境表面與空氣消毒5.1高頻接觸表面a.牙椅觸摸面板、光纖手柄、三用槍柄、燈柄、升降按鈕，每患者更換一次性PE薄膜；b.薄膜破損或脫落立即用75%乙醇擦拭30s；c.下班前用1000mg/L含氯消毒液二次擦拭，作用15min。5.2地面與水池a.每患者更換防滲腳墊，被血液或體液污染即刻用2000mg/L含氯消毒液覆蓋30min，再按常規(guī)拖洗；b.痰盂內(nèi)先投1：5084消毒液500ml，再沖水3s，防止氣溶膠。5.3空氣消毒5.3.1機(jī)械通風(fēng)a.診療室換氣次數(shù)≥12次/h，新風(fēng)口設(shè)初效+中效+亞高效3級過濾；b.負(fù)壓差保持5Pa～10Pa，每日上班前由后勤讀取微壓差表并記錄。5.3.2紫外線/等離子a.懸吊式紫外線燈1.5W/m3，照射時間≥30min，每日2次；b.燈管每周用95%乙醇紗布擦拭，每半年強(qiáng)度監(jiān)測≥70μW/cm2；c.等離子體空氣消毒機(jī)運(yùn)行時關(guān)閉紫外線，避免臭氧疊加。第六章手衛(wèi)生與個人防護(hù)6.1手衛(wèi)生5時刻a.接觸患者前；b.清潔/無菌操作前；c.接觸患者后；d.接觸患者周圍環(huán)境后；e.接觸血液/體液后。6.2方法6.2.1衛(wèi)生手消毒a.取3ml含0.5%氯己定+70%乙醇速干手消，六步搓揉20s；b.使用合規(guī)一次性紙巾，禁止共用毛巾。6.2.2外科手消毒a.流動水+抗菌洗手液3min，指甲刷30s/手；b.再取5ml上述速干手消，指尖至肘上10cm，共3min；c.穿戴無菌手套前雙手懸空屈肘上舉，避免觸碰非無菌物。6.3PPE選擇矩陣a.口腔檢查：醫(yī)用外科口罩+工作帽+護(hù)目鏡+檢查手套；b.高速渦輪牙鉆：N95+面屏+防滲透隔離衣+無菌手套；c.種植手術(shù)：N95+動力送風(fēng)過濾式呼吸器（PAPR）+無菌手術(shù)衣+雙層無菌手套；d.技工室打磨：KN95+防塵護(hù)目鏡+耳塞+乳膠手套。第七章醫(yī)療廢物與污水管理7.1分類a.損傷性廢物：一次性車針、擴(kuò)大針、縫合針，投入1.0mm厚黃色利器盒，滿3/4封口；b.感染性廢物：一次性吸唾管、紗布、棉簽，投入0.06mm黃色醫(yī)療垃圾袋，鵝頸結(jié)封口；c.病理性廢物：拔除牙齒、切除組織，先投入4%甲醛固定24h，再封黃色袋；d.化學(xué)性廢物：戊二醛、EDTA凝膠，用原桶回收，標(biāo)簽寫“成分+濃度+日期”。7.2稱重與交接a.醫(yī)廢暫存間≤48h，稱重誤差≤0.1kg；b.電子秤數(shù)據(jù)通過藍(lán)牙上傳“××醫(yī)廢在線”，自動生成二維碼；c.交接單雙人雙簽：交出人、接收人、時間、重量、轉(zhuǎn)運(yùn)車號。7.3污水預(yù)處理a.牙椅下水管道設(shè)0.5L小型消毒箱，投10%次氯酸鈉，維持余氯6mg/L～10mg/L；b.集中池2m3，pH6.5～8.5，總余氯≥3mg/L，每月委托第三方檢測糞大腸菌群≤500MPN/L。第八章監(jiān)測、驗(yàn)證與持續(xù)改進(jìn)8.1物理監(jiān)測a.滅菌器每批次打印溫度、壓力、時間曲線，存檔3年；b.清洗消毒器每日記錄A0值、電導(dǎo)率，異常自動短信報警到院感科。8.2化學(xué)監(jiān)測a.包內(nèi)化學(xué)指示卡必須達(dá)到“黑色格”完全變色；b.批量化學(xué)指示膠帶貼于包外，顏色未達(dá)標(biāo)視為滅菌失敗，整鍋召回。8.3生物監(jiān)測a.每周一上午第一鍋?zhàn)錾镏甘緞?，培養(yǎng)48h，陰性方可繼續(xù)發(fā)放；b.陽性事件1h內(nèi)啟動“滅菌失敗應(yīng)急預(yù)案”：停止使用、召回、報告、整改、復(fù)測。8.4環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測a.空氣：沉降法，Ⅲ類區(qū)域≤4CFU/皿（Φ90mm，15min），每月一次；b.表面：涂抹法，規(guī)格板5cm×5cm，細(xì)菌≤10CFU/cm2；c.手衛(wèi)生：護(hù)士手≤10CFU/cm2，醫(yī)師手≤5CFU/cm2；d.診療用水：使用R2A瓊脂，37℃培養(yǎng)48h，菌落≤100CFU/ml。8.5數(shù)據(jù)應(yīng)用a.建立“口腔感控數(shù)據(jù)駕駛艙”，PowerBI實(shí)時顯示合格率、趨勢圖；b.合格率＜90%即觸發(fā)PDCA：Plan—分析根因；Do—修訂SOP；Check—復(fù)測；Act—標(biāo)準(zhǔn)化；c.每季度召開“感控質(zhì)量分析會”，院長、科主任、護(hù)士長、后勤、保潔代表參加，會議記錄OA公示。第九章培訓(xùn)與考核9.1入職培訓(xùn)a.不少于8學(xué)時，含法規(guī)、制度、操作、職業(yè)暴露演練；b.培訓(xùn)后筆試≥90分+實(shí)操考核合格方可上崗；c.建立“一人一檔案”，資料保存≥3年。9.2在職再教育a.醫(yī)師、護(hù)士每年≥6學(xué)時；消毒員、保潔員≥4學(xué)時；b.采用“雨課堂”掃碼簽到，未參加人員24h內(nèi)補(bǔ)學(xué)；c.每半年組織“穿脫P(yáng)PE大賽”，優(yōu)勝者獎勵500元。9.3應(yīng)急演練a.每季度模擬“HIV職業(yè)暴露”桌面推演+現(xiàn)場實(shí)操；b.演練腳本隨機(jī)抽取，考核暴露后1h內(nèi)局部處理、2h內(nèi)報告、24h內(nèi)用藥、3d內(nèi)隨訪；c.演練評估表簽字存檔，發(fā)現(xiàn)問題1周內(nèi)整改。第十章應(yīng)急預(yù)案10.1滅菌失敗應(yīng)急預(yù)案（1）立即停用該滅菌器，封存同批次物品；（2）院感科30min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，調(diào)取物理、化學(xué)、生物監(jiān)測記錄；（3）通知科室召回已發(fā)放物品，填寫《物品召回單》；（4）對滅菌器進(jìn)行檢修、生物指示劑連續(xù)3次合格后，方可啟用；（5）向區(qū)衛(wèi)健局報告，并在“國家醫(yī)院感染管理質(zhì)控平臺”網(wǎng)絡(luò)直報。10.2血液/體液噴濺應(yīng)急預(yù)案（1）即刻讓患者閉口，使用強(qiáng)吸+弱吸聯(lián)合吸引30s；（2）污染人員撤離至緩沖間，75%乙醇棉球擦洗面部1min；（3）更換污染PPE，污染區(qū)域用2000mg/L含氯消毒液覆蓋30min；（4）報告科主任、院感科，填寫《職業(yè)暴露登記表》；（5）根據(jù)暴露源HBV、HCV、HIV情況，24h內(nèi)啟動預(yù)防用藥，隨訪1年。10.3突發(fā)呼吸道傳染?。ㄈ缧鹿冢?yīng)急預(yù)案a.立即將可疑患者轉(zhuǎn)移至“隔離診療間”，關(guān)閉中央空調(diào)；b.1:50含氯消毒液對環(huán)境進(jìn)行終末消毒，作用30min；c.同診室其他患者信息登記，上報社區(qū)“三人小組”；d.密接工作人員2h內(nèi)完成核酸采樣，隔離觀察；e.2h內(nèi)停診，對外公告，配合流調(diào)，24h內(nèi)完成全員核酸。第十一章記錄與追溯11.1記錄清單a.《診間空氣消毒記錄》保存2年；b.《器械清洗、消毒、滅菌記錄》保存3年；c.《生物監(jiān)測結(jié)果》保存5年；d.《職業(yè)暴露登記表》保存10年；e.所有記錄采用“紙質(zhì)+掃描PDF”雙備份，存放于防火文件柜。11.2追溯系統(tǒng)a.滅菌包貼“二維碼+條形碼”雙碼，掃碼