PAGE醫(yī)院運(yùn)營(yíng)巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，規(guī)范運(yùn)營(yíng)行為，提高運(yùn)營(yíng)效率，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作有序、高效開展，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，特制定本運(yùn)營(yíng)巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及其工作人員。（三）基本原則1.全面覆蓋原則：對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面巡查，確保無死角。2.客觀公正原則：巡查過程中應(yīng)秉持客觀、公正的態(tài)度，如實(shí)記錄和反饋問題。3.及時(shí)整改原則：對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知，明確整改責(zé)任人和整改期限，督促相關(guān)部門和人員及時(shí)整改。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過巡查不斷發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)完善制度和流程，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平的不斷提升。二、巡查組織與職責(zé)（一）巡查小組成立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)巡查小組，成員包括醫(yī)院管理層代表、職能部門負(fù)責(zé)人、臨床專家等。巡查小組設(shè)組長(zhǎng)一名，由醫(yī)院分管運(yùn)營(yíng)的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。（二）職責(zé)分工1.巡查小組組長(zhǎng)：全面負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)巡查工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，對(duì)巡查結(jié)果進(jìn)行審核和決策。2.管理層代表：參與巡查工作，從醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)管理角度提出意見和建議，監(jiān)督整改措施的落實(shí)情況。3.職能部門負(fù)責(zé)人：按照各自職能分工，對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行巡查，重點(diǎn)檢查制度執(zhí)行、工作流程、質(zhì)量控制等方面的情況。4.臨床專家：從醫(yī)療專業(yè)角度對(duì)臨床科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行等情況進(jìn)行巡查。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)療質(zhì)量：檢查醫(yī)療文書書寫規(guī)范、診療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生及處理情況。2.醫(yī)療安全：評(píng)估醫(yī)療安全管理制度落實(shí)情況，患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查、危急值報(bào)告等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施的有效性。3.服務(wù)流程：查看門診、急診、住院等服務(wù)流程是否便捷、高效，患者就醫(yī)體驗(yàn)如何，各環(huán)節(jié)之間的銜接是否順暢。4.醫(yī)患溝通：了解醫(yī)護(hù)人員與患者溝通情況，是否尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。（二）人力資源管理1.人員配備：檢查各科室人員數(shù)量、資質(zhì)是否符合崗位需求，人員結(jié)構(gòu)是否合理，有無人員短缺或冗余現(xiàn)象。2.績(jī)效考核：查看績(jī)效考核制度的執(zhí)行情況，考核指標(biāo)是否科學(xué)合理，考核結(jié)果是否與薪酬、晉升等掛鉤，是否起到激勵(lì)員工的作用。3.培訓(xùn)與發(fā)展：了解醫(yī)院?jiǎn)T工培訓(xùn)計(jì)劃的制定和實(shí)施情況，員工參加培訓(xùn)的積極性和效果，員工職業(yè)發(fā)展規(guī)劃的落實(shí)情況。（三）財(cái)務(wù)管理1.預(yù)算管理：審查醫(yī)院預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，有無超預(yù)算支出或預(yù)算執(zhí)行偏差較大的情況。2.成本核算：檢查成本核算制度的執(zhí)行情況，成本核算方法是否準(zhǔn)確，成本控制措施是否有效，各科室成本管理責(zé)任落實(shí)情況。3.收入管理：查看醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，有無亂收費(fèi)、漏收費(fèi)現(xiàn)象，醫(yī)保結(jié)算和欠費(fèi)管理情況。4.資產(chǎn)管理：評(píng)估醫(yī)院固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)的管理情況，資產(chǎn)清查、盤點(diǎn)制度的執(zhí)行情況，資產(chǎn)使用效益。（四）后勤保障1.物資供應(yīng)：檢查醫(yī)用物資、辦公用品等的采購(gòu)、庫(kù)存管理情況，物資供應(yīng)是否及時(shí)、充足，有無物資積壓或短缺影響正常工作的情況。2.設(shè)備管理：查看醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、維護(hù)、保養(yǎng)、報(bào)廢等環(huán)節(jié)的管理情況，設(shè)備運(yùn)行是否正常，設(shè)備完好率和使用率。3.設(shè)施維護(hù)：檢查醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、房屋建筑、水電暖等設(shè)施的維護(hù)情況，有無設(shè)施損壞影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，維修響應(yīng)及時(shí)性。4.安全保衛(wèi)：評(píng)估醫(yī)院安全保衛(wèi)制度的落實(shí)情況，消防、治安、應(yīng)急管理等工作是否到位，有無安全隱患。（五）信息化建設(shè)1.信息系統(tǒng)運(yùn)行：檢查醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和及時(shí)性，信息系統(tǒng)故障處理情況。2.信息安全：查看信息安全管理制度執(zhí)行情況，網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)措施、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)、用戶權(quán)限管理等是否符合要求。3.信息化應(yīng)用：評(píng)估醫(yī)院信息化在醫(yī)療、管理、服務(wù)等方面的應(yīng)用效果，如電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院管理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等的使用情況。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每月或每季度開展一次全面巡查，對(duì)醫(yī)院各科室、各部門進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.不定期抽查：根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理實(shí)際情況，不定期對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)問題進(jìn)行抽查。3.專項(xiàng)巡查：針對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的特定問題或重點(diǎn)工作開展專項(xiàng)巡查，如醫(yī)保政策執(zhí)行情況巡查、醫(yī)療質(zhì)量提升專項(xiàng)巡查等。4.日常巡查：各職能部門結(jié)合日常工作，對(duì)所負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行常態(tài)化巡查。（二）巡查頻率1.巡查小組定期巡查每月至少一次，每次巡查覆蓋醫(yī)院所有科室和部門。2.職能部門日常巡查每周不少于一次，對(duì)本科室業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的工作進(jìn)行隨時(shí)檢查。3.不定期抽查和專項(xiàng)巡查根據(jù)實(shí)際需要適時(shí)開展。五、巡查程序（一）巡查準(zhǔn)備1.制定巡查計(jì)劃：巡查小組組長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況和工作重點(diǎn)，制定每次巡查的計(jì)劃，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等。2.組建巡查隊(duì)伍：根據(jù)巡查計(jì)劃，從相關(guān)人員中抽調(diào)組成巡查小組，明確各成員的職責(zé)分工。3.收集資料：巡查小組提前收集被巡查科室和部門的相關(guān)資料，如制度文件、工作記錄、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等，以便在巡查過程中有針對(duì)性地進(jìn)行檢查。（二）現(xiàn)場(chǎng)巡查1.首次會(huì)議：巡查小組到達(dá)被巡查科室或部門后，召開首次會(huì)議，介紹巡查目的、范圍、程序和要求，聽取被巡查單位的工作匯報(bào)。2.實(shí)地查看：巡查人員按照巡查內(nèi)容，對(duì)被巡查科室和部門的工作現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地查看，觀察工作流程、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、人員工作狀態(tài)等情況，查閱相關(guān)文件資料和記錄。3.人員訪談：與被巡查科室和部門的工作人員進(jìn)行個(gè)別訪談或集體座談，了解工作實(shí)際情況，聽取意見和建議，核實(shí)有關(guān)問題。4.數(shù)據(jù)收集與分析：收集相關(guān)數(shù)據(jù)，如醫(yī)療指標(biāo)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、人力資源數(shù)據(jù)等，并進(jìn)行分析，與歷史數(shù)據(jù)和同行業(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，查找存在的問題和差距。（三）巡查記錄與報(bào)告1.巡查記錄：巡查人員在巡查過程中應(yīng)認(rèn)真做好記錄，包括巡查時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題、相關(guān)證據(jù)等，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.巡查報(bào)告：巡查結(jié)束后，巡查小組應(yīng)及時(shí)撰寫巡查報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。巡查報(bào)告應(yīng)經(jīng)巡查小組組長(zhǎng)審核后提交醫(yī)院管理層。（四）反饋與溝通1.反饋會(huì)議：醫(yī)院管理層組織召開巡查反饋會(huì)議，向被巡查科室和部門反饋巡查結(jié)果，提出整改要求。被巡查科室和部門負(fù)責(zé)人應(yīng)在會(huì)上表態(tài)，明確整改措施和整改期限。2.溝通協(xié)調(diào)：巡查小組在巡查過程中發(fā)現(xiàn)的涉及多個(gè)科室或部門的問題，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，共同研究解決方案，避免出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。（五）整改落實(shí)1.整改計(jì)劃制定：被巡查科室和部門根據(jù)巡查反饋意見，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人員、整改時(shí)間節(jié)點(diǎn)等，并報(bào)巡查小組備案。2.整改實(shí)施：被巡查科室和部門按照整改計(jì)劃認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改措施落實(shí)到位。在整改過程中，如遇到困難或問題，應(yīng)及時(shí)向巡查小組或醫(yī)院管理層報(bào)告。3.整改跟蹤與監(jiān)督：巡查小組負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，定期了解整改工作進(jìn)展情況，督促整改責(zé)任人員按時(shí)完成整改任務(wù)。對(duì)整改不力的科室和部門，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)督辦。（六）復(fù)查與驗(yàn)收1.整改期限屆滿后，巡查小組對(duì)被巡查科室和部門的整改情況進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查方式與巡查程序相同。2.對(duì)整改合格的科室和部門，巡查小組出具復(fù)查驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；對(duì)整改仍不合格的科室和部門，應(yīng)繼續(xù)督促整改，直至達(dá)到要求，并視情節(jié)輕重對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行問責(zé)。六、問題分類與處理（一）問題分類1.一般問題：對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理有一定影響，但通過及時(shí)整改能夠迅速解決的問題。2.重要問題：對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等方面有較大影響，需要采取有效措施加以解決的問題。3.重大問題：嚴(yán)重影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，可能導(dǎo)致醫(yī)療事故、經(jīng)濟(jì)損失、社會(huì)不良影響等后果的問題。（二）處理措施1.對(duì)于一般問題，巡查小組應(yīng)下達(dá)整改通知，要求被巡查科室和部門在規(guī)定期限內(nèi)整改完畢，并提交整改報(bào)告。2.對(duì)于重要問題，醫(yī)院管理層應(yīng)組織專題會(huì)議研究解決方案，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，制定專項(xiàng)整改方案，跟蹤整改落實(shí)情況。3.對(duì)于重大問題，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取緊急措施加以控制和解決，并及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告。同時(shí)，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)，按照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定追究責(zé)任。七、結(jié)果應(yīng)用（一）與績(jī)效考核掛鉤將運(yùn)營(yíng)巡查結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)巡查成績(jī)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多、整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行扣分或處罰，與薪酬、晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。（二）作為決策依據(jù)醫(yī)院管理層根據(jù)運(yùn)營(yíng)巡查結(jié)