2025年醫(yī)保局遴選公務(wù)員面試模擬題及答案問題一：2024年國家醫(yī)保局進一步深化職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，將更多門診慢特病納入統(tǒng)籌基金支付范圍，并逐步提高基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例。請結(jié)合當(dāng)前醫(yī)?；疬\行實際，談?wù)勀銓@項改革的理解和建議。答：職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革是醫(yī)保制度從“保住院”向“保門診”延伸的關(guān)鍵一步，核心是通過調(diào)整個人賬戶計入辦法，增強統(tǒng)籌基金池的互助共濟能力。從基金運行看，當(dāng)前職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余超1.3萬億元，但個人賬戶分散使用效率較低，部分健康人群賬戶資金沉淀，患病群體門診負擔(dān)較重，改革通過“做大統(tǒng)籌、做小個賬”，將分散的資金集中用于更需要的門診保障，符合醫(yī)?！盎ブ矟钡谋举|(zhì)屬性。結(jié)合實際，改革需重點關(guān)注三方面問題：一是部分參保人短期不適應(yīng)。個人賬戶計入減少可能引發(fā)誤解，需加強政策解讀，明確“減的是劃入個賬的錢，增的是門診報銷的保障”，例如某省改革后，退休職工年度門診統(tǒng)籌最高支付限額從3000元提高到7000元，實際保障力度顯著提升。二是基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足。提高基層支付比例的目的是引導(dǎo)患者下沉，但部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在藥品配備不全、醫(yī)生診療水平有限等問題，可能導(dǎo)致“政策熱、落地冷”。三是基金風(fēng)險防控壓力。門診就醫(yī)頻次高、涉及面廣，需防范基層醫(yī)療機構(gòu)為提升報銷量出現(xiàn)過度診療、串換藥品等行為。建議從三方面優(yōu)化：第一，強化政策宣傳與案例引導(dǎo)。通過“醫(yī)保明白卡”“社區(qū)宣講會”等形式，用具體數(shù)據(jù)對比（如“改革前看門診自付800元，改革后報銷500元”）消除誤解；選取改革成效突出的地區(qū)，提煉“門診負擔(dān)下降30%”“慢特病患者就醫(yī)更便捷”等典型案例廣泛傳播。第二，提升基層服務(wù)能力。一方面推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保ㄟ^遠程診療、電子處方流轉(zhuǎn)實現(xiàn)大醫(yī)院與基層用藥銜接；另一方面加強基層醫(yī)生培訓(xùn)，將慢特病診療規(guī)范納入繼續(xù)教育學(xué)分，確?！敖拥米　⒖吹煤谩?。第三，完善基金監(jiān)管機制。運用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對基層醫(yī)療機構(gòu)門診人次、次均費用、藥品占比等指標設(shè)置預(yù)警閾值，對異常增長的機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，同時推行“醫(yī)保服務(wù)協(xié)議+信用評價”，將違規(guī)行為與醫(yī)保支付額度掛鉤，形成監(jiān)管合力。問題二：某工作日上午9點，你所在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)突發(fā)故障，參保群眾在醫(yī)院結(jié)算窗口排隊滯留超200人，部分群眾情緒激動，現(xiàn)場工作人員向你（醫(yī)保局業(yè)務(wù)科室負責(zé)人）緊急求助。請描述你的應(yīng)對思路和具體措施。答：醫(yī)保信息系統(tǒng)故障直接影響群眾就醫(yī)結(jié)算，必須快速響應(yīng)、分階段處置，重點做到“穩(wěn)情緒、保結(jié)算、查原因、防反彈”。第一步，現(xiàn)場穩(wěn)控（9:00-9:15）。立即通過科室工作群通知所有在崗人員趕赴現(xiàn)場，分兩組行動：一組由我?guī)ш牭浇Y(jié)算大廳，通過擴音器說明情況：“各位參保人，系統(tǒng)故障正在緊急排查，我們已啟動應(yīng)急預(yù)案，所有未結(jié)算費用將手工登記，事后全額報銷，不會影響待遇，請大家保持秩序，工作人員會逐一登記信息?！绷硪唤M由副科長帶領(lǐng)，在大廳設(shè)置“應(yīng)急登記窗口”，發(fā)放登記表格（需填寫姓名、身份證號、就診醫(yī)院、費用金額、聯(lián)系電話），安排志愿者引導(dǎo)群眾分批次登記，避免擁擠。第二步，應(yīng)急結(jié)算保障（9:15-10:00）。一方面聯(lián)系系統(tǒng)運維方，要求15分鐘內(nèi)反饋故障原因（是否服務(wù)器宕機、網(wǎng)絡(luò)中斷或數(shù)據(jù)同步異常），同時協(xié)調(diào)電信部門檢查醫(yī)保專線，確認是否為外部網(wǎng)絡(luò)問題；另一方面與轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)溝通，明確“系統(tǒng)恢復(fù)前，所有門診、住院費用均實行手工登記，患者只需繳納個人自付部分（可暫不支付，待系統(tǒng)恢復(fù)后結(jié)算），醫(yī)院不得因系統(tǒng)故障拒絕接診或要求患者全額墊付”，并通過醫(yī)院電子屏、公眾號同步告知患者。第三步，故障排查與信息通報（10:00-12:00）。若故障因服務(wù)器硬件問題，協(xié)調(diào)運維方啟用備用服務(wù)器，30分鐘內(nèi)切換完畢；若因數(shù)據(jù)同步異常，組織技術(shù)團隊定位錯誤節(jié)點，優(yōu)先恢復(fù)核心結(jié)算功能（如參保人身份驗證、待遇計算）。期間每30分鐘通過醫(yī)院廣播、醫(yī)保局公眾號發(fā)布進展，例如“10:30通報：系統(tǒng)故障系服務(wù)器負載過高，備用服務(wù)器已啟動，預(yù)計11:30前恢復(fù)”。同時安排專人接聽12393醫(yī)保服務(wù)熱線，解答群眾疑問，避免輿情擴散。第四步，事后整改（當(dāng)天及后續(xù)）。系統(tǒng)恢復(fù)后，48小時內(nèi)完成所有手工登記費用的補結(jié)算，通過短信通知參保人“費用已報銷，可查詢賬戶到賬情況”；組織運維方提交故障分析報告，明確責(zé)任和改進措施（如增加服務(wù)器冗余、優(yōu)化系統(tǒng)負載均衡）；修訂《醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案》，增加“雙活數(shù)據(jù)中心”“異地容災(zāi)備份”等保障措施，并在1周內(nèi)開展全系統(tǒng)壓力測試；對因故障導(dǎo)致情緒激動的群眾，電話回訪致歉，收集意見建議，提升服務(wù)滿意度。問題三：為加強醫(yī)保基金監(jiān)管，國家醫(yī)保局要求2025年在全國開展“醫(yī)?；鸢踩?guī)范年”專項行動，重點打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為。若你被抽調(diào)負責(zé)統(tǒng)籌區(qū)專項行動方案制定工作，請闡述你的工作思路和具體措施。答：制定專項行動方案需緊扣“精準打擊、系統(tǒng)治理”目標，重點把握“動員部署、線索排查、集中整治、長效鞏固”四個階段，確保行動覆蓋全、打擊準、效果實。第一階段：動員部署（1個月）。一是成立專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)保局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，明確各部門職責(zé)（醫(yī)保局負責(zé)數(shù)據(jù)篩查和協(xié)議管理，公安負責(zé)案件偵查，衛(wèi)健部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)監(jiān)管）；二是制定《專項行動實施方案》，細化“三假”行為認定標準（如“假病人”指虛構(gòu)參保人就診記錄，“假病情”指虛增診斷或夸大病情，“假票據(jù)”指偽造、變造醫(yī)療費用票據(jù)），明確時間節(jié)點（3-6月排查、7-9月整治、10-12月總結(jié)）；三是開展全員培訓(xùn)，組織醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)負責(zé)人學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及典型案例，強化法治意識。第二階段：線索排查（2個月）。運用“大數(shù)據(jù)+網(wǎng)格化”手段精準鎖定疑點：一方面，依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)置20項篩查規(guī)則（如同一參保人1個月內(nèi)在5家以上醫(yī)院就診、單張票據(jù)檢查費用占比超60%、中藥飲片費用月增長超200%），對近3年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行全面掃描，篩選可疑線索2000條；另一方面，發(fā)動基層醫(yī)保協(xié)管員、社區(qū)網(wǎng)格員“進社區(qū)、進醫(yī)院”，通過張貼舉報海報（設(shè)置10萬元最高獎勵）、發(fā)放問卷（重點詢問“是否遇到過誘導(dǎo)住院、虛開藥品”）收集群眾線索，開通24小時舉報專線，對實名舉報線索100%核查。第三階段：集中整治（3個月）。對篩查出的線索分類處置：對“假票據(jù)”類（如某藥店通過偽造處方虛開降壓藥），聯(lián)合稅務(wù)部門核查票據(jù)真?zhèn)?，對涉事藥店解除醫(yī)保協(xié)議，并處5倍罰款；對“假病情”類（如某醫(yī)院將普通感冒診斷為肺炎），調(diào)取病歷和檢查報告比對，約談醫(yī)院負責(zé)人，扣減違規(guī)費用50萬元；對“假病人”類（如某診所冒用無病老人信息住院），聯(lián)合公安部門追查幕后組織者，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)（如2024年某省查處的“假病人”團伙，涉及200余名老人，主犯被判處3年有期徒刑）。整治期間每周召開聯(lián)席會議，通報進展，對重大案件掛牌督辦，確?！安橐话浮⒄饝匾黄?。第四階段：長效鞏固（持續(xù)推進）。一是完善制度漏洞，針對排查中發(fā)現(xiàn)的“基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管薄弱”問題，出臺《基層醫(yī)保定點機構(gòu)準入評估細則》，將“信息系統(tǒng)對接、藥品進銷存管理”作為準入必備條件；二是推廣“醫(yī)保醫(yī)師積分制”，對過度診療、串換藥品的醫(yī)師扣減積分，積分低于6分暫停醫(yī)保處方權(quán)；三是加強社會監(jiān)督，每季度公布“欺詐騙保典型案例”，在醫(yī)院大廳設(shè)置“醫(yī)保基金使用公示欄”，公開各科室次均費用、自付比例等指標，接受患者監(jiān)督。問題四：你作為醫(yī)保局待遇保障科負責(zé)人，在推進DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費改革中，某三級甲等醫(yī)院反映“分組不夠科學(xué)，神經(jīng)外科部分病例權(quán)重偏低，導(dǎo)致醫(yī)院收入下降”，并聯(lián)合其他幾家醫(yī)院向局里提交書面意見。你會如何處理？答：DRG付費改革涉及醫(yī)保基金和醫(yī)院利益調(diào)整，醫(yī)院提出異議是正?，F(xiàn)象，需秉持“尊重訴求、科學(xué)論證、動態(tài)調(diào)整”原則妥善處理。第一步：全面調(diào)研，摸清問題（3個工作日）。一是與提出意見的醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦主任座談，詳細了解具體病例（如“顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)”）的分組情況，要求醫(yī)院提供近3年該病例的平均住院天數(shù)、醫(yī)療費用（分為檢查、手術(shù)、藥品等明細）、耗材使用情況；二是調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對比該病例在本統(tǒng)籌區(qū)與國家DRG分組方案（CHS-DRG）的權(quán)重差異，分析權(quán)重偏低的原因（是否因本地病例特征與國家基準庫差異大，或數(shù)據(jù)采集不完整）；三是咨詢臨床專家（聯(lián)系省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會），確認該病例的臨床復(fù)雜性（如手術(shù)難度、并發(fā)癥風(fēng)險）是否與當(dāng)前分組匹配，排除醫(yī)院“為提高權(quán)重夸大病情”的可能。第二步：溝通解釋，凝聚共識（5個工作日）。組織專題研討會，邀請醫(yī)院代表、臨床專家、醫(yī)保專家參會：首先，用數(shù)據(jù)說明DRG權(quán)重的計算邏輯（基于“病例平均費用/全樣本平均費用”），展示該病例在本地的平均費用（如12萬元）低于全樣本平均（15萬元），因此權(quán)重從1.8下調(diào)至1.5；其次，回應(yīng)醫(yī)院關(guān)切，指出“收入下降”可能與醫(yī)院自身管理有關(guān)（如該醫(yī)院該病例平均住院天數(shù)14天，高于同級別醫(yī)院10天的平均水平，導(dǎo)致成本增加），建議醫(yī)院通過優(yōu)化診療流程（如縮短術(shù)前等待時間）降低成本；最后，強調(diào)DRG改革的目標是“控成本、提質(zhì)量”，通過引導(dǎo)醫(yī)院控制不合理費用（如減少不必要的檢查），將更多資源用于提升服務(wù)能力（如引進先進手術(shù)設(shè)備），長期看有利于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。第三步：動態(tài)調(diào)整，完善機制（1個月內(nèi)）。若經(jīng)論證確因本地病例特征特殊導(dǎo)致權(quán)重偏差，啟動權(quán)重調(diào)整程序：收集本統(tǒng)籌區(qū)近5年該病例的完整數(shù)據(jù)（包括年齡、并發(fā)癥、手術(shù)方式等），提交國家DRG技術(shù)指導(dǎo)組審核，符合調(diào)整條件的，在次年醫(yī)保支付方案中調(diào)整權(quán)重（如從1.5調(diào)至1.6）；若醫(yī)院存在管理問題，與醫(yī)院簽訂“DRG付費協(xié)同改進協(xié)議”，約定3個月內(nèi)優(yōu)化診療流程（如將平均住院天數(shù)縮短至12天），醫(yī)保局提供“一對一”指導(dǎo)（如分享其他醫(yī)院的DRG管理經(jīng)驗），并跟蹤評估改進效果。第四步：建立長效溝通機制（持續(xù)）。在局里設(shè)立“DRG改革聯(lián)絡(luò)專員”，每月與定點醫(yī)院醫(yī)保辦對接，收集運行中的問題；每季度召開“DRG付費聯(lián)席會議”，通報基金運行、醫(yī)院結(jié)算情況，共同研討分組規(guī)則優(yōu)化；每年開展“DRG付費效果評估”，邀請第三方機構(gòu)評價改革對醫(yī)療質(zhì)量（如患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率）、基金效率（如次均費用增長率）的影響，為下一年度政策調(diào)整提供依據(jù)。問題五：2024年國家醫(yī)保局將“雙通道”管理藥品范圍擴大至500種，要求各地確保談判藥品在定點醫(yī)院和定點零售藥店“雙通道”供應(yīng)。作為醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科工作人員，請結(jié)合實際談?wù)劇半p通道”管理的意義及推進中需注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。答：“雙通道”管理是破解談判藥品“進院難”的創(chuàng)新舉措，通過定點醫(yī)院和定點零售藥店兩個渠道供應(yīng)高值談判藥品，既保障患者用藥可及性，又緩解醫(yī)院藥占比、醫(yī)保額度等考核壓力，是提升醫(yī)保服務(wù)效能的重要抓手。其意義主要體現(xiàn)在三方面：一是提升患者用藥便利性。部分談判藥品（如抗腫瘤靶向藥）因醫(yī)院藥庫容量限制、臨床使用量小無法常規(guī)備貨，患者需到指定藥店購藥，“雙通道”明確藥店購藥可享受與醫(yī)院相同的醫(yī)保報銷政策（如某省曲妥珠單抗醫(yī)院售價1.5萬元，藥店同樣報銷70%），避免患者“往返購藥”。二是促進醫(yī)藥資源優(yōu)化配置。醫(yī)院可將有限的藥占比空間用于常規(guī)藥品，藥店通過專業(yè)化管理（如配備執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)用藥）彌補醫(yī)院服務(wù)半徑不足，形成“醫(yī)院?；A(chǔ)、藥店補?？啤钡墓?yīng)格局。三是強化藥品可及性監(jiān)測。通過“雙通道”信息系統(tǒng)，可實時掌握藥品采購量、使用量、患者分布等數(shù)據(jù)，為后續(xù)醫(yī)保談判（如調(diào)整藥品支付標準）提供依據(jù)。推進“雙通道”管理需重點把握四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：第一，嚴格藥店準入標準。制定《“雙通道”藥店評估細則》，要求藥店具備“醫(yī)保電子憑證全流程結(jié)算能力、24小時藥品冷鏈存儲條件、執(zhí)業(yè)藥師每日在崗”等硬性條件，優(yōu)先選擇連鎖藥店（如國大藥房、老百姓大藥房），確保藥品質(zhì)量和服務(wù)穩(wěn)定性。例如某省2024年新增“雙通道”藥店時，對申請藥店開展現(xiàn)場核查，淘汰了30%存儲設(shè)備不達標的藥店。第二，統(tǒng)一支付政策與結(jié)算流程。明確“雙通道”藥品執(zhí)行與醫(yī)院相同的醫(yī)保支付比例（如職工醫(yī)保報銷80%）、起付線和封頂線，避免因報銷差異導(dǎo)致患者“用腳投票”；優(yōu)化結(jié)算流程，患者在藥店購藥時，只需刷醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證），個人自付部分直接支付，醫(yī)保報銷部分由藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算，減少患者墊資壓力。第三，加強藥品全流程監(jiān)管。一方面，要求藥店建立“雙通道”藥品專賬管理，記錄采購來源（必須從藥品生產(chǎn)企業(yè)或一級經(jīng)銷商采購）、銷售去向（對應(yīng)患者姓名、醫(yī)?？ㄌ枺吭孪蜥t(yī)保局報送數(shù)據(jù)