甲狀腺專科消融手術(shù)服務(wù)合同甲方（患者）：____________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________鑒于甲方因甲狀腺疾病需接受消融手術(shù)治療，乙方具備開展該項(xiàng)手術(shù)的合法資質(zhì)及相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)能力，雙方經(jīng)平等自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容與范圍1.乙方為甲方提供甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融手術(shù)服務(wù)（具體結(jié)節(jié)位置、大小以術(shù)前超聲及穿刺活檢結(jié)果為準(zhǔn)），服務(wù)包括：（1）術(shù)前評(píng)估：甲狀腺功能檢測(cè)、頸部超聲、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（必要時(shí)）、心電圖、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥及排除禁忌癥；（2）手術(shù)實(shí)施：局部麻醉下甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)（含術(shù)中超聲引導(dǎo)、消融器械使用）；（3）術(shù)后即刻觀察：術(shù)后留觀24小時(shí)內(nèi)的生命體征監(jiān)測(cè)、傷口護(hù)理；（4）術(shù)后隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各1次免費(fèi)頸部超聲復(fù)查（超出次數(shù)或額外檢查費(fèi)用另行結(jié)算）。二、術(shù)前告知與知情同意1.乙方需在手術(shù)前向甲方及家屬（或授權(quán)委托人）書面+口頭充分告知：（1）適應(yīng)癥（如甲狀腺良性結(jié)節(jié)、無明顯惡性征象）、禁忌癥（如凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺疾病、結(jié)節(jié)靠近喉返神經(jīng)）；（2）手術(shù)方式（射頻/微波消融等，以乙方評(píng)估為準(zhǔn)）、時(shí)長(zhǎng)預(yù)估；（3）可能并發(fā)癥：-近期：頸部皮下出血/血腫、感染、喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶?。⒑砩仙窠?jīng)損傷（飲水嗆咳）、消融區(qū)疼痛/發(fā)熱；-遠(yuǎn)期：結(jié)節(jié)殘留/復(fù)發(fā)、甲狀腺功能減退（需長(zhǎng)期服藥）、頸部皮膚色素沉著/凹陷；（4）替代方案（定期觀察、手術(shù)切除等）、預(yù)后及注意事項(xiàng)。2.甲方需簽署《甲狀腺消融手術(shù)知情同意書》《麻醉知情同意書》（如涉及），作為本合同附件。三、甲方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：了解病情/手術(shù)方案/費(fèi)用明細(xì)、選擇治療方案、咨詢疑問、獲得隨訪指導(dǎo)。2.義務(wù)：（1）如實(shí)提供既往病史（甲狀腺疾病史、手術(shù)史、過敏史、凝血異常史等）、當(dāng)前用藥；（2）配合術(shù)前檢查、簽署知情同意文件；（3）嚴(yán)格遵守術(shù)后醫(yī)囑：24小時(shí)內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)、保持傷口干燥；1周內(nèi)忌辛辣、避免用力咳嗽；按時(shí)服用術(shù)后藥物；（4）按時(shí)隨訪，出現(xiàn)頸部腫脹、聲音嘶啞、呼吸困難等異常立即聯(lián)系乙方或就近就醫(yī)；（5）按約定支付費(fèi)用。四、乙方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整方案（如因禁忌癥取消手術(shù)）、收取約定費(fèi)用、調(diào)整后續(xù)處理方案（甲方違反醫(yī)囑時(shí)）。2.義務(wù)：（1）確保資質(zhì)合法（醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、手術(shù)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及技術(shù)準(zhǔn)入）；（2）充分履行告知義務(wù)，不得隱瞞風(fēng)險(xiǎn)；（3）規(guī)范手術(shù)操作，使用符合國(guó)家規(guī)定的器械/耗材；（4）術(shù)后及時(shí)處理并發(fā)癥（如血腫止血、喉返神經(jīng)損傷營(yíng)養(yǎng)治療）；（5）嚴(yán)格保密甲方醫(yī)療信息（法律規(guī)定或甲方書面同意除外）；（6）按規(guī)定保存手術(shù)檔案。五、費(fèi)用與支付1.費(fèi)用組成（預(yù)估，以結(jié)算清單為準(zhǔn)）：-術(shù)前檢查費(fèi)：______元；-手術(shù)費(fèi)（含麻醉）：______元；-術(shù)中耗材費(fèi)：______元；-術(shù)后3次隨訪：免費(fèi)；2.支付方式：術(shù)前______日支付預(yù)估總額的80%，術(shù)后______日內(nèi)結(jié)清剩余；額外檢查/治療費(fèi)用另行支付。3.費(fèi)用不包含：超出3次的隨訪費(fèi)、未遵醫(yī)囑導(dǎo)致的額外治療費(fèi)、醫(yī)保外自費(fèi)項(xiàng)目。六、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任承擔(dān)1.乙方責(zé)任：操作不當(dāng)、未盡告知義務(wù)、使用不合格器械導(dǎo)致?lián)p害的，按《民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》承擔(dān)賠償責(zé)任；醫(yī)師資質(zhì)不符的，承擔(dān)全部責(zé)任。2.甲方責(zé)任：隱瞞病史、未遵醫(yī)囑導(dǎo)致?lián)p害的，自行承擔(dān)；手術(shù)固有風(fēng)險(xiǎn)（已告知的輕微并發(fā)癥、結(jié)節(jié)殘留），甲方知情同意后乙方免責(zé)。3.糾紛處理：協(xié)商不成的，可向乙方所在地醫(yī)調(diào)委申請(qǐng)調(diào)解，或向有管轄權(quán)的法院起訴。七、合同變更與解除1.甲方術(shù)前______小時(shí)書面取消手術(shù)，承擔(dān)術(shù)前實(shí)際損失（不超預(yù)估50%）；逾期取消的，承擔(dān)預(yù)估80%。2.乙方因不可抗力（醫(yī)師突發(fā)疾病、設(shè)備故障無法替代）無法手術(shù)的，提前______小時(shí)通知，退還已收費(fèi)用，免責(zé)。3.術(shù)前發(fā)現(xiàn)禁忌癥的，乙方有權(quán)解除合同，退還未發(fā)生費(fèi)用，免責(zé)。八、違約責(zé)任1.乙方未按約定服務(wù)的，退還費(fèi)用并賠償直接損失；2.甲方逾期支付費(fèi)用的，按每日0.5‰支付違約金，乙方可暫停隨訪；3.違約方承擔(dān)對(duì)方因此造成的損失。九、其他約定1.附件（知情同意書、結(jié)算清單）與本合同同等效力；2.本合同自雙方簽字（甲方）、蓋章（乙方）之日起生效；3.一式兩份，甲乙各執(zhí)一份。甲方（簽字）：____________________