海外就醫(yī)行程配套服務(wù)合同甲方（就醫(yī)者/委托人）：__________________________統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：______________________地址：__________________________________________聯(lián)系方式：______________________________________乙方（服務(wù)提供方）：__________________________統(tǒng)一社會信用代碼：______________________________地址：__________________________________________聯(lián)系方式：______________________________________鑒于甲方擬赴[國家/地區(qū)名稱]進行醫(yī)療相關(guān)行程，乙方具備提供海外就醫(yī)配套服務(wù)的合法資質(zhì)，雙方經(jīng)平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1乙方為甲方提供不含境外醫(yī)療診斷、治療及直接醫(yī)療費用的配套服務(wù)，具體包括：（1）前期醫(yī)療咨詢：協(xié)助整理、翻譯中文病歷及檢查報告（翻譯機構(gòu)需具備合法資質(zhì)），推薦境外[?？泼Q]醫(yī)院及醫(yī)生，協(xié)助預(yù)約初診/會診時間；（2）簽證協(xié)助：指導(dǎo)準備[國家/地區(qū)]入境簽證材料（含醫(yī)療證明），協(xié)助提交申請（簽證審批由當?shù)厥诡I(lǐng)館獨立決定，乙方不保證結(jié)果）；（3）行程安排：-機票：按甲方確認艙位預(yù)訂往返[出發(fā)地]至[境外目的地]機票，協(xié)助退改簽；-酒店：預(yù)訂靠近約定醫(yī)院的住宿（含早餐，標準以甲方確認為準）；-交通：安排機場?酒店/醫(yī)院接送，就醫(yī)期間當?shù)赝到煌ǎ唬?）境外陪同：-醫(yī)療翻譯：安排具備[語言名稱]及醫(yī)療背景的翻譯，陪同就醫(yī)、檢查、繳費；-生活協(xié)助：協(xié)助兌換貨幣、溝通當?shù)胤?wù)等；（5）后續(xù)跟進：整理境外病歷并翻譯為中文，協(xié)助預(yù)約復(fù)診（如需），解讀醫(yī)療建議。1.2服務(wù)期限：自本合同簽訂之日起至甲方完成行程返回中國境內(nèi)止（具體以雙方確認的《行程確認單》為準，該單為本合同附件）。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方權(quán)利義務(wù)：（1）提供真實完整的病歷、身份證明等材料，對真實性負責(zé)；（2）直接向境外醫(yī)院支付醫(yī)療費用，按約定支付乙方服務(wù)費用；（3）配合乙方完成簽證、行程確認等工作，按時提交材料；（4）遵守[國家/地區(qū)]法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)則及公共秩序；（5）自行承擔境外醫(yī)療風(fēng)險（含治療效果未達預(yù)期、醫(yī)療意外等），知曉醫(yī)療糾紛適用當?shù)胤?；?）因自身原因調(diào)整行程，需提前[X]日書面通知乙方。2.2乙方權(quán)利義務(wù)：（1）出示涉外服務(wù)、翻譯等合法資質(zhì)證明；（2）如實告知服務(wù)內(nèi)容、費用、境外就醫(yī)風(fēng)險及當?shù)匾?guī)定；（3）按《行程確認單》提供服務(wù)，保證質(zhì)量符合行業(yè)標準；（4）保護甲方個人信息及醫(yī)療隱私（經(jīng)甲方同意或法律要求除外）；（5）遇不可抗力（戰(zhàn)爭、疫情、航班取消等）及時通知甲方，提供替代方案或協(xié)助調(diào)整；（6）不得強迫甲方選擇特定醫(yī)院/醫(yī)生，不得收取約定外費用。第三條費用及支付3.1服務(wù)費用構(gòu)成（大寫：____________________）：（1）病歷翻譯+咨詢費：______元；（2）簽證協(xié)助費：______元；（3）機票+酒店+交通：______元（實際結(jié)算，超出部分甲方補足）；（4）境外陪同+翻譯費：______元；（5）后續(xù)跟進費：______元。3.2支付方式：（1）預(yù)付款：合同簽訂后3個工作日內(nèi)，支付50%（______元）；（2）進度款：簽證通過后3個工作日內(nèi)，支付30%（______元）；（3）尾款：行程結(jié)束返回后7個工作日內(nèi)，支付20%（______元）；（4）支付賬戶：乙方指定賬戶（名稱：______，開戶行：______，賬號：______）。3.3費用調(diào)整：機票/酒店價格波動超出預(yù)算的，乙方提前3個工作日書面通知甲方，甲方確認后調(diào)整；不同意的，乙方解除合同并退還已收費用（扣除已產(chǎn)生成本）。第四條行程變更與解除4.1甲方變更/取消：-提前30日：配合調(diào)整，承擔已產(chǎn)生費用，退還剩余；-提前15-29日：退還50%已收費用（扣除已產(chǎn)生成本）；-提前7-14日：退還30%已收費用（扣除已產(chǎn)生成本）；-提前7日內(nèi)：不退還已收費用（已產(chǎn)生成本除外）。4.2乙方變更：-自身原因：提前7日通知，提供替代方案；甲方不同意的，全額退費+10%違約金；-不可抗力：不承擔責(zé)任，協(xié)助調(diào)整，退還剩余費用。4.3合同解除：-甲方提供虛假材料：乙方解除，已收費用不退；-乙方未按約定服務(wù)：甲方解除，全額退費+20%違約金；-境外醫(yī)院取消預(yù)約：協(xié)助選其他醫(yī)院或解除，退還已收費用（扣除已產(chǎn)生成本）。第五條違約責(zé)任5.1甲方逾期付費：每逾期1日，按未付金額0.5‰支付違約金；逾期15日以上，乙方暫停服務(wù)并解除合同，已收費用不退。5.2乙方服務(wù)違約：退還相應(yīng)費用，造成甲方損失的（如延誤就醫(yī)、額外支出），按實際損失賠償（不超過服務(wù)費用總額）。5.3雙方違約導(dǎo)致對方損失的，承擔相應(yīng)賠償責(zé)任。第六條風(fēng)險確認甲方已充分知曉并確認：（1）境外醫(yī)療效果存在不確定性，乙方不保證治療效果；（2）簽證拒簽風(fēng)險由甲方自行承擔；（3）境外醫(yī)療費用可能超出預(yù)期，甲方自行承擔；（4）醫(yī)療糾紛適用[國家/地區(qū)]當?shù)胤?，乙方不參與調(diào)解/訴訟；（5）疫情、政治局勢等不可抗力影響行程的，乙方僅協(xié)助調(diào)整，不承擔責(zé)任。第七條爭議解決因本合同產(chǎn)生的爭議，雙方先友好協(xié)商；協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟（或約定仲裁：提交中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會，北京仲裁，按其規(guī)則執(zhí)行）。第八條其他8.1《行程確認單》《服務(wù)費用明細》為本合同附件，與本合同具有同等效力。8.2本合同自雙方簽字（甲方）/蓋章（乙方）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字）：____________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：