昏迷患者護理試題解析及答題要點昏迷作為一種嚴重的意識障礙狀態(tài)，患者失去了自主調(diào)整和保護能力，其護理工作極具挑戰(zhàn)性，需要護理人員具備扎實的專業(yè)知識、敏銳的觀察力和高度的責任心。本文將結合模擬試題，對昏迷患者護理的核心知識點進行解析，并提煉答題要點，旨在幫助護理同仁深化理解，提升臨床實踐能力。一、病情觀察與評估：護理的基石模擬試題1：患者，男性，因“腦出血”入院，目前處于昏迷狀態(tài)，GCS評分6分。作為責任護士，你認為對該患者最重要的病情觀察內(nèi)容是什么？應重點關注哪些指標的變化？參考答案與解析：對該昏迷患者（GCS≤8分提示重度昏迷）最重要的病情觀察內(nèi)容是意識狀態(tài)的動態(tài)變化，這是反映病情進展與轉歸的核心指標。重點關注指標：1.意識狀態(tài)：嚴密觀察并記錄GCS評分（睜眼反應、語言反應、運動反應），注意有無躁動、嗜睡、昏睡、昏迷程度加深或清醒跡象。任何細微的變化都可能提示病情變化，如GCS評分下降1-2分即應警惕病情惡化。2.生命體征：*體溫：升高提示感染或中樞性高熱；體溫不升可能為休克或嚴重代謝紊亂。*脈搏：注意速率、節(jié)律、強弱。顱內(nèi)壓增高時常出現(xiàn)緩脈；快速房顫、室速等心律失常需緊急處理。*呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸形態(tài)（如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸等），呼吸的改變常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的部位和程度，也是判斷是否存在呼吸道梗阻的重要依據(jù)。*血壓：顱內(nèi)壓增高早期可出現(xiàn)血壓升高（收縮壓升高為主，脈壓增大）；血壓驟降可能為循環(huán)衰竭。3.瞳孔：觀察兩側瞳孔的大小、形狀、對光反射是否對稱、靈敏。瞳孔的變化是判斷有無腦疝形成的重要指征，如一側瞳孔散大、對光反射消失，常提示小腦幕切跡疝。4.肢體活動與肌張力：觀察有無肢體癱瘓（如一側肢體自主活動消失或減弱）、抽搐、肌張力增高或降低。5.皮膚黏膜與引流液：觀察皮膚顏色、溫度、濕度、有無出血點、皮疹；各種引流液（如腦脊液、嘔吐物、尿液、糞便）的顏色、性質、量。答題要點總結：*核心：意識狀態(tài)（GCS）是“重中之重”。*全面：生命體征（T、P、R、BP）需動態(tài)監(jiān)測，注意其關聯(lián)性。*關鍵：瞳孔變化對判斷腦疝等嚴重并發(fā)癥意義重大。*細致：肢體活動、皮膚、引流液等亦不可忽視。二、保持呼吸道通暢：維持生命的關鍵模擬試題2：對于長期昏迷臥床的患者，如何有效預防和處理呼吸道梗阻？簡述其護理要點。參考答案與解析：昏迷患者由于咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失，舌后墜、分泌物積聚等原因，極易發(fā)生呼吸道梗阻，導致缺氧和二氧化碳潴留，加重腦損傷。預防與處理呼吸道梗阻的護理要點：1.體位管理：*無禁忌證時，抬高床頭15°-30°，頭偏向一側（口角稍向下），以利于分泌物引流，防止嘔吐物誤吸。*定時翻身、叩背（每2-4小時一次），促進痰液松動排出。2.有效吸痰：*密切觀察呼吸音、SpO2變化，聽診肺部有無濕啰音，及時清除口鼻腔及呼吸道分泌物。*嚴格無菌操作，選擇合適型號的吸痰管（直徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/2），吸痰前給予高濃度氧氣吸入，動作輕柔，避免損傷黏膜，每次吸痰時間不超過15秒。3.人工氣道的護理（如氣管插管、氣管切開）：*妥善固定，防止移位、脫出。*保持氣道濕化：可采用濕化器、霧化吸入等方法，防止痰液干涸結痂。*氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力（一般維持在25-30cmH2O），按需充氣或放氣，預防氣道黏膜缺血壞死及誤吸。*嚴格執(zhí)行氣管切開護理常規(guī)，保持切口周圍皮膚清潔干燥。4.呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測SpO2，必要時監(jiān)測動脈血氣分析，了解缺氧及酸堿失衡情況，為氧療和機械通氣提供依據(jù)。5.預防誤吸：對于有嘔吐風險或需鼻飼的患者，應確認胃管在位、胃排空情況良好后再進行鼻飼，鼻飼時及鼻飼后30分鐘保持半臥位。答題要點總結：*體位是基礎：頭高位、側臥位。*排痰是核心：翻身叩背、有效吸痰。*人工氣道重細節(jié)：固定、濕化、氣囊、無菌。*監(jiān)測是保障：SpO2、血氣。三、預防并發(fā)癥：提升護理質量的核心模擬試題3：昏迷患者長期臥床，易發(fā)生多種并發(fā)癥。請列舉至少三種最常見的并發(fā)癥，并闡述其主要預防措施。參考答案與解析：昏迷患者因長期臥床、活動受限、機體抵抗力低下等，極易發(fā)生多種并發(fā)癥，常見的有：1.壓瘡（壓力性損傷）*預防措施：*定時翻身：每1-2小時翻身一次，必要時縮短翻身間隔時間，建立翻身卡，記錄翻身時間、體位、皮膚情況。*減輕局部壓力：使用氣墊床、減壓床墊、軟枕等，避免骨隆突處長期受壓。*保持皮膚清潔干燥：及時更換汗?jié)?、尿濕的床單位和衣物，清潔皮膚時動作輕柔，避免用力擦拭。*改善營養(yǎng)狀況：根據(jù)患者情況提供充足的蛋白質、維生素和熱量，必要時給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，增強皮膚抵抗力。*皮膚評估：每日進行全面的皮膚檢查，特別是骨隆突處，早期發(fā)現(xiàn)壓瘡危險因素并干預。2.肺部感染（墜積性肺炎）*預防措施：*保持呼吸道通暢：見試題2相關內(nèi)容（體位引流、翻身叩背、有效吸痰、氣道濕化等）。*加強呼吸道管理：嚴格無菌操作，吸痰用具一人一用一消毒。*口腔護理：每日2-3次口腔護理，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液，預防口腔感染及誤吸。*合理使用抗生素：根據(jù)醫(yī)囑及痰培養(yǎng)結果合理使用抗生素。3.深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞*預防措施：*早期活動：病情允許時，可進行肢體的被動活動（如踝泵運動、關節(jié)屈伸），每日2-3次，每次各關節(jié)活動5-10次。*物理預防：使用梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇性氣壓泵（IPC）等，促進靜脈回流。*藥物預防：對于高風險患者，遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝藥物，并注意觀察有無出血傾向。*觀察：密切觀察下肢皮膚溫度、顏色、有無腫脹、疼痛（昏迷患者無法主訴，需觀察有無被動活動時的抵抗或呻吟），測量腿圍。4.泌尿系感染*預防措施：*保持尿液引流通暢：對于留置導尿管的患者，妥善固定尿管，避免扭曲、受壓、反折，集尿袋應低于膀胱水平，防止尿液反流。*嚴格無菌操作：導尿及尿管護理時嚴格遵守無菌原則，每日清潔尿道口及會陰部2次。*鼓勵飲水/補液：無禁忌證時，保證充足液體入量，每日尿量維持在1500ml以上，達到內(nèi)沖洗的目的。*盡早拔管：病情穩(wěn)定后，盡早評估并拔除導尿管，如需長期留置，可考慮間歇性導尿。答題要點總結：*常見并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓、泌尿系感染是四大“殺手”。*預防為主：體位、活動、清潔、營養(yǎng)、無菌是共同的預防原則。*具體化：每種并發(fā)癥的預防措施要突出重點，如壓瘡的翻身減壓，DVT的被動活動和物理預防。四、營養(yǎng)支持：促進康復的物質基礎模擬試題4：對于一個預計昏迷時間超過72小時的患者，你認為應采取何種營養(yǎng)支持方式？在實施過程中需要注意哪些問題？參考答案與解析：對于預計昏迷時間超過72小時、無法經(jīng)口進食的患者，應盡早（一般在24-48小時內(nèi)，血流動力學穩(wěn)定后）開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，能維護腸道黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位，并發(fā)癥相對較少，是首選的營養(yǎng)支持方式。實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中需注意的問題：1.評估與選擇：*評估患者胃腸道功能（有無腸梗阻、消化道出血等禁忌證）。*選擇合適的喂養(yǎng)途徑：常用鼻胃管、鼻腸管（尤其適用于胃動力差、反流誤吸風險高者）。*選擇合適的營養(yǎng)制劑：根據(jù)患者年齡、基礎疾病、代謝狀況選擇，如標準配方、高蛋白配方、糖尿病專用配方等。2.輸注管理：*起始與速度：從小劑量、低濃度、慢速度開始，如首日給予500ml，速度20-30ml/h，根據(jù)患者耐受情況（如腹脹、腹瀉、胃殘余量）逐漸增加劑量和速度。*溫度：營養(yǎng)液溫度以接近體溫（38-40℃）為宜，避免過冷或過熱刺激胃腸道。*方式：可采用持續(xù)輸注、間歇輸注或分次推注（后者較少用，易引起不耐受）。持續(xù)輸注時使用營養(yǎng)泵控制速度更精確。3.監(jiān)測與觀察：*胃殘余量監(jiān)測：定時監(jiān)測胃殘余量（如每4-6小時一次），若胃殘余量過多（如>200ml，根據(jù)機構指南調(diào)整），應暫停輸注或減慢速度，評估原因。*消化道癥狀：密切觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，及時調(diào)整輸注方案。*代謝指標監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖、電解質、肝腎功能、血常規(guī)、血清白蛋白等，評估營養(yǎng)效果及耐受性，及時調(diào)整營養(yǎng)配方和輸注量。*誤吸風險防范：抬高床頭30°-45°，輸注前確認胃管在位，輸注過程中及輸注后30-60分鐘保持此體位；監(jiān)測有無嗆咳、呼吸困難、SpO2下降等誤吸征象。4.并發(fā)癥預防與處理：常見并發(fā)癥包括誤吸、腹瀉、腹脹、便秘、管飼綜合征（如高血糖、電解質紊亂）、喂養(yǎng)管堵塞等，需針對性預防和處理。5.口腔護理：即使患者不能經(jīng)口進食，也應每日進行口腔護理，保持口腔清潔濕潤。答題要點總結：*首選腸內(nèi)營養(yǎng)：盡早開始，符合生理。*途徑與制劑：鼻胃/鼻腸管，選擇合適制劑。*輸注三要素：小量、低速、適溫，逐步調(diào)整。*重點監(jiān)測：胃殘余量、消化道反應、代謝指標、誤吸風險。五、基礎護理與安全保障：體現(xiàn)人文關懷模擬試題5：簡述昏迷患者基礎護理的主要內(nèi)容，并說明在護理過程中如何確?；颊叩陌踩?，防止意外事件發(fā)生。參考答案與解析：昏迷患者的基礎護理是維持患者生理功能、預防并發(fā)癥、促進舒適的重要措施，同時必須將安全放在首位。基礎護理主要內(nèi)容：1.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，預防壓瘡（詳見試題3）。2.口腔護理：每日2-3次，觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血、真菌感染，保持口腔清潔，預防口腔感染和口臭。根據(jù)情況選擇合適的漱口液。3.頭發(fā)護理：定期梳理頭發(fā)，保持清潔整齊，促進頭部血液循環(huán)。4.眼部護理：對于眼瞼不能閉合者，需用生理鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，保護角膜，預防角膜干燥、潰瘍或結膜炎。遵醫(yī)囑使用眼藥水或眼膏。5.耳部及鼻部護理：清潔外耳道、鼻腔（勿用銳器挖鼻），觀察有無異常分泌物。對于鼻飼管、吸氧管等管道壓迫部位，注意觀察皮膚黏膜情況。6.會陰部及肛周護理：每日清潔，保持干燥，預防泌尿系感染和肛周皮膚破損。7.肢體護理：保持肢體功能位，預防關節(jié)攣縮和足下垂。進行肢體被動活動，促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓（詳見試題3）。確?；颊甙踩⒎乐挂馔馐录拇胧?.防止墜床：床檔拉起并固定好，必要時使用約束帶（需注意約束的規(guī)范性，避免造成損傷，并定時松解觀察）。2.防止意外傷害：*清除床旁危險物品，如銳利器械、熱水瓶等。*對躁動患者，避免強行按壓肢體，以防骨折或脫臼。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。*進行各項操作時，動作輕柔，避免引起患者不適或躁動。3.防止誤吸與窒息：保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側，及時清除嘔吐物（詳見試題2）。4.管道安全：妥善固定各種管道（如輸液管、胃管、尿管、引流管等），標識清晰，防止扭曲、受壓、脫落、折疊，確保引流通暢。5.環(huán)境安全：保持病室安靜、光線適宜，地面干燥防滑，避免噪音和強光刺激。6.用藥安全：嚴格執(zhí)行查對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物療效及不良反應。7.體溫管理：避免患者過冷或過熱，使用冰袋、降溫毯或保暖措施時，防止凍傷或燙傷。答題要點總結：*基礎護理全面化：從頭到腳，從皮膚到黏膜，關注舒適與功能。*安全第一：防墜床、防意外傷害、防誤吸、管道安全是核心。*