大學(xué)醫(yī)療專業(yè)試卷《腦疝》試題及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.小腦幕切跡疝最典型的瞳孔變化過程是A.雙側(cè)瞳孔散大固定B.患側(cè)瞳孔先縮小后散大C.對側(cè)瞳孔先縮小后散大D.雙側(cè)瞳孔交替散大答案：B解析：小腦幕切跡疝早期因動眼神經(jīng)受刺激（副交感纖維先興奮），患側(cè)瞳孔短暫縮小；隨后動眼神經(jīng)麻痹（副交感纖維抑制、交感纖維相對興奮），患側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射消失。晚期中腦嚴(yán)重受壓時，可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。2.枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的主要鑒別點是A.意識障礙出現(xiàn)早晚B.呼吸循環(huán)衰竭出現(xiàn)早晚C.瞳孔變化特點D.頭痛嘔吐程度答案：B解析：枕骨大孔疝因直接壓迫延髓生命中樞，早期即可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，隨后迅速發(fā)生呼吸驟停（呼吸循環(huán)衰竭早于意識障礙）；小腦幕切跡疝以進行性意識障礙、瞳孔變化及對側(cè)肢體偏癱為特征，呼吸循環(huán)衰竭出現(xiàn)較晚。3.顱內(nèi)壓增高患者出現(xiàn)“Cushing反應(yīng)”的典型表現(xiàn)是A.血壓升高、心率減慢、呼吸深慢B.血壓降低、心率增快、呼吸淺快C.血壓升高、心率增快、呼吸深快D.血壓降低、心率減慢、呼吸淺慢答案：A解析：Cushing反應(yīng)是顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦缺血時，延髓心血管中樞通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生的代償反應(yīng)，表現(xiàn)為“兩慢一高”（血壓升高、心率減慢、呼吸深慢），是腦疝發(fā)生前的重要預(yù)警信號。4.腦疝最根本的病理機制是A.腦脊液循環(huán)障礙B.腦血流量減少C.顱內(nèi)各分腔壓力不均衡D.腦組織水腫答案：C解析：腦疝的本質(zhì)是顱內(nèi)某一分腔壓力增高，迫使腦組織通過生理性或病理性間隙、孔道向壓力較低的分腔移位，核心機制是顱內(nèi)各分腔壓力差超過代償閾值。5.急性腦疝患者急救時，首選的降顱壓藥物是A.20%甘露醇B.呋塞米C.地塞米松D.白蛋白答案：A解析：20%甘露醇通過滲透性脫水作用快速降低顱內(nèi)壓（用藥后15-30分鐘起效，維持4-6小時），是急性腦疝急救的首選藥物。呋塞米需與甘露醇聯(lián)用增強效果；地塞米松主要用于減輕血管源性腦水腫（起效較慢）；白蛋白適用于低蛋白血癥合并腦水腫，非首選。6.下列哪項不是小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)？A.對側(cè)肢體偏癱B.患側(cè)瞳孔散大C.頸項強直D.意識進行性加重答案：C解析：頸項強直是腦膜刺激征的表現(xiàn)，多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血或枕骨大孔疝（因小腦扁桃體壓迫上頸髓神經(jīng)根）；小腦幕切跡疝主要表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔變化及對側(cè)肢體偏癱（因中腦錐體束受壓）。7.枕骨大孔疝患者最危險的癥狀是A.劇烈頭痛B.頻繁嘔吐C.突發(fā)呼吸驟停D.意識模糊答案：C解析：枕骨大孔疝時，小腦扁桃體向下疝入枕骨大孔，直接壓迫延髓呼吸中樞，可導(dǎo)致突發(fā)呼吸驟停（常早于意識障礙），是最危險的致死性表現(xiàn)。8.腦疝患者手術(shù)治療的關(guān)鍵目的是A.清除顱內(nèi)血腫B.降低顱內(nèi)壓C.解除腦組織受壓D.修復(fù)硬腦膜答案：C解析：手術(shù)的核心目標(biāo)是解除疝出腦組織對腦干、血管、神經(jīng)的壓迫（如清除血腫、切除腫瘤、去骨瓣減壓），恢復(fù)顱內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)，而非單純降低顱內(nèi)壓數(shù)值。9.嬰幼兒顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝時，較少出現(xiàn)視乳頭水腫的主要原因是A.顱縫未閉可代償B.腦脊液循環(huán)更通暢C.腦組織彈性好D.血管床容量大答案：A解析：嬰幼兒顱縫未閉，顱內(nèi)壓增高時可通過顱縫分離代償，延緩視乳頭水腫的出現(xiàn)（成人因顱縫閉合，顱內(nèi)壓增高易直接導(dǎo)致視乳頭水腫）。10.腦疝患者使用過度換氣治療的原理是A.增加腦血流量B.減少腦血容量C.提高血氧分壓D.降低二氧化碳分壓答案：D解析：過度換氣可使PaCO?降低（正常35-45mmHg，目標(biāo)25-30mmHg），引起腦血管收縮，減少腦血容量，從而降低顱內(nèi)壓。但需注意過度換氣可能導(dǎo)致腦缺血（PaCO?＜25mmHg時）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.腦疝的常見誘因包括A.用力排便B.腰椎穿刺放液過快C.劇烈咳嗽D.大量補液答案：ABCD解析：用力排便、劇烈咳嗽可增加胸腹腔壓力，間接升高顱內(nèi)壓；腰椎穿刺放液過快可導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力驟降，誘發(fā)小腦扁桃體疝；大量補液（尤其低滲液體）可加重腦水腫，均為腦疝誘因。2.小腦幕切跡疝患者可能出現(xiàn)的體征有A.患側(cè)上瞼下垂B.對側(cè)巴賓斯基征陽性C.去大腦強直D.雙側(cè)瞳孔散大答案：ABCD解析：動眼神經(jīng)受壓可致患側(cè)上瞼下垂（提上瞼肌麻痹）；中腦錐體束受壓出現(xiàn)對側(cè)病理征（巴賓斯基征陽性）；中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損可引起去大腦強直（四肢伸直、角弓反張）；晚期腦干嚴(yán)重受壓時雙側(cè)瞳孔散大。3.腦疝急救的關(guān)鍵措施包括A.保持呼吸道通暢B.快速靜脈輸注甘露醇C.立即行頭顱CT檢查D.準(zhǔn)備手術(shù)治療答案：ABD解析：腦疝急救需優(yōu)先穩(wěn)定生命體征（保持氣道通暢、必要時氣管插管），快速降顱壓（甘露醇），同時評估手術(shù)指征（如血腫、腫瘤）并盡快手術(shù)；頭顱CT檢查雖重要，但需在生命體征穩(wěn)定后或同步進行，不可因檢查延誤急救。4.枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的共同點包括A.均由顱內(nèi)壓增高引起B(yǎng).均可導(dǎo)致腦干受壓C.均有意識障礙D.均需手術(shù)治療答案：ABD解析：兩者均因顱內(nèi)壓增高、分腔壓力差導(dǎo)致腦組織移位，壓迫腦干（小腦幕切跡疝壓迫中腦，枕骨大孔疝壓迫延髓）；部分枕骨大孔疝患者可在意識清楚時突發(fā)呼吸驟停（意識障礙出現(xiàn)較晚）；手術(shù)是解除壓迫的關(guān)鍵措施（如去骨瓣減壓、病變切除）。5.下列關(guān)于腦疝的描述，正確的有A.小腦幕切跡疝可繼發(fā)枕骨大孔疝B.腦疝早期可出現(xiàn)生命體征紊亂C.腦疝患者腰椎穿刺可能加重病情D.慢性顱內(nèi)壓增高患者也可發(fā)生腦疝答案：ACD解析：小腦幕切跡疝進展可導(dǎo)致顱內(nèi)壓進一步升高，誘發(fā)枕骨大孔疝（“合并疝”）；腦疝早期生命體征相對穩(wěn)定（如Cushing反應(yīng)），晚期出現(xiàn)衰竭；腰椎穿刺放液可能降低椎管內(nèi)壓力，加重腦組織向下疝出；慢性顱內(nèi)壓增高（如腦腫瘤）患者在誘因下（如咳嗽）可突發(fā)腦疝。三、名詞解釋（每題5分，共20分）1.腦疝答案：顱內(nèi)某一分腔因病變（如血腫、腫瘤、水腫）導(dǎo)致壓力增高，迫使腦組織通過生理性或病理性間隙、孔道向鄰近壓力較低的分腔移位，壓迫腦干、血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征的綜合征。2.小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）答案：顳葉內(nèi)側(cè)的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向下疝出，壓迫中腦、動眼神經(jīng)及大腦后動脈，主要表現(xiàn)為進行性意識障礙、患側(cè)瞳孔先縮小后散大、對側(cè)肢體偏癱，是最常見的腦疝類型。3.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）答案：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔向下疝入頸椎管，壓迫延髓生命中樞，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直，早期可突發(fā)呼吸驟停（早于意識障礙），多見于后顱窩病變。4.中心疝（經(jīng)幕中央疝）答案：雙側(cè)大腦半球廣泛水腫或占位病變，導(dǎo)致間腦、中腦自上而下經(jīng)小腦幕切跡中央向下移位，表現(xiàn)為意識障礙進行性加重（從嗜睡→昏睡→昏迷）、雙側(cè)瞳孔對稱性縮小→散大、去皮質(zhì)強直→去大腦強直，多見于彌漫性腦損傷或雙側(cè)大腦半球病變。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的鑒別要點。答案：①意識障礙：小腦幕切跡疝早期出現(xiàn)進行性意識障礙；枕骨大孔疝意識障礙出現(xiàn)較晚（可在呼吸驟停前仍清醒）。②瞳孔變化：小腦幕切跡疝為患側(cè)瞳孔先縮小后散大；枕骨大孔疝瞳孔變化不典型（晚期雙側(cè)散大）。③生命體征：小腦幕切跡疝呼吸循環(huán)衰竭出現(xiàn)較晚；枕骨大孔疝早期突發(fā)呼吸驟停。④肢體運動障礙：小腦幕切跡疝有對側(cè)肢體偏癱；枕骨大孔疝多無明顯肢體癱瘓（可因上頸髓受壓出現(xiàn)四肢輕癱）。⑤常見病因：小腦幕切跡疝多見于幕上半球病變（如大腦半球血腫、腫瘤）；枕骨大孔疝多見于幕下病變（如小腦血腫、腫瘤）或嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高（如彌漫性腦水腫）。2.腦疝患者的急救處理原則包括哪些？答案：①快速降顱壓：立即靜脈輸注20%甘露醇（1-2g/kg），可聯(lián)用呋塞米（20-40mg靜脈注射）增強脫水效果；②保持呼吸道通暢：及時清除氣道分泌物，必要時氣管插管或氣管切開，維持PaO?＞90mmHg、PaCO?30-35mmHg（過度換氣降低顱內(nèi)壓）；③控制誘因：避免用力、咳嗽，維持血壓穩(wěn)定（收縮壓＜180mmHg，避免腦灌注壓過高加重水腫）；④病因治療：盡快完善頭顱CT/MRI明確病因（如血腫、腫瘤），有手術(shù)指征者立即行開顱手術(shù)（清除血腫、切除腫瘤、去骨瓣減壓）；⑤支持治療：監(jiān)測生命體征（意識、瞳孔、血壓、呼吸、血氧），維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（質(zhì)子泵抑制劑）、深靜脈血栓（低分子肝素）等并發(fā)癥。3.簡述顱內(nèi)壓增高發(fā)展為腦疝的病理生理過程。答案：顱內(nèi)壓增高（ICP＞20mmHg）時，機體通過腦脊液吸收增加、腦血流量自動調(diào)節(jié)（CPP=MAP-ICP，維持在60-100mmHg）代償。若病因未解除（如血腫擴大、腫瘤生長），ICP持續(xù)升高：①當(dāng)ICP接近平均動脈壓（MAP）時，腦灌注壓（CPP）降低，腦缺血缺氧加重腦水腫，形成“惡性循環(huán)”；②顱內(nèi)各分腔壓力差超過代償閾值（如幕上壓力顯著高于幕下），腦組織向壓力較低的分腔移位；③移位的腦組織壓迫腦干（如中腦、延髓）、腦神經(jīng)（如動眼神經(jīng)）及血管（如大腦后動脈），導(dǎo)致：動眼神經(jīng)麻痹（瞳孔變化）、錐體束受壓（肢體偏癱）、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損（意識障礙）、生命中樞受壓（呼吸循環(huán)衰竭）；④最終因腦干功能衰竭（呼吸心跳停止）導(dǎo)致死亡。五、病例分析題（21分）患者，男，45歲，因“頭部外傷后頭痛、嘔吐6小時，意識加重2小時”入院。6小時前騎電動車時頭部撞擊護欄，當(dāng)時短暫昏迷（約5分鐘），醒后頭痛、惡心，未就診。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴右側(cè)肢體活動減少，急送入院。既往體健。查體：T36.8℃，P52次/分，R14次/分，BP165/95mmHg（Cushing反應(yīng)）。淺昏迷，刺痛左側(cè)肢體有躲避反應(yīng)，右側(cè)肢體無自主活動。左側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍；右側(cè)瞳孔5mm，對光反射消失。頸項無強直。頭顱CT：右側(cè)顳葉硬膜下血腫（約40ml），中線結(jié)構(gòu)向左移位1.2cm，右側(cè)腦室受壓消失，小腦幕切跡處見腦組織疝入幕下。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（6分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.請寫出完整的治療方案。（10分）答案及解析：1.診斷：右側(cè)顳葉硬膜下血腫繼發(fā)小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）。（2分）依據(jù)：①頭部外傷史（外力致硬膜下血管破裂出血）；②進行性意識障礙（傷后清醒→昏迷，符合“中間清醒期”不典型的硬膜下血腫表現(xiàn)）；③右側(cè)瞳孔散大（患側(cè)，因血腫位于右側(cè)，腦組織向右小腦幕切跡疝出壓迫右側(cè)動眼神經(jīng)）；④左側(cè)肢體活動減少（對側(cè)偏癱，因疝出的腦組織壓迫左側(cè)中腦錐體束）；⑤頭顱CT提示右側(cè)硬膜下血腫、中線移位＞1cm（手術(shù)指征）、小腦幕切跡疝形成。（4分）2.鑒別診斷：①枕骨大孔疝：多有頸項強直、呼吸驟停早于意識障礙，本例無頸項強直，呼吸尚未衰竭，CT未提示小腦扁桃體疝入枕骨大孔，可排除。（1.5分）②腦干損傷：多為傷后立即昏迷，無中間意識好轉(zhuǎn)期，瞳孔變化多為雙側(cè)或多變，CT無明顯幕上占位，本例有明確占位病變，可排除。（1.5分）③代謝性腦?。ㄈ绺涡阅X病、低血糖昏迷）：多有基礎(chǔ)病史（如肝硬化、糖尿?。?，無頭部外傷及局灶性神經(jīng)體征（如瞳孔不等大、肢體偏癱），結(jié)合CT可鑒別。（1分）④腦出血（非外傷性）：多見于高血壓患者，起病急，CT表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)高密度影（而非硬膜下），本例有明確外傷史，可鑒別。（1分）3.治療方案：①急救處理：-保持呼吸道通暢：立即行氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸（維持PaO?＞90mmHg，PaCO?30-35mmHg）。（2分）-快速降顱壓：20%甘露醇125ml靜脈快速滴注（15-30分鐘內(nèi)），聯(lián)用呋塞米20mg靜脈注射，每6-8小時重復(fù)（根據(jù)ICP監(jiān)測調(diào)整）。（2分）-生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（血壓、心率、呼吸、血氧），觀察意識、瞳孔變化（每15分鐘記錄1次）。（1分）②病因治療：-急診開顱手術(shù)：行右側(cè)顳部骨瓣開顱，清除硬膜下血腫（術(shù)中注意止血），探查腦挫裂傷灶（必要時清除壞死腦組織），根