醫(yī)院醫(yī)保管理政策考核試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，應(yīng)認定為（）。A.過度診療B.欺詐騙保C.合理診療D.服務(wù)缺陷2.醫(yī)保基金“六不準”中“不準分解住院”指的是（）。A.同一患者15日內(nèi)因相同或相近疾病再次住院且無合理理由B.同一患者30日內(nèi)因不同疾病再次住院C.患者主動要求分兩次住院D.因醫(yī)院床位緊張導(dǎo)致的住院間隔3.關(guān)于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式，下列說法錯誤的是（）。A.分組核心依據(jù)是主要診斷、手術(shù)或操作、患者年齡等B.醫(yī)保按病例的DRG組支付固定額度C.醫(yī)療機構(gòu)超支部分需自行承擔(dān)D.醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余部分無需返還醫(yī)?；?.參?；颊咦≡浩陂g，定點醫(yī)療機構(gòu)要求患者到院外指定藥店購藥（非急診、搶救情況），該行為屬于（）。A.合理引導(dǎo)患者節(jié)約費用B.串換藥品C.推諉患者D.分解費用5.醫(yī)保電子憑證激活后，下列使用方式正確的是（）。A.患者可將電子憑證授權(quán)給家屬代刷B.醫(yī)生可直接使用患者電子憑證為其掛號C.需經(jīng)患者本人同意并驗證后使用D.醫(yī)院為方便管理，統(tǒng)一保管患者電子憑證6.根據(jù)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，以下藥品不納入醫(yī)保支付范圍的是（）。A.國家免疫規(guī)劃疫苗B.治療高血壓的常規(guī)口服藥C.起滋補作用的中藥飲片D.急救用的注射類抗生素7.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，關(guān)于“自費比例”的約束主要是為了（）。A.限制患者自費金額B.防止過度使用目錄外藥品、耗材C.提高醫(yī)院收入D.簡化醫(yī)保結(jié)算流程8.參?；颊唛T診就醫(yī)時，醫(yī)生開具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類），但實際使用“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”（醫(yī)保乙類），未告知患者且未簽字確認，該行為屬于（）。A.合理用藥調(diào)整B.串換藥品C.正常診療差異D.藥品替代9.關(guān)于醫(yī)保編碼貫標（15項信息業(yè)務(wù)編碼），下列說法正確的是（）。A.僅需在醫(yī)院信息系統(tǒng)中維護藥品編碼B.編碼貫標是為了實現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)標準化C.編碼可由醫(yī)院自行調(diào)整以適應(yīng)本地需求D.編碼貫標完成后無需定期維護10.參?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)治醫(yī)生為完成考核指標，將本應(yīng)在本次住院治療的“肺炎”拆分為“上呼吸道感染”和“肺炎”兩次住院，該行為屬于（）。A.分解住院B.正常診療計劃C.優(yōu)化住院流程D.合理控制住院日11.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)未建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可處（）的罰款。A.1萬元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下12.關(guān)于醫(yī)?；颊叱鲈簬帲铝幸?guī)定錯誤的是（）。A.普通疾病出院帶藥不超過7日量B.慢性病不超過14日量C.特殊病種不超過30日量D.所有藥品均需與本次住院診斷相關(guān)13.定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記、多記診查費、護理費等方式套取醫(yī)?；穑瑢儆冢ǎ?。A.重復(fù)收費B.超標準收費C.分解收費D.掛床住院14.參?；颊咿k理住院登記時，醫(yī)院未核驗其醫(yī)保電子憑證或社?？ǎ瑢?dǎo)致非參保人員冒用他人身份住院，該行為的責(zé)任主體是（）。A.患者本人B.醫(yī)院C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.冒用者15.關(guān)于DIP（區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費），下列說法正確的是（）。A.以病種為核心，按固定分值支付B.醫(yī)療機構(gòu)得分值越高，獲得的醫(yī)保支付越少C.不考慮病例的復(fù)雜程度D.分值由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算16.定點醫(yī)療機構(gòu)將不屬于醫(yī)保支付范圍的檢查項目（如美容整形）納入醫(yī)保結(jié)算，屬于（）。A.超范圍結(jié)算B.合理擴大服務(wù)C.患者自愿選擇D.目錄外項目備案17.參保患者住院期間，醫(yī)院要求其預(yù)繳超出醫(yī)保政策規(guī)定的押金，該行為違反了（）。A.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》C.《醫(yī)院財務(wù)制度》D.《社會保險法》18.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”，下列說法正確的是（）。A.全額納入醫(yī)保支付范圍B.患者需先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例支付C.僅限三級醫(yī)院使用D.不可與其他藥品聯(lián)合使用19.定點醫(yī)療機構(gòu)通過偽造患者簽名、虛構(gòu)檢查報告等方式虛構(gòu)門診診療記錄，套取醫(yī)?；?，應(yīng)認定為（）。A.服務(wù)質(zhì)量問題B.欺詐騙保C.病歷書寫不規(guī)范D.患者隱私泄露20.根據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》，醫(yī)院未按規(guī)定保存醫(yī)保相關(guān)資料（如處方、檢查報告）超過（）年，將被視為違規(guī)。A.1B.2C.3D.5二、多項選擇題（每題3分，共45分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.醫(yī)?；鹗褂玫摹鞍瞬粶省卑ǎǎ.不準串換藥品、耗材、服務(wù)項目B.不準虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書C.不準分解住院、掛床住院D.不準過度檢查、過度治療2.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）。A.建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度B.對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓(xùn)C.配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查D.優(yōu)先使用目錄外藥品以提高療效3.參?；颊呱矸莺蓑灥恼_做法包括（）。A.住院登記時核對身份證、醫(yī)?？ǎ娮討{證）、本人信息是否一致B.門診就醫(yī)時無需核驗，直接使用醫(yī)保卡C.委托他人代開藥時，需提供患者及代辦人身份證D.急診搶救時可先救治，后補核驗4.下列屬于欺詐騙保行為的是（）。A.醫(yī)院與患者串通，虛開住院發(fā)票套取醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)生為患者開具與病情無關(guān)的藥品C.醫(yī)院將不屬于醫(yī)保范圍的體檢項目納入結(jié)算D.患者將醫(yī)?？ń杞o親友使用5.關(guān)于醫(yī)保結(jié)算清單填寫，下列要求正確的是（）。A.主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、花費醫(yī)療資源最多的疾病B.手術(shù)操作名稱應(yīng)與實際實施的手術(shù)一致C.診斷編碼需使用最新版ICD-10D.可隨意調(diào)整診斷順序以匹配DRG分組6.定點醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)保部門約談的情形包括（）。A.醫(yī)?；鹗褂卯惓Ｔ鲩LB.自費比例超過協(xié)議約定上限C.連續(xù)3個月未按時上傳結(jié)算數(shù)據(jù)D.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策考核合格率100%7.關(guān)于醫(yī)保目錄外費用告知，下列說法正確的是（）。A.使用目錄外藥品、耗材前需向患者或家屬書面告知B.告知內(nèi)容應(yīng)包括名稱、價格、醫(yī)保不支付等信息C.急診搶救時可先使用，后補告知D.患者拒絕簽字時，可由醫(yī)生代簽8.下列屬于DRG/DIP支付方式改革目標的是（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)管理效率C.促進分級診療D.增加患者自費負擔(dān)9.定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的處理方式包括（）。A.約談負責(zé)人B.暫停醫(yī)保結(jié)算C.解除服務(wù)協(xié)議D.移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任10.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列說法正確的是（）。A.由國家醫(yī)保局統(tǒng)一簽發(fā)，全國通用B.可用于掛號、就診、結(jié)算等全流程C.需與實體醫(yī)?？ń壎ㄊ褂肈.丟失后可通過醫(yī)保APP快速掛失11.下列行為違反“合理診療”原則的是（）。A.對普通感冒患者進行全身CT檢查B.為高血壓患者開具1年用量的降壓藥C.根據(jù)指南為糖尿病患者開具胰島素D.對無手術(shù)指征的患者實施手術(shù)12.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括（）。A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.患者滿意度調(diào)查13.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保藥品管理中應(yīng)做到（）。A.藥品實際庫存與醫(yī)保系統(tǒng)記錄一致B.優(yōu)先使用國家談判藥品C.對醫(yī)保藥品和非醫(yī)保藥品分開存放D.隨意調(diào)整藥品采購價格14.參?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)院不得實施的行為有（）。A.要求患者自購協(xié)議內(nèi)藥品B.強制患者出院后15日內(nèi)再次住院C.未達出院標準時辦理出院手續(xù)D.按實際發(fā)生費用如實上傳結(jié)算數(shù)據(jù)15.關(guān)于醫(yī)保投訴舉報，下列說法正確的是（）。A.任何單位和個人有權(quán)舉報欺詐騙保行為B.舉報線索經(jīng)查證屬實的，給予舉報人獎勵C.舉報內(nèi)容需提供具體證據(jù)或線索D.醫(yī)保部門應(yīng)對舉報人信息保密三、判斷題（每題1分，共15分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可將醫(yī)?；鹩糜谫徺I設(shè)備或發(fā)放員工福利。（）2.參?；颊咦≡浩陂g，經(jīng)治醫(yī)生可根據(jù)經(jīng)驗調(diào)整治療方案，無需記錄在病歷中。（）3.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，僅限本人使用。（）4.醫(yī)院為提高DRG分組權(quán)重，可將次要診斷升級為主要診斷。（）5.參?；颊唛T診慢性病用藥量可根據(jù)病情需要延長至3個月。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多收醫(yī)保費用，無需退回。（）7.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查時，醫(yī)院需提供財務(wù)賬目、藥品出入庫記錄等資料。（）8.患者使用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品，屬于正常醫(yī)保消費。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)可將未使用的醫(yī)保額度轉(zhuǎn)借給其他醫(yī)院。（）10.DRG支付下，醫(yī)療機構(gòu)為控制成本，可拒絕收治病情復(fù)雜的患者。（）11.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的價格由醫(yī)院自行制定。（）12.參?；颊咭蚣痹\未攜帶醫(yī)?？?，可先就診后補刷。（）13.醫(yī)院通過虛增護理次數(shù)套取醫(yī)?；?，屬于重復(fù)收費。（）14.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議期限一般為1年。（）15.患者將醫(yī)?？ń杞o他人住院，醫(yī)院未核驗導(dǎo)致基金損失，僅患者承擔(dān)責(zé)任。（）四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述醫(yī)?；鹗褂玫摹傲粶省本唧w內(nèi)容。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在參?；颊呱矸莺蓑炛袘?yīng)落實哪些措施？3.簡述DRG與DIP支付方式的主要區(qū)別。4.列舉5種常見的欺詐騙保行為。5.定點醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)被醫(yī)保部門處理后，應(yīng)如何整改？五、案例分析題（每題15分，共45分）案例1：某二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，為完成科室醫(yī)保額度，將10名未達到住院標準的患者收治入院（診斷均為“上呼吸道感染”），住院期間僅給予口服感冒藥治療，住院時間均為3天。出院時，醫(yī)院將“上呼吸道感染”升級為“肺炎”（DRG分組權(quán)重更高），并按“肺炎”結(jié)算醫(yī)保費用。問題：分析該醫(yī)院及醫(yī)生的違規(guī)行為，并說明處理依據(jù)。案例2：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提高收入，與部分參保患者串通，在患者未就診的情況下，虛開“高血壓”“糖尿病”門診處方（藥品為醫(yī)保甲類），并將藥品以低價轉(zhuǎn)賣。經(jīng)查，該中心3個月內(nèi)虛開處方500張，涉及醫(yī)?；?2萬元。問題：該行為是否構(gòu)成欺詐騙保？說明理由及法律后果。案例3：患者王某（醫(yī)保參保人）因“腰椎間盤突出”住院，經(jīng)治醫(yī)生李某開具“磁共振成像（MRI）”檢查（醫(yī)保甲類），但實際僅為患者做“X線檢查”（費用低于MRI）。醫(yī)院仍按MRI費用上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。問題：分析醫(yī)院的違規(guī)行為類型，并說明整改措施。參考答案一、單項選擇題1.B2.A3.D4.D5.C6.C7.B8.B9.B10.A11.B12.D13.A14.B15.A16.A17.B18.B19.B20.C二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ACD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABD11.ABD12.ABC13.ABC14.ABC15.ABCD三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.×11.×12.√13.√14.√15.×四、簡答題1.醫(yī)保基金使用“六不準”：①不準串換藥品、耗材、服務(wù)項目；②不準虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書；③不準分解住院、掛床住院；④不準過度檢查、過度治療；⑤不準違反診療規(guī)范重復(fù)開藥；⑥不準違規(guī)收取押金或誘導(dǎo)患者住院。2.身份核驗措施：①住院登記時核對患者身份證、醫(yī)?？ǎ娮討{證）、本人面部特征是否一致；②門診就醫(yī)時首次核驗身份，委托代開藥需提供雙方身份證；③急診搶救時先救治，24小時內(nèi)補核驗；④建立核驗記錄，保存至少3年。3.DRG與DIP主要區(qū)別：①DRG以疾病診斷和手術(shù)操作為核心分組，DIP以病種為基礎(chǔ)，結(jié)合病例特征分值；②DRG支付標準為每組固定額度，DIP支付標準為分值×點值；③DRG更關(guān)注病例的復(fù)雜性，DIP更依賴歷史數(shù)據(jù)測算分值。4.常見欺詐騙保行為：①虛構(gòu)住院、門診診療記錄；②串換藥品、耗材、服務(wù)項目；③分解住院、掛床住院；④虛記、多記費用；⑤誘導(dǎo)參保人員冒名或虛假就醫(yī)；⑥將非醫(yī)保項目納入醫(yī)保結(jié)算。5.整改措施：①立即停止違規(guī)行為，退回違規(guī)基金；②修訂內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確責(zé)任分工；③對相