2025外科學(xué)（其他亞專業(yè)）同步習(xí)題(含答案)一、水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)1.男性，38歲，車禍后4h入院，血壓80/50mmHg，心率130次/分，呼吸28次/分，四肢濕冷。實(shí)驗(yàn)室：Na?138mmol/L，K?3.2mmol/L，Cl?98mmol/L，pH7.18，PaCO?28mmHg，HCO??10mmol/L，乳酸6.5mmol/L。問(wèn)：該患者酸堿失衡類型及首要處理？答案：代謝性酸中毒（高陰離子間隙型）合并低鉀；首要處理為快速輸注平衡鹽溶液＋10%氯化鉀20ml加入500ml液體中，30min內(nèi)輸完，同時(shí)備血準(zhǔn)備手術(shù)止血。解析：pH<7.35、HCO??↓、PaCO?代償性↓，AG=138?(98+10)=30mmol/L>16mmol/L，提示高AG代酸；低鉀與休克、兒茶酚胺升高及堿丟失有關(guān)。容量復(fù)蘇優(yōu)先于糾酸，只有在pH<7.1或HCO??<5mmol/L才考慮碳酸氫鈉。2.女性，56歲，胰十二指腸切除術(shù)后第3天，胃腸減壓2500ml/24h，尿量1800ml，出現(xiàn)淡漠、腱反射減弱。實(shí)驗(yàn)室：Na?128mmol/L，K?2.8mmol/L，Cl?82mmol/L，pH7.52，PaCO?48mmHg，HCO??38mmol/L。問(wèn)：最可能的電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)鉀原則？答案：低鉀低氯性代謝性堿中毒；補(bǔ)鉀20mmol/h靜脈泵入，同時(shí)補(bǔ)充0.9%NaCl1000ml+10%KCl30ml，每4h復(fù)查血鉀，目標(biāo)K?≥3.5mmol/L。解析：大量胃液丟失→Cl?丟失→腎臟保留HCO??→代堿；低鉀加重堿中毒（細(xì)胞內(nèi)H?外移）。補(bǔ)鉀速度≤20mmol/h且尿量>30ml/h為安全閾值。3.男性，29歲，馬拉松后意識(shí)模糊，Na?122mmol/L，血漿滲透壓258mOsm/kg。已排尿800ml/2h。問(wèn)：最佳補(bǔ)鈉方案？答案：3%高滲鹽水100ml靜脈10min輸注，觀察30min，若癥狀無(wú)改善可重復(fù)1次；目標(biāo)24h血鈉上升≤4–6mmol/L。解析：急性低鈉血癥伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需快速升高Na?4–6mmol/L以減輕腦水腫；慢性（>48h）或無(wú)癥狀者宜緩慢糾正，避免滲透性脫髓鞘。二、外科休克與多器官功能障礙綜合征（MODS）4.男性，45歲，絞窄性腸梗阻術(shù)后8h，尿量15ml/h，中心靜脈壓（CVP）3cmH?O，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）4mmHg，心指數(shù)（CI）2.0L·min?1·m?2。首選血管活性藥物？答案：去甲腎上腺素0.1μg·kg?1·min?1起始泵入。解析：低排低阻型休克，去甲腎上腺素可提升外周阻力而不顯著增加心率，改善冠脈灌注；多巴胺因增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)已退居二線。5.女性，67歲，重癥胰腺炎第5天，呼吸頻率32次/分，PaO?/FiO?180，血小板78×10?/L，膽紅素52μmol/L，肌酐210μmol/L，格拉斯哥評(píng)分10分。問(wèn)：按Marshall評(píng)分，MODS分值及預(yù)后？答案：呼吸2分、凝血1分、肝臟2分、腎臟2分、中樞神經(jīng)2分，總分9分；預(yù)計(jì)死亡率30–40%。解析：Marshall評(píng)分≥9為重度MODS，需積極器官支持：肺保護(hù)通氣、CRRT、血小板輸注閾值<50×10?/L且出血。三、圍手術(shù)期處理與外科營(yíng)養(yǎng)6.男性，62歲，BMI18.5kg/m2，擬行食管癌三切口手術(shù)，術(shù)前白蛋白28g/L，過(guò)去4周體重下降8%。問(wèn)：按ESPEN標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)及途徑？答案：術(shù)前7–10天開(kāi)始腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)（含ω3脂肪酸、精氨酸、核苷酸），能量25kcal·kg?1·d?1，蛋白1.5g·kg?1·d?1；若口服不足，放置鼻腸管。解析：重度營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降>5%且白蛋白<30g/L）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可降低術(shù)后并發(fā)癥30%。7.女性，50歲，胰體尾切除術(shù)后第2天，血糖14mmol/L，胰島素泵入2U/h，晨起血鉀3.0mmol/L。問(wèn)：胰島素調(diào)整及補(bǔ)鉀策略？答案：胰島素改為1U/h，5%葡萄糖500ml+10%KCl20ml以80ml/h泵入，維持血糖8–10mmol/L，K?≥3.5mmol/L。解析：術(shù)后應(yīng)激高血糖，但胰島素過(guò)量可致低鉀心律失常；葡萄糖胰島素鉀（GIK)聯(lián)合最安全。四、外科感染與膿毒癥8.男性，40歲，糖尿病足潰瘍，分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），萬(wàn)古霉素MIC=2μg/ml。問(wèn)：首選抗生素及劑量？答案：利奈唑胺600mgivq12h；或達(dá)托霉素6mg/kgivqd（肌酐清除率>70ml/min）。解析：萬(wàn)古霉素MIC≥2μg/ml治療失敗率高，屬“非敏感株”，應(yīng)換用替代藥；利奈唑胺組織穿透好，但療程>14天需監(jiān)測(cè)血小板。9.女性，33歲，產(chǎn)后5天，高熱40℃，子宮壓痛，WBC24×10?/L，降鈣素原8.5ng/ml，血壓88/50mmHg。問(wèn)：1h內(nèi)集束化治療措施？答案：①血培養(yǎng)兩套+藥敏；②廣譜抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5giv+萬(wàn)古霉素25mg/kg負(fù)荷；③30ml/kg晶體液快速；④乳酸>2mmol/L則去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg；⑤監(jiān)測(cè)ScvO?≥70%。解析：產(chǎn)褥膿毒癥常見(jiàn)病原為革蘭陰性桿菌+厭氧菌+鏈球菌，需覆蓋三聯(lián)；液體復(fù)蘇后若仍低血壓立即啟動(dòng)血管活性藥。五、燒傷與凍傷10.男孩，4歲，雙上肢、前軀干及會(huì)陰開(kāi)水燙傷，面積按LundBrowder圖計(jì)算為28%。問(wèn)：第1個(gè)24h液體復(fù)蘇量（Parkland公式）及液體種類？答案：4ml×體重(kg)×%TBSA=4×16×28=1792ml；其中半量于前8h輸完，用乳酸林格液；余半量后16h輸完；另加生理需要量5%葡萄糖600ml。解析：兒童體表面積/體重比大，需用LundBrowder精確圖；尿量維持1ml·kg?1·h?1為金標(biāo)準(zhǔn)。11.男性，30歲，深Ⅱ°燒傷15%TBSA，傷后48h出現(xiàn)醬油色尿，血漿游離血紅蛋白800mg/L，血鉀6.2mmol/L。問(wèn)：緊急處理？答案：立即輸注0.9%NaCl1000ml+5%NaHCO?250ml堿化尿液，甘露醇25giv利尿，10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推拮抗高鉀，必要時(shí)血液透析。解析：燒傷后肌紅蛋白/血紅蛋白尿致急性腎小管壞死風(fēng)險(xiǎn)，堿化+滲透利尿可減輕沉積；高鉀>6mmol/L伴心電圖改變需鈣劑穩(wěn)定膜。六、頸部疾病12.女性，35歲，甲狀腺右葉2cm結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺BethesdaⅤ類，術(shù)中冰凍提示“乳頭狀癌”。問(wèn)：下一步手術(shù)范圍及淋巴結(jié)處理？答案：甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃；若術(shù)前超聲無(wú)側(cè)頸轉(zhuǎn)移，不做預(yù)防性側(cè)頸清。解析：BethesdaⅤ類惡性率60–75%，術(shù)中冰凍確診后行全切利于術(shù)后131I治療；中央?yún)^(qū)為最早轉(zhuǎn)移站，預(yù)防清掃可降低復(fù)發(fā)50%。13.男性，28歲，Graves病，甲巰咪唑6個(gè)月后復(fù)發(fā)，甲狀腺體積45ml，TRAb18IU/L。問(wèn)：最佳治療選擇？答案：甲狀腺全切；術(shù)前碘劑7天。解析：高TRAb+大甲狀腺提示藥物難以緩解，手術(shù)比131I更快糾正甲亢且避免輻射暴露；碘劑可減輕血流30%。七、乳房疾病14.女性，48歲，左乳外上1.5cm腫物，穿刺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER90%強(qiáng)+、PR80%強(qiáng)+、HER21+、Ki6710%。前哨淋巴結(jié)1/2枚宏轉(zhuǎn)移。問(wèn)：術(shù)后輔助治療順序？答案：TC×4（多西他賽+環(huán)磷酰胺）→放療（全乳+瘤床boost）→內(nèi)分泌（芳香化酶抑制劑5年+卵巢抑制）。解析：T1N1M0、LuminalA型，化療獲益中等，4周期TC足夠；淋巴結(jié)≥1枚需放療；絕經(jīng)前高危需卵巢功能抑制。15.女性，30歲，右乳紅腫痛5天，皮膚橘皮樣，體溫39℃，穿刺膿液30ml，培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。問(wèn)：抗生素及切口選擇？答案：頭孢唑啉2givq8h；沿乳暈邊緣弧形切口，貫通所有膿腔，放置引流48h。解析：哺乳期膿腫需覆蓋MSSA，切口應(yīng)順Langer線且避開(kāi)乳暈下乳管，術(shù)后繼續(xù)哺乳或泵奶防淤積。八、腹外疝16.男性，65歲，右側(cè)腹股溝斜疝，疝囊墜入陰囊，不能回納6h，疼痛加劇，皮膚發(fā)紅。問(wèn)：手術(shù)方式及關(guān)鍵步驟？答案：急診經(jīng)腹股溝切口行疝囊高位結(jié)扎+無(wú)張力修補(bǔ)（Lichtenstein補(bǔ)片）；術(shù)中先切開(kāi)疝囊減壓，確認(rèn)腸管活力，若壞死則行腸切除+端端吻合，補(bǔ)片仍可使用（無(wú)腸內(nèi)容污染）。解析：嵌頓>12h腸壞死率30%，6h內(nèi)多數(shù)可保；人工補(bǔ)片在清潔污染（未破裂）情況下不增加感染。17.女性，38歲，臍疝2cm，妊娠3次，計(jì)劃第4次妊娠。問(wèn)：處理建議？答案：孕前腹腔鏡下臍疝縫合修補(bǔ)+生物補(bǔ)片（如豬小腸黏膜下層），術(shù)后6個(gè)月再妊娠。解析：妊娠腹壓升高使臍疝風(fēng)險(xiǎn)增加，生物補(bǔ)片可吸收、抗感染，適合年輕女性。九、腹部損傷18.男性，25歲，方向盤(pán)撞擊，CT示脾Ⅲ級(jí)裂傷，腹腔游離液>2cm，Hb90g/L，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。問(wèn)：非手術(shù)成功預(yù)測(cè)因素？答案：①入院時(shí)收縮壓>100mmHg；②輸血量<2U；③CT無(wú)活動(dòng)性造影劑外溢；④年齡<55歲；⑤ISS<25；⑥ICU監(jiān)護(hù)條件。解析：成人脾鈍傷60%可保脾，具備上述條件成功率>90%；若輸血>2U或出現(xiàn)遲發(fā)低血壓立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。19.男性，35歲，刀刺傷右前腹，傷口2cm，探查未入腹膜腔，局部壓痛。問(wèn)：下一步？答案：診斷性腹腔鏡評(píng)估；若陰性，可出院隨訪。解析：?jiǎn)渭兲絺茁┰\30%腹膜穿透，腹腔鏡兼具診斷+治療，減少陰性開(kāi)腹率。十、胃十二指腸疾病20.男性，55歲，嘔血1000ml，胃鏡：十二指腸球后壁潰瘍，可見(jiàn)噴射狀出血（ForrestⅠb）。問(wèn)：內(nèi)鏡止血后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素？答案：①潰瘍直徑>2cm；②休克指數(shù)>1；③Hb<80g/L；④NSAIDs無(wú)法停用；⑤Rockall評(píng)分>7。解析：ForrestⅠb需熱鉗+腎上腺素注射，術(shù)后PPI80mg靜推后8mg/h泵入72h；若具上述高危，建議二次內(nèi)鏡或手術(shù)。21.女性，45歲，胃竇腺癌cT2N1M0，HER23+。問(wèn)：新輔助治療？答案：曲妥珠單抗+CAPOX（卡培他濱+奧沙利鉑）+帕博利珠單抗（HER2陽(yáng)性胃癌Keynote811方案），3周期后評(píng)估。解析：HER2陽(yáng)性胃癌新輔助可獲病理完全緩解率25%，術(shù)后繼續(xù)曲妥珠單抗1年。十一、小腸疾病22.男性，40歲，反復(fù)腹痛3年，CT示回腸末段10cm腸壁增厚、狹窄，活檢非干酪樣肉芽腫。問(wèn)：手術(shù)指征？答案：①腸梗阻藥物無(wú)效；②腸內(nèi)瘺；③腹腔膿腫；④生長(zhǎng)遲緩兒童；⑤激素依賴>6個(gè)月。解析：克羅恩病手術(shù)不根治，僅針對(duì)并發(fā)癥；術(shù)后2周開(kāi)始阿達(dá)木單抗預(yù)防復(fù)發(fā)。23.男孩，6歲，陣發(fā)性腹痛12h，果醬樣便1次，超聲“靶環(huán)征”。問(wèn)：空氣灌腸復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)？答案：①套疊腫塊消失；②氣體進(jìn)入回腸末段；③患兒安靜、腹部軟；④口服活性炭6h排出黑色便。解析：空氣灌腸壓力80–100mmHg，成功率90%；若穿孔立即穿刺排氣+手術(shù)。十二、闌尾疾病24.男性，25歲，右下腹痛24h，Alvarado評(píng)分8分，CT示闌尾10mm，周圍脂肪滲出。問(wèn)：抗生素非手術(shù)治療方案？答案：厄他培南1givqd×5天，48h內(nèi)評(píng)估；若癥狀緩解改口服阿莫西林克拉維酸875/125mgbid至7天。解析：隨機(jī)試驗(yàn)顯示CT確診單純闌尾炎抗生素治療1年成功率70%，但復(fù)發(fā)率25%；需告知患者擇期手術(shù)選項(xiàng)。十三、結(jié)直腸與肛管疾病25.女性，58歲，乙狀結(jié)腸癌cT3N2M0，KRASG12D突變，MSS。問(wèn)：術(shù)后輔助化療？答案：CAPEOX（卡培他濱+奧沙利鉑）×8周期；若淋巴結(jié)>4枚，可考慮加入貝伐珠單抗（爭(zhēng)議）。解析：Ⅲ期結(jié)腸癌含奧沙利鉑方案降低5年復(fù)發(fā)率20%；貝伐珠單抗在輔助階段無(wú)明確獲益。26.男性，30歲，復(fù)雜性肛瘺（經(jīng)括約肌型），MRI示內(nèi)口位于6點(diǎn)，主瘺管4cm。問(wèn)：保留括約肌手術(shù)？答案：括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT）；治愈率70%，失禁率<5%。解析：LIFT在內(nèi)外括約肌間離斷瘺管，不損傷外括約肌，適合高位瘺。十四、肝臟疾病27.男性，55歲，乙肝后肝硬化，右肝4cmHCC，ChildPughA5，ECOG0，余肝體積45%。問(wèn)：治療選擇？答案：解剖性右肝前區(qū)切除（CouinaudⅤ、Ⅷ段）；切緣≥1cm。解析：BCLCA期且肝功良好者手術(shù)5年生存率70%；術(shù)前HBVDNA需<2000IU/ml。28.女性，40歲，肝包蟲(chóng)囊10cm，位于Ⅵ段，囊壁鈣化，無(wú)子囊。問(wèn)：WHOIWGE分型及處理？答案：CE2型（活動(dòng)性）；首選腹腔鏡囊腫去頂+高滲鹽水沖洗+網(wǎng)膜成形術(shù)。解析：鈣化≠死亡包蟲(chóng)，需測(cè)血清IgG；術(shù)中避免囊液外溢，高滲鹽水滅活原頭節(jié)。十五、膽道疾病29.女性，70歲，ERCP取石后6h腹痛，CT示后腹膜游離氣體、液體。問(wèn)：診斷及處理？答案：十二指腸穿孔（ERCP后1%）；立即禁食、胃腸減壓、哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑；若氣腹擴(kuò)大或膿毒癥24h無(wú)改善，手術(shù)（十二指腸縫合+大網(wǎng)膜覆蓋+雙腔造口）。解析：穿孔24h內(nèi)手術(shù)死亡率<10%，延遲>48h升至50%。30.男性，45歲，膽囊息肉8mm，無(wú)癥狀，B超隨訪2年無(wú)變化。問(wèn)：繼續(xù)隨訪間隔？答案：每2年一次超聲；若>10mm、單發(fā)、廣基、合并結(jié)石或年齡>50歲則手術(shù)。解析：息肉<6mm惡性率<1%，6–9mm約5%；隨訪安全。十六、胰腺疾病31.男性，35歲，酗酒，上腹劇痛放射背部，血淀粉酶1200U/L，CT示胰腺壞死40%，無(wú)感染征。問(wèn)：抗生素預(yù)防？答案：不推薦預(yù)防性全身抗生素；僅當(dāng)CRP>150mg/L或CT見(jiàn)氣泡征時(shí)考慮穿刺培養(yǎng)。解析：多項(xiàng)RCT顯示預(yù)防性抗生素不降低感染率，反而增加真菌二重感染。32.女性，60歲，胰頭癌2cm，腸系膜上靜脈侵犯180°，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。問(wèn)：可切除性評(píng)估？答案：交界可切除（borderlineresectable）；先行FOLFIRINOX×4周期，腫瘤降期后行胰十二指腸切除+靜脈節(jié)段切除吻合。解析：NCCN指南靜脈侵犯<180°可一期切，>180°需新輔助；R0切除5年生存30%。十七、脾臟疾病33.男性，20歲，外傷后脾破裂，行保脾縫合術(shù)。問(wèn)：術(shù)后血小板監(jiān)測(cè)及抗凝？答案：術(shù)后第3天血小板>500×10?/L開(kāi)始低分子肝素4000IU/d至出院，改阿司匹林100mg/d共4周，防靜脈血栓。解析：脾切除/保脾術(shù)后血小板驟升可致門(mén)靜脈血栓，抗凝閾值500×10?/L。十八、動(dòng)脈疾病34.男性，65歲，腹主動(dòng)脈瘤5.5cm，腎下型，無(wú)手術(shù)禁忌。問(wèn)：開(kāi)放vsEVAR選擇？答案：EVAR優(yōu)先；若解剖不良（頸長(zhǎng)<15mm、成角>60°、髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）則開(kāi)放。解析：隨機(jī)試驗(yàn)EVAR30天死亡率1.5%vs開(kāi)放4.5%，但10年生存無(wú)差異；需終身影像隨訪。35.男性，45歲，突發(fā)右下肢痛6h，蒼白、無(wú)脈，Doppler無(wú)血流。問(wèn)：術(shù)中再灌注損傷預(yù)防？答案：①先靜脈推注10%甘露醇25g；②恢復(fù)血流前30min給予碳酸氫鈉100mmol；③術(shù)后第1h尿量維持>200ml/h；④必要時(shí)筋膜室切開(kāi)。解析：缺血>6h再灌注可致肌紅蛋白尿腎衰，堿化+滲透利尿?yàn)殛P(guān)鍵。十九、靜脈疾病36.女性，35歲，左髂股靜脈血栓7天