中國成人驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)診治指南（2025版）解讀精準(zhǔn)診療，守護生命防線目錄第一章第二章第三章癲癇持續(xù)狀態(tài)概述與定義更新分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)病因與流行病學(xué)特征目錄第四章第五章第六章規(guī)范化治療流程特殊藥物應(yīng)用與管理并發(fā)癥防治與預(yù)后管理癲癇持續(xù)狀態(tài)概述與定義更新1.發(fā)作持續(xù)時間標(biāo)準(zhǔn)將癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為發(fā)作持續(xù)超過5分鐘或兩次發(fā)作間期意識未恢復(fù)，取代傳統(tǒng)30分鐘標(biāo)準(zhǔn)，更符合神經(jīng)元損傷的病理生理窗口。病因溯源優(yōu)先級強調(diào)在診斷流程中優(yōu)先排查結(jié)構(gòu)性（如腫瘤、腦血管?。?、感染性（如腦炎）、代謝性（如低血糖）及遺傳性病因，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。分類器與描述符區(qū)分分類器直接關(guān)聯(lián)臨床決策（如局灶性/全面性），描述符（如自主神經(jīng)癥狀）輔助個體化管理，提升診斷邏輯性。意識評估標(biāo)準(zhǔn)化以"意識保留/受損"替代模糊的"意識程度"，通過反應(yīng)性測試客觀量化，減少診斷主觀性。ILAE整合性定義框架核心內(nèi)容驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)的臨床特征全身強直-陣攣發(fā)作為主，伴瞳孔散大、呼吸暫停，發(fā)作間期意識障礙持續(xù)，部分患者出現(xiàn)角弓反張或去大腦強直姿勢。典型運動癥狀血壓波動、心律失常、高熱及出汗等交感神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致多器官功能障礙。自主神經(jīng)紊亂超過T2時間節(jié)點（30分鐘）未控制者，腦電圖顯示持續(xù)性放電，MRI可見海馬腫脹或皮層彌散受限。神經(jīng)損傷標(biāo)志發(fā)作5分鐘時啟動緊急治療，此時突觸GABA受體已內(nèi)化，需苯二氮?類藥物快速阻斷異常放電。T1（干預(yù)起點）T2（預(yù)后拐點）時間窗分層管理特殊人群調(diào)整30分鐘未控制則神經(jīng)元不可逆損傷風(fēng)險激增，需升級麻醉劑（如丙泊酚）并啟動神經(jīng)保護措施。5分鐘內(nèi)院前給予鼻內(nèi)咪達唑侖，5-30分鐘靜脈推注勞拉西泮，30分鐘后進入難治性階段需ICU監(jiān)護。兒童T1可縮短至3分鐘（熱性驚厥易進展），老年人T2延長至45分鐘（代謝清除率下降）。T1與T2雙時間節(jié)點概念解析分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)2.0102早期/臨界期（T1=5min）癲癇發(fā)作持續(xù)或反復(fù)超過5分鐘且發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)，是干預(yù)的黃金窗口期，需立即給予一線苯二氮?類藥物以阻斷進展。已明確的CSE（T2=30min）發(fā)作持續(xù)超過30分鐘，神經(jīng)元不可逆損傷風(fēng)險顯著升高，需聯(lián)合二線抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉、左乙拉西坦）強化治療。難治性CSE足量苯二氮?類+二線抗癲癇藥物（ASMs）治療1小時仍無法終止發(fā)作，需啟動麻醉藥物（如咪達唑侖、丙泊酚）并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護單元。超級難治性CSE麻醉藥物治療超過24小時未終止發(fā)作，或減量后復(fù)發(fā)，需多學(xué)科協(xié)作管理，包括免疫調(diào)節(jié)、生酮飲食等替代療法。病理生理關(guān)聯(lián)四期劃分基于ILAE雙時間節(jié)點（T1/T2），反映從突觸可逆性損傷到不可逆神經(jīng)元壞死的動態(tài)進程，指導(dǎo)分層治療策略。030405四期劃分：早期/明確/難治/超級難治01重點觀察發(fā)作類型（全面性/局灶性）、意識狀態(tài)及并發(fā)癥（如橫紋肌溶解、呼吸衰竭），結(jié)合病史排查急性病因（如腦血管病變、感染）。臨床評估02緊急篩查血糖、電解質(zhì)、肝腎功能及毒物檢測，系統(tǒng)篩查包括腦脊液分析、自身免疫抗體（如抗NMDAR抗體）及遺傳代謝檢測。實驗室檢查03頭顱CT優(yōu)先排除出血/梗死，MRI（尤其DWI序列）用于評估海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性病因。神經(jīng)影像學(xué)04常規(guī)腦電圖捕捉發(fā)作間期異常，持續(xù)腦電監(jiān)測（cEEG）對非驚厥性SE及超級難治性CSE的精細化調(diào)控不可或缺。腦電監(jiān)測四維診斷體系構(gòu)成要素早期識別腦電圖可發(fā)現(xiàn)臨床下發(fā)作或非驚厥性SE，尤其適用于意識障礙患者，避免漏診導(dǎo)致的治療延遲。指導(dǎo)治療通過定量腦電分析（如譜功率、節(jié)律變化）實時評估麻醉藥物深度，優(yōu)化滴定方案以減少爆發(fā)抑制相關(guān)并發(fā)癥。預(yù)后評估持續(xù)局灶性放電或背景活動抑制提示不良預(yù)后，需調(diào)整治療策略（如免疫治療或手術(shù)評估）。腦電圖在診斷中的關(guān)鍵作用病因與流行病學(xué)特征3.主要病因分類：急性/進展性/后遺癥急性病因：包括腦血管意外（如腦梗死、腦出血）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（病毒性腦炎、細菌性腦膜炎）、顱腦外傷及代謝紊亂（低血糖、電解質(zhì)失衡）。這些病因需緊急干預(yù)，如靜脈推注咪達唑侖注射液控制發(fā)作，并針對原發(fā)病治療。進展性病因：涵蓋腦腫瘤、神經(jīng)退行性疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ。┘白陨砻庖咝阅X炎（如抗NMDA受體腦炎）。此類病因需長期管理，聯(lián)合抗癲癇藥物（如左乙拉西坦片）與病因治療。后遺癥病因：主要指腦卒中后遺癥、顱腦外傷后瘢痕形成或既往腦炎遺留的異常放電灶?；颊咝枰?guī)律服用丙戊酸鈉緩釋片等藥物，并定期復(fù)查腦電圖監(jiān)測病灶活動。因衛(wèi)生條件限制，化膿性腦膜炎及寄生蟲感染（如腦囊蟲?。└Ｒ?，需加強病原學(xué)檢測（如腰椎穿刺）及針對性抗感染治療。農(nóng)村地區(qū)高發(fā)感染性病因與高血壓、糖尿病等慢性病高發(fā)相關(guān)，急性期需聯(lián)合神經(jīng)影像學(xué)（頭顱CT/MRI）明確責(zé)任病灶，并啟動二級預(yù)防。城市人群以腦血管病為主部分家族性癲癇綜合征（如Dravet綜合征）患者更易進展為持續(xù)狀態(tài)，需基因檢測輔助診斷，并避免鈉通道阻滯劑類藥物。遺傳易感性人群地域與人群差異特點雙峰型發(fā)病特征:0-5歲嬰幼兒發(fā)病率達47.9/10萬，是青中年群體的3.2倍；65歲以上人群發(fā)病率35.8/10萬，呈現(xiàn)明顯年齡雙峰分布。主要病因差異:嬰幼兒期38%病例源于先天性腦發(fā)育異常，老年期則主要與腦血管疾病（占比42%）和神經(jīng)退行性病變相關(guān)。防治重點:圍產(chǎn)期保健可降低嬰幼兒發(fā)病率（窒息史新生兒發(fā)病率為正常嬰兒7.3倍），老年期需重點防控腦血管危險因素。典型"雙峰"年齡分布規(guī)律規(guī)范化治療流程4.早期/臨界期干預(yù)（T1=5分鐘）發(fā)作持續(xù)超過5分鐘即需立即啟動一線苯二氮?類藥物（如地西泮或咪達唑侖），此時神經(jīng)元損傷風(fēng)險較低但發(fā)作終止機制已失效。強調(diào)院前急救中通過鼻噴霧劑或肌注方式快速給藥，避免延誤導(dǎo)致進展為明確CSE。已明確CSE階段（T2=30分鐘）若一線藥物無效，需在30分鐘內(nèi)升級至二線抗癲癇藥物（如丙戊酸鈉或苯巴比妥）。此階段腦代謝紊亂加劇，需同步監(jiān)測血氣、電解質(zhì)及生命體征，防止酸中毒或橫紋肌溶解等并發(fā)癥。分期治療原則與時間窗管理一線苯二氮卓類用藥規(guī)范建立靜脈通道后首選地西泮（10-20mg，2-5mg/min推注），5-10分鐘未控制可重復(fù)給藥；無靜脈通路時改用咪達唑侖10mg肌注，其脂溶性高、吸收快，尤其適合社區(qū)急救場景。靜脈通路優(yōu)先策略氯硝西泮（1-4mg，≤0.5mg/min靜注）適用于對地西泮耐藥患者，其GABA受體親和力更強；地西泮鼻噴霧劑（10mg/支）作為家庭備用方案，24小時內(nèi)限用2次以減少呼吸抑制風(fēng)險。替代給藥途徑優(yōu)化靜脈控制發(fā)作后需立即肌注苯巴比妥（100mgq8h）維持1周，并同步過渡至口服新型抗癲癇藥（如左乙拉西坦或拉考沙胺），避免血藥濃度波動導(dǎo)致復(fù)發(fā)。后續(xù)銜接治療傳統(tǒng)藥物與新型藥物權(quán)衡苯巴比妥（15-20mg/kg靜注）仍為強效選擇，但需警惕呼吸抑制；丙戊酸鈉（15-45mg/kg負荷量）和拉考沙胺（200-400mg緩?fù)疲┮蛐难馨踩愿鼉?yōu)，尤其適合老年或合并癥患者。療效與安全性平衡左乙拉西坦（1000-3000mg緩?fù)疲┡c磷苯妥英鈉療效相當(dāng)，但前者肝酶誘導(dǎo)作用弱、藥物相互作用少；布立西坦（50-200mg）耐受性更佳，適用于對傳統(tǒng)藥物過敏或代謝異常病例。二線抗癲癇藥物選擇策略特殊藥物應(yīng)用與管理5.生命體征監(jiān)測麻醉藥物使用期間需持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，警惕呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)，必要時準(zhǔn)備氣管插管設(shè)備。難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)當(dāng)一線和二線抗癲癇藥物聯(lián)合應(yīng)用仍無法控制發(fā)作時，需考慮使用麻醉藥物如丙泊酚注射液，通過深度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常放電終止發(fā)作。劑量滴定原則麻醉藥物應(yīng)采用最小有效劑量，并遵循緩慢滴定策略，避免突然停藥引發(fā)反跳性發(fā)作，撤藥時需逐步減量并觀察腦電圖變化。麻醉藥物使用指征與注意事項氯胺酮通過阻斷谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)的過度興奮發(fā)揮作用，特別適用于傳統(tǒng)GABA能藥物無效的超級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。NMDA受體拮抗機制相較于苯二氮?類藥物，氯胺酮較少引起呼吸抑制和低血壓，更適合合并循環(huán)不穩(wěn)定的患者。血流動力學(xué)優(yōu)勢需注意氯胺酮可能誘發(fā)幻覺、譫妄等精神癥狀，應(yīng)與癲癇本身的精神行為異常進行鑒別，必要時聯(lián)合使用抗精神病藥物。精神癥狀鑒別避免與氨茶堿或交感神經(jīng)興奮劑聯(lián)用，以防加重心血管不良反應(yīng)，用藥期間需嚴(yán)格心電監(jiān)護。聯(lián)合用藥禁忌氯胺酮的協(xié)同效應(yīng)與鑒別要點呼吸衰竭預(yù)警指標(biāo)當(dāng)患者出現(xiàn)SpO2<90%、PaCO2>50mmHg或呼吸頻率<8次/分時，應(yīng)立即啟動機械通氣支持，優(yōu)先選擇同步間歇指令通氣模式。氣道管理規(guī)范插管前需充分預(yù)給氧，使用短效肌松藥避免加重抽搐，插管后定期吸痰并監(jiān)測氣道壓力，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。鎮(zhèn)靜深度評估機械通氣期間需維持Ramsay評分3-4級，通過腦電圖監(jiān)測調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，確保既能控制癲癇發(fā)作又避免過度抑制腦功能。機械通氣支持的實施標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥防治與預(yù)后管理6.快速終止發(fā)作首選苯二氮?類藥物如地西泮注射液靜脈推注，發(fā)作超過30分鐘需啟動二線治療方案，必要時行全身麻醉以降低神經(jīng)元持續(xù)放電損傷。腦水腫控制使用20%甘露醇注射液快速靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，聯(lián)合呋塞米注射液增強脫水效果，需密切監(jiān)測電解質(zhì)防止低鉀血癥。神經(jīng)保護治療發(fā)作控制后給予胞磷膽堿鈉注射液等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進受損神經(jīng)元修復(fù)，改善認(rèn)知功能預(yù)后。腦代謝支持維持正常血糖水平，避免高糖或低糖加重腦損傷，必要時靜脈輸注葡萄糖溶液或胰島素調(diào)控。01020304神經(jīng)元損傷預(yù)防措施呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥監(jiān)控立即清除口腔分泌物，頭偏向一側(cè)防止誤吸，出現(xiàn)喉痙攣或呼吸衰竭時行氣管插管，維持血氧飽和度>95%。氣道管理持續(xù)心電監(jiān)護識別心律失常，低血壓患者予羥乙基淀粉注射液擴容，必要時使用多巴胺注射液維持血壓。循環(huán)功能維護每2小時檢測動脈血氣，糾正代謝性酸中毒（pH<7.2時靜脈滴注碳酸氫鈉），維持PaO2>60mmHg。血氣分析監(jiān)測藥物調(diào)整策略生活方式干預(yù)并發(fā)癥隨訪計劃家庭應(yīng)急培訓(xùn)