PAGE衛(wèi)生部醫(yī)療十三項(xiàng)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本醫(yī)療十三項(xiàng)制度。本制度旨在確保醫(yī)療工作的各個(gè)環(huán)節(jié)有序、規(guī)范、高效運(yùn)行，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，以及從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑等專業(yè)工作的人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，追求卓越的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。3.安全至上原則：把保障患者醫(yī)療安全作為核心目標(biāo)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4.科學(xué)規(guī)范原則：依據(jù)科學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定規(guī)范的醫(yī)療操作流程和管理制度。5.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量控制體系。二、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。（二）工作要求1.首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉患者。2.對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極有效的搶救措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并做好詳細(xì)的病歷記錄。3.若患者病情復(fù)雜，需會(huì)診或轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)做好交接工作，確?；颊叩玫竭B續(xù)、及時(shí)的治療。（三）責(zé)任追究對(duì)違反首診負(fù)責(zé)制度，導(dǎo)致患者延誤治療或出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，將追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二）各級(jí)醫(yī)師職責(zé)1.住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)分管患者的日常診療工作，書寫病歷，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的診療計(jì)劃，密切觀察患者病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。2.主治醫(yī)師：對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，檢查住院醫(yī)師的診療工作，分析病情，確定進(jìn)一步的診療措施，指導(dǎo)住院醫(yī)師修改完善病歷。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：定期查房，解決疑難復(fù)雜問題，審查新入院、重?；颊叩脑\療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作。（三）查房頻率1.住院醫(yī)師每日至少查房2次，重點(diǎn)巡視急、危、重患者。2.主治醫(yī)師每日查房1次，對(duì)新入院患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看。3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房12次，對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。四、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善治療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織有關(guān)人員共同討論的制度。（二）討論范圍1.診斷不明確或有爭(zhēng)議的病例。2.治療效果不佳或病情復(fù)雜、預(yù)后不良的病例。3.涉及多學(xué)科、多專業(yè)，需要聯(lián)合診療的病例。（三）討論程序1.經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)病史、診療經(jīng)過及目前存在的問題。2.參會(huì)人員充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。3.主持人總結(jié)討論結(jié)果，確定進(jìn)一步的診療方案。（四）記錄要求認(rèn)真做好疑難病例討論記錄，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)果等，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整。五、會(huì)診制度（一）定義指因診療需要，由本科室以外的其他科室醫(yī)師協(xié)助對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療的制度。（二）會(huì)診類型1.科內(nèi)會(huì)診：本科室醫(yī)師之間進(jìn)行的會(huì)診，解決本科室疑難病例或需要多專業(yè)協(xié)作的問題。2.科間會(huì)診：不同科室之間進(jìn)行的會(huì)診，由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診目的和要求，經(jīng)本科室主任簽字后送被邀請(qǐng)科室。3.全院會(huì)診：對(duì)病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科的病例，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。4.急診會(huì)診：對(duì)急、危、重患者，申請(qǐng)科室應(yīng)在會(huì)診單上注明“急”字，被邀請(qǐng)科室應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)進(jìn)行會(huì)診。（三）會(huì)診醫(yī)師職責(zé)1.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，認(rèn)真查閱病歷資料，進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查，提出明確的會(huì)診意見。2.將會(huì)診意見及時(shí)反饋給申請(qǐng)科室，必要時(shí)協(xié)助制定治療方案。（四）會(huì)診記錄會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病歷上書寫會(huì)診意見，并簽字確認(rèn)。申請(qǐng)科室應(yīng)將會(huì)診意見整理記錄在病程記錄中。六、急危重患者搶救制度（一）定義指對(duì)急、危、重患者采取迅速、有效的急救措施，以挽救患者生命的制度。（二）搶救組織成立搶救小組，由科主任或上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)搶救工作。小組成員應(yīng)分工明確，密切配合。（三）搶救流程1.首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)急危重患者后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院相關(guān)部門。2.搶救小組迅速到位，按照急救原則和流程進(jìn)行搶救，包括維持呼吸、循環(huán)功能，控制出血，解除氣道梗阻等。3.做好搶救記錄，詳細(xì)記錄患者病情變化、搶救措施、用藥情況等，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（四）搶救設(shè)備與藥品管理1.確保搶救設(shè)備完好率100%，定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和檢查。2.搶救藥品應(yīng)配備齊全，專人管理，定期清點(diǎn)、補(bǔ)充和更換，確保藥品質(zhì)量和有效期。七、手術(shù)分級(jí)管理制度（一）定義根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的制度。（二）手術(shù)分級(jí)1.一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低，風(fēng)險(xiǎn)較小的手術(shù)。2.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，技術(shù)難度中等，有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。3.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，技術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)。4.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程極其復(fù)雜，技術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)。（三）醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1.住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一級(jí)手術(shù)。2.主治醫(yī)師：可擔(dān)任一、二級(jí)手術(shù)，在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)考核合格可擔(dān)任部分三級(jí)手術(shù)。3.副主任醫(yī)師：可擔(dān)任一至三級(jí)手術(shù)，在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)考核合格可擔(dān)任部分四級(jí)手術(shù)。4.主任醫(yī)師：可擔(dān)任各級(jí)手術(shù)。（四）手術(shù)審批1.手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)患者病情、手術(shù)分級(jí)和醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，填寫手術(shù)審批表，經(jīng)科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。2.對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需經(jīng)醫(yī)院手術(shù)管理委員會(huì)討論決定。八、術(shù)前討論制度（一）定義指為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全，在手術(shù)前對(duì)患者病情、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的制度。（二）討論范圍1.重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)。2.病情復(fù)雜、存在較多合并癥的手術(shù)患者。3.預(yù)計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大或預(yù)后不良的患者。（三）討論程序1.經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)患者病情、各項(xiàng)檢查結(jié)果及初步手術(shù)方案。2.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員參與討論，分析手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施。3.主持人綜合各方意見，確定最終手術(shù)方案和圍手術(shù)期管理措施。（四）記錄要求術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)果等，記錄應(yīng)存入病歷檔案。九、死亡病例討論制度（一）定義指對(duì)死亡病例的診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等進(jìn)行討論分析的制度。（二）討論程序1.患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。2.討論由科主任主持，全體醫(yī)師參加，必要時(shí)邀請(qǐng)護(hù)理人員及相關(guān)科室人員參加。3.經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)患者病史、診療經(jīng)過、搶救過程及死亡原因，參會(huì)人員對(duì)診療過程進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（三）討論內(nèi)容1.診斷是否正確，治療措施是否得當(dāng)。2.死亡原因分析，有無醫(yī)療失誤。3.應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)措施。（四）記錄要求死亡病例討論記錄應(yīng)詳細(xì)、全面，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參會(huì)人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)果等，記錄應(yīng)存入病歷檔案，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。十、查對(duì)制度（一）定義為防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)各項(xiàng)操作進(jìn)行核對(duì)、審查的制度。（二）具體查對(duì)內(nèi)容1.醫(yī)囑查對(duì)：處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法、時(shí)間等，確保準(zhǔn)確無誤。2.服藥、注射、輸液查對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，即操作前、操作中、操作后查，對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3.輸血查對(duì)：輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，確保輸血安全。4.手術(shù)查對(duì)：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，防止手術(shù)差錯(cuò)。（三）查對(duì)記錄各項(xiàng)查對(duì)均應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括查對(duì)時(shí)間、查對(duì)內(nèi)容、查對(duì)人員等，記錄應(yīng)真實(shí)、完整，以備查閱。十一、病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫要求1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。3.病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等，重點(diǎn)突出，邏輯清晰。（二）病歷管理制度1.建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。2.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷保存期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。3.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，如有違反，將依法追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）病歷查閱與復(fù)印患者或其家屬有權(quán)查閱、復(fù)印病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定提供相關(guān)服務(wù)，并做好登記。十二、臨床用血審核制度（一）定義指為確保臨床用血安全、合理、有效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血申請(qǐng)、審批、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和管理的制度。（二）審核流程1.用血申請(qǐng)：臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情，填寫用血申請(qǐng)單，注明用血品種、數(shù)量、用途等。2.科室審核：科室主任對(duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，簽字確認(rèn)申請(qǐng)用血的必要性和合理性。3.輸血科審核：輸血科對(duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，包括患者血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、用血合理性等，審核合格后發(fā)放血液。4.醫(yī)務(wù)科審批：對(duì)于大量用血、特殊用血等情況，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批。（三）用血監(jiān)測(cè)與評(píng)估建立臨床用血監(jiān)測(cè)管理制度，定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)