PAGE衛(wèi)生部門18條核心制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生部門管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本18條核心制度。本制度適用于衛(wèi)生部門下屬各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員。2.依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生部門的管理要求制定，旨在確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作合法、合規(guī)、有序開展。二、首診負(fù)責(zé)制度1.定義患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.適用范圍適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有科室及全體醫(yī)務(wù)人員。3.具體要求首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負(fù)責(zé)到底。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，明確診斷后再進(jìn)行相應(yīng)治療。嚴(yán)禁推諉患者。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度1.定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療行為的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者。3.具體要求主任醫(yī)師每周至少查房2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房內(nèi)容包括詢問患者病情變化、檢查體征、分析輔助檢查結(jié)果、討論治療方案、評(píng)估治療效果等。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者情況，認(rèn)真聽取上級(jí)醫(yī)師意見并記錄。四、疑難病例討論制度1.定義指為盡早明確診斷或完善治療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，組織有關(guān)人員進(jìn)行討論的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷或治療存在疑難問題的住院患者。3.具體要求主管醫(yī)師應(yīng)在討論前做好準(zhǔn)備工作，如整理病歷資料、提出討論目的等。討論時(shí)，參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病例資料、討論內(nèi)容及結(jié)論等。五、會(huì)診制度1.定義指因診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中出現(xiàn)診斷、治療困難或需要特殊診療技術(shù)支持時(shí)。3.具體要求申請(qǐng)會(huì)診時(shí)，應(yīng)填寫會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)說明患者病情及會(huì)診目的。受邀單位接到會(huì)診邀請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)了解病情，提出明確會(huì)診意見。會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單上填寫會(huì)診意見并簽字。六、急危重患者搶救制度1.定義指對(duì)急危重患者進(jìn)行迅速、有效的急救治療，以挽救患者生命的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所有急危重患者。3.具體要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全急危重患者搶救組織，配備必要的搶救設(shè)備和藥品。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種搶救技術(shù)，接到搶救通知后應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。搶救過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情變化、搶救措施及用藥情況等。七、手術(shù)分級(jí)管理制度1.定義根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)定不同級(jí)別醫(yī)師可開展相應(yīng)級(jí)別手術(shù)的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展手術(shù)治療的科室及醫(yī)務(wù)人員。3.具體要求手術(shù)分級(jí)分為四級(jí)，一級(jí)手術(shù)由低年資住院醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；二級(jí)手術(shù)由高年資住院醫(yī)師或低年資主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；三級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者；四級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師以上擔(dān)任術(shù)者。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照分級(jí)規(guī)定開展手術(shù)，嚴(yán)禁超范圍手術(shù)。八、術(shù)前討論制度1.定義指在手術(shù)治療前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員對(duì)患者病情、手術(shù)方案、麻醉方案等進(jìn)行討論的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擬行手術(shù)治療的患者。3.具體要求手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)前組織討論，討論內(nèi)容包括患者病情評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)方式選擇、麻醉方式選擇、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施等。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，參加人員應(yīng)簽字確認(rèn)。九、死亡病例討論制度1.定義指為全面總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診療水平，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中死亡的住院患者。3.具體要求患者死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。討論內(nèi)容包括患者基本情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷是否正確、治療措施是否得當(dāng)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、客觀，參加人員應(yīng)認(rèn)真分析，提出改進(jìn)措施。十醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部及醫(yī)務(wù)人員對(duì)在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的或可能造成患者傷害、影響醫(yī)療工作正常開展的事件進(jìn)行報(bào)告的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員。3.具體要求醫(yī)療安全（不良）事件分為四級(jí)，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)組織調(diào)查分析，采取有效措施，防止事件再次發(fā)生。對(duì)于重大事件，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理部門。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果、原因分析、整改措施等。十一、查對(duì)制度1.定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為中涉及的項(xiàng)目進(jìn)行核對(duì)的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有診療活動(dòng)。3.具體要求包括醫(yī)囑查對(duì)、服藥、注射、輸液查對(duì)、輸血查對(duì)、手術(shù)查對(duì)、供應(yīng)室查對(duì)等。查對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、醫(yī)囑、藥品、輸血、手術(shù)部位等。查對(duì)時(shí)應(yīng)做到雙人核對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。十二、病歷書寫與管理制度1.定義指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療文件的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員。3.具體要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷內(nèi)容包括首頁、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)估。十三、護(hù)理分級(jí)制度1.定義指根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定不同護(hù)理級(jí)別，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理服務(wù)的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者。3.具體要求護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求，為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活護(hù)理、治療護(hù)理、心理護(hù)理等。十四、臨床用血審核制度1.定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床用血過程中，對(duì)用血申請(qǐng)、用血評(píng)估、用血審批等環(huán)節(jié)進(jìn)行審核管理的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床用血科室及相關(guān)工作人員。3.具體要求臨床用血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫，科室主任核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科。輸血科應(yīng)進(jìn)行用血評(píng)估，根據(jù)患者病情、用血指征等確定用血品種、數(shù)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立臨床用血管理委員會(huì)，對(duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行審批。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，杜絕不合理用血。十五、醫(yī)院感染管理制度1.定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量的管理制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員。3.具體要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作流程。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度1.定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為不同級(jí)別，實(shí)行分級(jí)管理的制度。2.適用范圍各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用抗菌藥物的科室及醫(yī)務(wù)人員。3.具體要求抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏結(jié)果等合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征。特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。十七、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度1.定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估、審核、準(zhǔn)入、監(jiān)管等管理的制度。2.適用范圍