血液透析患者血管通路維護(hù)方案演講人目錄01.血液透析患者血管通路維護(hù)方案07.多學(xué)科協(xié)作在通路維護(hù)中的作用03.血管通路維護(hù)的核心原則05.血管通路常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理02.血管通路類型及臨床評估04.血管通路日常維護(hù)關(guān)鍵技術(shù)06.患者自我管理與教育08.總結(jié)與展望01血液透析患者血管通路維護(hù)方案血液透析患者血管通路維護(hù)方案作為長期從事血液透析臨床工作的醫(yī)護(hù)人員，我深知血管通路是透析患者的“生命線”。一條功能良好、維護(hù)得當(dāng)?shù)难芡?，是保證透析充分性、減少并發(fā)癥、提升患者生存質(zhì)量的核心保障。在臨床實(shí)踐中，我們常常遇到因通路維護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的感染、血栓、狹窄等問題，不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重威脅透析安全?；诙嗄陮?shí)踐經(jīng)驗(yàn)與國內(nèi)外最新指南，本文將從通路類型、維護(hù)原則、關(guān)鍵技術(shù)、并發(fā)癥管理、患者教育及多學(xué)科協(xié)作六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述血液透析患者血管通路的規(guī)范化維護(hù)方案，以期為同行提供參考，也為患者生命線的“長久暢通”貢獻(xiàn)力量。02血管通路類型及臨床評估血管通路類型及臨床評估血管通路是血液透析的“門戶”，其類型選擇、建立時(shí)機(jī)及功能狀態(tài)直接影響透析效果。根據(jù)《中國血液透析血管通路專家共識（2021年版）》，血管通路主要分為三大類，各類特點(diǎn)不同，維護(hù)策略也需個(gè)體化制定。1.1自體動靜脈內(nèi)瘺（ArteriovenousFistula,AVF）自體動靜脈內(nèi)瘺是通過手術(shù)將患者自身動脈與靜脈吻合形成的皮下瘺管，具有感染率低、使用年限長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是首選的血管通路類型（占理想通路的60%以上）。臨床評估要點(diǎn)：-成熟度評估：內(nèi)瘺成熟通常需4-8周，標(biāo)準(zhǔn)為“靜脈直徑≥0.6cm、皮下血管走行平直、可觸及明顯震顫、聽及收縮期雜音”。對于糖尿病、老年血管條件差的患者，成熟期可能延長至12周，過早穿刺易導(dǎo)致?lián)p傷或血栓形成。血管通路類型及臨床評估-功能評估：每日監(jiān)測“震顫-雜音”變化（患者可自我觸摸），透析中監(jiān)測血流量（理想≥400ml/min）、靜脈壓（正常范圍50-150mmHg）、跨膜壓（TMP），若血流量持續(xù)＜300ml或靜脈壓升高＞30%，需警惕狹窄或血栓。-超聲評估：每3-6個(gè)月行血管超聲，檢查內(nèi)瘺血管直徑（吻合口≥2.0mm）、血流速度（≥500cm/s）、管壁厚度及有無附壁血栓，早期發(fā)現(xiàn)解剖異常。1.2人工血管內(nèi)瘺（ArteriovenousGraft,AVG）人工血管內(nèi)瘺采用ePTFE（聚四氟乙烯）等材料連接動靜脈，適用于自身血管條件差無法建立AVF的患者（如糖尿病血管鈣化、反復(fù)穿刺破壞血管者）。其特點(diǎn)是成熟快（2-3周即可使用），但感染、血栓、狹窄發(fā)生率高于AVF（5年通暢率約40%-50%）。血管通路類型及臨床評估臨床評估要點(diǎn)：-穿刺區(qū)域評估：人工血管表淺、易穿刺，但需避免關(guān)節(jié)部位、吻合口3cm內(nèi)及靜脈瓣處，推薦“繩梯式穿刺”輪換進(jìn)針點(diǎn)，避免假性動脈瘤。-血流動力學(xué)監(jiān)測：人工血管血流阻力較大，透析中若血流量＜350ml或靜脈壓持續(xù)＞180mmHg，需警惕吻合口狹窄或人工血管內(nèi)血栓。-感染預(yù)防：人工血管感染一旦發(fā)生，需移除人工血管，因此嚴(yán)格無菌操作（穿刺前用2%葡萄糖酸氯己定消毒，待干）是關(guān)鍵，患者需避免搔抓穿刺點(diǎn)，保持局部干燥。血管通路類型及臨床評估1.3中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter,CVC）包括臨時(shí)導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈、股靜脈，使用期限＜2周）和長期導(dǎo)管（帶cuff隧道導(dǎo)管，頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，使用期限＞4周）。導(dǎo)管適用于急性腎衰竭、內(nèi)瘺未成熟或建立失敗的患者，但感染、導(dǎo)管功能障礙是主要并發(fā)癥（導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率約1.0-5.0次/1000導(dǎo)管日）。臨床評估要點(diǎn)：-導(dǎo)管功能評估：透析前回抽導(dǎo)管，若抽吸困難或回血不暢，需評估導(dǎo)管尖端位置（X線確認(rèn)）、管腔有無血栓（肝素鹽水封管后仍抽不出血液提示血栓）；透析中若跨膜壓（TMP）突然升高＞100mmHg，可能為貼管壁或纖維蛋白鞘形成。血管通路類型及臨床評估-出口處感染評估：每日觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲液、硬結(jié)，伴發(fā)熱（體溫＞38℃）需做血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖培養(yǎng)，明確是否為導(dǎo)管相關(guān)血流感染。-導(dǎo)管固定：長期導(dǎo)管需縫線固定，患者避免劇烈活動導(dǎo)致導(dǎo)管移位，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外移或脫出，需立即壓迫止血并就醫(yī)，禁止自行送回。03血管通路維護(hù)的核心原則血管通路維護(hù)的核心原則血管通路維護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需遵循“個(gè)體化、全程化、多維度”三大原則，貫穿通路建立、使用及廢棄的全生命周期。1個(gè)體化原則“千人千瘺”，因人而異制定方案：-根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病調(diào)整：糖尿病患者易合并血管鈣化、感染風(fēng)險(xiǎn)高，需增加超聲評估頻率（每2個(gè)月1次），嚴(yán)格控制血糖；老年患者血管彈性差，穿刺時(shí)進(jìn)針角度宜?。?5-30），避免穿透血管后壁。-根據(jù)通路類型選擇策略：AVF重點(diǎn)促進(jìn)成熟（如握球鍛煉、避免過早穿刺），AVG預(yù)防感染和血栓（如嚴(yán)格無菌操作、定期抗凝），CVC預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如規(guī)范封管、出口護(hù)理）。-根據(jù)透析處方調(diào)整：高流量透析（＞500ml/min）患者需定期監(jiān)測內(nèi)瘺血流量，避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致心力衰竭；抗凝劑使用（如低分子肝素）需根據(jù)通路類型調(diào)整劑量，CVC患者避免使用肝素封管（有出血風(fēng)險(xiǎn)者用枸櫞酸鈉）。2全程化原則“從搖籃到墳?zāi)埂?，覆蓋通路全生命周期：-建立前評估：通過超聲、血管造影（CTA/DSA）評估血管條件，選擇最佳吻合部位（上肢AVF優(yōu)先尺側(cè)動脈-貴要靜脈，其次橈動脈-頭靜脈），避免在非優(yōu)勢側(cè)、已破壞的血管建立通路。-建立后監(jiān)測：AVF術(shù)后每日聽診雜音、觸摸震顫（護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬），記錄內(nèi)瘺成熟曲線；CVC術(shù)后拍X線確認(rèn)尖端位置（理想在上腔靜脈中下段，第3-4胸椎水平）。-使用中維護(hù)：透析前評估通路功能，透析中監(jiān)測參數(shù)，透析后規(guī)范壓迫止血（15-20分鐘，力度以能觸及遠(yuǎn)端動脈搏動為準(zhǔn)，避免完全阻斷血流）。-廢棄后管理：通路廢棄后需分析原因（如血栓、感染），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為新建通路提供參考。3多維度原則“醫(yī)療-護(hù)理-患者”三位一體協(xié)同：-醫(yī)療層面：血管外科醫(yī)生/腎內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)通路建立、并發(fā)癥處理（如PTA手術(shù)、取栓術(shù)）；定期評估通路功能，制定個(gè)體化透析處方。-護(hù)理層面：透析護(hù)士負(fù)責(zé)穿刺技術(shù)、日常護(hù)理（如換藥、導(dǎo)管維護(hù)）；患者教育護(hù)士負(fù)責(zé)通路自我管理培訓(xùn)（如震顫監(jiān)測、異常識別）。-患者層面：患者及家屬是通路維護(hù)的“第一責(zé)任人”，需掌握自我檢查方法、遵循生活方式指導(dǎo)（如避免提重物、穿著寬松衣物），主動參與通路管理。04血管通路日常維護(hù)關(guān)鍵技術(shù)血管通路日常維護(hù)關(guān)鍵技術(shù)日常維護(hù)是延長通路壽命的核心，涉及穿刺技術(shù)、消毒規(guī)范、封管操作等多個(gè)環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程。1透析前評估與準(zhǔn)備“評估先行，安全穿刺”：-通路視診觸診：觀察內(nèi)瘺/人工血管皮膚顏色、有無紅腫、破潰；觸摸震顫強(qiáng)度（強(qiáng)弱分級：+++為強(qiáng)烈震顫，++為中等，+為微弱，-為消失）；聽診雜音（收縮期吹風(fēng)樣雜音，強(qiáng)度≥2/6級）。-導(dǎo)管評估：CVC患者需確認(rèn)導(dǎo)管縫線無脫落，出口處無滲液、紅腫；打開肝素帽前，用75%酒精棉片消毒接口15秒，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。-血管選擇：AVF優(yōu)先選擇“階梯式”穿刺點(diǎn)（距吻合口＞5cm），避免在同一區(qū)域反復(fù)穿刺；人工血管推薦“繩梯式”穿刺（兩穿刺點(diǎn)間距＞1cm），禁止“扣眼穿刺”（需專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，否則感染風(fēng)險(xiǎn)高）。2透析中穿刺與監(jiān)測“精準(zhǔn)穿刺，動態(tài)監(jiān)測”：-穿刺技術(shù)：采用“繩梯法”或“區(qū)域輪換法”，進(jìn)針角度15-30，針尖斜面向上，見回血后降低角度沿血管走行進(jìn)針；避免“定點(diǎn)穿刺”導(dǎo)致假性動脈瘤（發(fā)生率約10%-20%）。-血流量監(jiān)測：透析中若血流量突然下降，需檢查：①穿針位置是否貼管壁（調(diào)整針尖方向）；②導(dǎo)管是否扭曲（調(diào)整體位）；③內(nèi)瘺是否狹窄（超聲確認(rèn)）。-壓力監(jiān)測：靜脈壓升高提示回流障礙（如靜脈狹窄、導(dǎo)管貼壁），動脈壓升高提示動脈端問題（如穿刺針位置不當(dāng)、動脈狹窄），跨膜壓（TMP）升高提示濾器凝血或通路阻力增加。3透析后護(hù)理與壓迫止血“科學(xué)止血，避免并發(fā)癥”：-壓迫止血：AVF/AVG拔針后用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，食指、中指指腹垂直壓迫穿刺點(diǎn)上方（AVF壓迫點(diǎn)距吻合口＞2cm），力度以“能觸及遠(yuǎn)端動脈搏動，不出血為宜”，壓迫15-20分鐘（避免完全阻斷血流導(dǎo)致血栓）；CVC拔管后需用力按壓穿刺點(diǎn)15分鐘，加壓包扎24小時(shí)。-敷料選擇：使用透明敷料（如3MTegaderm）便于觀察穿刺點(diǎn)，若患者對膠布過敏，用紗布敷料+低敏膠帶；24小時(shí)內(nèi)避免穿刺點(diǎn)沾水，防止感染。-健康教育：指導(dǎo)患者透析后24內(nèi)避免穿刺側(cè)肢體提重物（＜2kg）、測血壓、輸液，避免過度屈肘（AVF患者），防止內(nèi)瘺受壓。4非透析期日常管理“細(xì)節(jié)決定成敗，日常呵護(hù)通路”：-內(nèi)瘺鍛煉：AVF術(shù)后每日進(jìn)行“握球鍛煉”（用軟球握握20-30次/組，3-4組/天），或用止血帶（壓力40-60mmHg）綁扎上臂，做握拳-松手動作，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟；禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、佩戴飾品。-導(dǎo)管維護(hù)：長期導(dǎo)管患者需每周2次更換敷料（出口處用碘伏消毒，范圍＞10cm，待干后覆蓋無菌敷料）；居家時(shí)保持敷料干燥，若出現(xiàn)滲血、滲液、脫管，立即就醫(yī)。-生活習(xí)慣：戒煙（尼古丁導(dǎo)致血管收縮，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）、控制血壓（＜140/90mmHg，避免高血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺破裂）、低鹽低脂飲食（預(yù)防動脈粥樣硬化，保護(hù)血管）。05血管通路常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理血管通路常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理并發(fā)癥是導(dǎo)致通路失效的主要原因，早期識別、及時(shí)干預(yù)可顯著延長通路使用壽命。1感染“通路感染的‘頭號殺手’”：-預(yù)防措施：-嚴(yán)格無菌操作：穿刺前七步洗手法，戴無菌手套，使用一次性無菌巾；CVC接口消毒用“機(jī)械摩擦+消毒劑”（如酒精棉片擦拭15秒，待干后連接管路）。-避免污染：CVC患者避免盆浴、游泳，淋浴時(shí)用保鮮膜包裹導(dǎo)管出口；禁止使用導(dǎo)管輸血、抽血（除緊急情況）。-處理原則：-出口處感染：局部紅腫、少量滲液，用碘伏消毒后涂抹莫匹羅星軟膏，每日換藥1-2次；伴發(fā)熱（＞38℃）或膿性分泌物，需做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（如頭孢類、萬古霉素）。1感染-導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：伴寒戰(zhàn)、高熱，立即拔管（或嘗試抗生素封管+全身抗感染，僅適用于隧道導(dǎo)管），留取導(dǎo)管尖端及外周血培養(yǎng)，抗療程需2周（金黃色葡萄球菌）或4-6周（革蘭陰性桿菌）。2血栓形成與栓塞“通路‘堵車’的常見原因”：-高危因素：低血壓（透析中脫水過多、進(jìn)食后）、高凝狀態(tài)（腎病綜合征、紅細(xì)胞增多癥）、內(nèi)瘺狹窄、壓迫不當(dāng)。-預(yù)防措施：-透析中避免過度脫水（干體重準(zhǔn)確，每次脫水≤體重的5%）；-高凝患者口服抗凝藥（如華法林，INR維持在2.0-3.0）或抗血小板藥（如阿司匹林100mg/d）；-避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、抽血，防止血管內(nèi)膜損傷。-處理原則：2血栓形成與栓塞-急性血栓（＜24小時(shí)）：尿激酶/鏈激酶溶栓（導(dǎo)管內(nèi)溶栓：尿激酶1-2萬U/ml，保留15-30分鐘，可重復(fù)2-3次）；內(nèi)瘺血栓可手術(shù)取栓或PTA（經(jīng)皮腔血管成形術(shù)）。-慢性血栓（＞24小時(shí)）：若已機(jī)化，需手術(shù)重建通路（如建立新的內(nèi)瘺或人工血管）。3血管狹窄與閉塞“通路‘變細(xì)’的隱形殺手”：-病因：內(nèi)膜增生（吻合口最常見，發(fā)生率約20%-50%）、壓迫（如衣物過緊、睡眠時(shí)肢體受壓）、動脈粥樣硬化。-預(yù)防措施：-定期超聲監(jiān)測（每3-6個(gè)月1次），早期發(fā)現(xiàn)血流速度＞500cm/s或血管內(nèi)徑減少＞50%的狹窄；-避免反復(fù)在同一區(qū)域穿刺，減少血管內(nèi)膜損傷。-處理原則：-PTA治療：首選治療方法，球囊擴(kuò)張狹窄段（直徑4-6mm），術(shù)后復(fù)查超聲，若6個(gè)月內(nèi)再狹窄，需植入支架；-手術(shù)治療：PTA失敗或長段狹窄，可行補(bǔ)片修補(bǔ)、人工血管置換等。4動脈瘤與假性動脈瘤“通路‘鼓包’的危險(xiǎn)信號”：-病因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺（AVF發(fā)生率約10%-30%）、高血壓、動脈硬化。-預(yù)防措施：嚴(yán)格輪換穿刺點(diǎn)，避免“扣眼穿刺”；控制血壓＜130/80mmHg，減少動脈壁壓力。-處理原則：-真性動脈瘤（瘤壁含血管三層結(jié)構(gòu)）：直徑＜3cm且無破裂風(fēng)險(xiǎn)，密切觀察；直徑＞3cm或伴疼痛、皮膚變薄，需手術(shù)切除+血管重建。-假性動脈瘤（瘤壁為纖維組織）：易破裂出血，需手術(shù)修補(bǔ)或人工血管置換；小動脈瘤（＜2cm）可加壓包扎，避免擴(kuò)大。5心力衰竭“高流量內(nèi)瘺的‘甜蜜負(fù)擔(dān)’”：-病因：內(nèi)瘺血流量過大（＞1.5L/min），導(dǎo)致回心血量增加，加重心臟前負(fù)荷（多見于AVF流量＞2000ml/min或AVG＞1500ml/min）。-預(yù)防措施：-避免建立過大內(nèi)瘺（如橈動脈-頭靜脈吻合口直徑控制在6-8mm）；-心功能不全患者控制內(nèi)瘺血流量（＜1.0L/min），必要時(shí)手術(shù)縮小吻合口或結(jié)扎內(nèi)瘺。-處理原則：藥物治療（利尿劑、ACEI/ARB）改善心功能；若心衰反復(fù)發(fā)作，需通路重建（如建立較小流量的AVG或轉(zhuǎn)為長期導(dǎo)管透析）。06患者自我管理與教育患者自我管理與教育患者是通路維護(hù)的“主角”，提高其自我管理能力是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。1自我監(jiān)測技能培訓(xùn)“教會患者做通路的‘守護(hù)神’”：-每日“三查”：-查震顫：用食指、中指指腹觸摸內(nèi)瘺，每日2-3次，記錄震顫強(qiáng)度（若震顫減弱或消失，立即就醫(yī)）；-查雜音：用聽診器聽內(nèi)瘺，有無雜音減弱或消失（提示狹窄或血栓）；-查皮膚：觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，肢體有無腫脹（提示回流障礙）。-異常情況處理：若發(fā)現(xiàn)震顫消失、雜音減弱、內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，立即停止該側(cè)肢體活動，避免熱敷（防止血栓擴(kuò)散），盡快到醫(yī)院就診（“黃金時(shí)間”為6小時(shí)內(nèi)）。2生活方式指導(dǎo)“細(xì)節(jié)習(xí)慣，影響通路壽命”：-穿著：選擇寬松、棉質(zhì)衣物，避免袖口過緊壓迫內(nèi)瘺；睡眠時(shí)避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，不側(cè)臥于內(nèi)瘺側(cè)。-飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（減少動物脂肪攝入）、優(yōu)質(zhì)蛋白（1.2-1.5g/kgd，如雞蛋、瘦肉），控制水分?jǐn)z入（每日尿量+500ml），避免體重增長過多（透析間期增長＜3kg/周）。-運(yùn)動：適度進(jìn)行握球、散步等運(yùn)動，避免劇烈運(yùn)動（如提重物、引體向上）導(dǎo)致內(nèi)瘺過度擴(kuò)張或損傷。3心理支持與依從性提升“心態(tài)平和，通路更通暢”：-心理疏導(dǎo)：長期透析患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁，通過同伴支持（邀請“通路老患者”分享經(jīng)驗(yàn)）、心理咨詢，幫助其樹立信心。-依從性教育：用通俗易懂的語言解釋通路維護(hù)的重要性（如“一條好的內(nèi)瘺能用10-20年，而導(dǎo)管最多用2年”），讓患者主動配合治療；建立“通路檔案”，記錄每次評估結(jié)果，讓患者直觀看到通路變化。07多學(xué)科協(xié)作在通路維護(hù)中的作用多學(xué)科協(xié)作在通路維護(hù)中的作用血管通路維護(hù)需腎內(nèi)科、血管外科、透析中心、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作，形成“評估-建立-維護(hù)-并發(fā)癥處理”的閉環(huán)管理。1團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與職責(zé)分工-核心團(tuán)隊(duì)：腎內(nèi)科醫(yī)生（通路建立指征評估、透析處方調(diào)整）、血管外科醫(yī)生（通路建