血管炎患者焦慮抑郁障礙的篩查與干預(yù)演講人01血管炎患者焦慮抑郁障礙篩查：早期識(shí)別是干預(yù)的前提02血管炎患者焦慮抑郁障礙干預(yù)：多維度“身心同治”策略03總結(jié)與展望：以“心”護(hù)“身”，共筑血管炎患者的全程健康目錄血管炎患者焦慮抑郁障礙的篩查與干預(yù)作為臨床一線工作者，我常年與血管炎患者打交道。這種累及血管壁及血管周圍組織的系統(tǒng)性炎癥，不僅會(huì)導(dǎo)致臟器功能損害、生活質(zhì)量下降，更會(huì)在漫長(zhǎng)的診療過(guò)程中悄然侵蝕患者的心理健康。我曾接診過(guò)一位年輕女性ANCA相關(guān)性血管炎患者，初始治療時(shí)因激素副作用出現(xiàn)體形改變，她開始拒絕照鏡子、回避社交，甚至多次表示“治療沒意義，不如放棄”。直到我們采用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行評(píng)估，才發(fā)現(xiàn)她已存在重度抑郁伴焦慮——這樣的案例在血管炎患者中并非個(gè)例。研究表明，血管炎患者焦慮抑郁障礙的患病率可達(dá)30%-50%，顯著高于普通人群，而未被識(shí)別的心理障礙會(huì)直接影響治療依從性、疾病活動(dòng)控制及遠(yuǎn)期預(yù)后。因此，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)的血管炎患者焦慮抑郁障礙篩查與干預(yù)體系，已成為我們風(fēng)濕免疫科、心理科及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）必須直面的重要課題。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與循證證據(jù)，從篩查的必要性、工具選擇、實(shí)施流程，到干預(yù)的多維度策略、長(zhǎng)期管理及團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)行全面闡述，以期為此類患者提供更整合的“身心同治”方案。01血管炎患者焦慮抑郁障礙篩查：早期識(shí)別是干預(yù)的前提篩查的必要性與緊迫性：為何必須“看見”心理問(wèn)題？血管炎作為一種慢性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性疾病，其診療過(guò)程具有顯著的心理應(yīng)激源：一是疾病本身的不確定性，如反復(fù)發(fā)作的臟器受累（腎功能衰竭、肺出血等）及死亡威脅；二是治療相關(guān)的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期大劑量激素導(dǎo)致的體形改變、骨質(zhì)疏松，免疫抑制劑引起的感染風(fēng)險(xiǎn)、脫發(fā)等；三是社會(huì)功能受損，如工作能力下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、家庭角色轉(zhuǎn)變等。這些因素交織作用，使患者極易陷入“疾病-應(yīng)激-心理障礙-疾病加重”的惡性循環(huán)。然而，在臨床實(shí)踐中，焦慮抑郁障礙常被“軀體癥狀掩蓋”——血管炎患者常因疲勞、疼痛、睡眠障礙等軀體主訴就診，這些癥狀既是疾病活動(dòng)的表現(xiàn)，也可能是焦慮抑郁的軀體化癥狀（如胸悶、心悸、胃腸不適）。若僅關(guān)注血管炎本身的治療，極易漏診心理問(wèn)題。我的老師曾告誡：“治‘炎’不治‘心’，等于只治了一半。”早期篩查的意義在于：一方面，可及時(shí)識(shí)別高?；颊?，避免心理障礙進(jìn)一步惡化；另一方面，通過(guò)早期干預(yù)，可改善患者的治療依從性，減少因心理問(wèn)題導(dǎo)致的疾病波動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的全面管理。篩查工具的選擇：如何精準(zhǔn)“捕捉”心理狀態(tài)？篩查工具的選擇需兼顧科學(xué)性、實(shí)用性與患者接受度。目前國(guó)際及國(guó)內(nèi)推薦用于血管炎患者的焦慮抑郁篩查工具主要包括以下幾類，需結(jié)合患者文化程度、認(rèn)知功能及疾病狀態(tài)綜合選擇：篩查工具的選擇：如何精準(zhǔn)“捕捉”心理狀態(tài)？自評(píng)量表：快速、便捷的初步篩查工具（1）患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）：用于抑郁癥狀篩查，包含9個(gè)條目，每個(gè)條目按0-3分評(píng)分，總分27分?！?分提示可能存在抑郁，≥10分中度抑郁，≥20分重度抑郁。其優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短（5分鐘內(nèi)完成），且與漢密爾頓抑郁量表（HAMD）有良好相關(guān)性，在慢性病患者中廣泛應(yīng)用。（2）廣泛性焦慮障礙量表-7項(xiàng)（GAD-7）：用于焦慮癥狀篩查，同樣包含9個(gè)條目（注：實(shí)際為7個(gè)核心焦慮癥狀條目），評(píng)分與PHQ-9一致?！?分提示可能存在焦慮，≥10分中度焦慮，≥15分重度焦慮。研究顯示，GAD-7在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病患者中具有良好的效度，同樣適用于血管炎患者。篩查工具的選擇：如何精準(zhǔn)“捕捉”心理狀態(tài)？自評(píng)量表：快速、便捷的初步篩查工具（3）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）：包含焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）兩個(gè)亞表，各7個(gè)條目，采用0-3分評(píng)分，總分21分?！?分提示可能存在焦慮/抑郁。其特點(diǎn)為排除軀體癥狀干擾（如題項(xiàng)不涉及疲勞、睡眠等易與血管炎癥狀重疊的內(nèi)容），適用于存在明顯軀體癥狀的患者。篩查工具的選擇：如何精準(zhǔn)“捕捉”心理狀態(tài)？他評(píng)量表：專業(yè)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于自評(píng)量表陽(yáng)性、認(rèn)知功能受損（如合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎）或存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者，需采用他評(píng)量表進(jìn)行專業(yè)評(píng)估：01（1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）：24項(xiàng)版本，適用于中重度抑郁的評(píng)估，總分>35分為重度抑郁，>20分為中度抑郁，>8分為輕度抑郁。01（2）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：14項(xiàng)版本，總分>29分可能為嚴(yán)重焦慮，>21分明顯焦慮，>14分肯定焦慮，>7分可能有焦慮。01篩查工具的選擇：如何精準(zhǔn)“捕捉”心理狀態(tài)？其他針對(duì)性工具（1）廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）的擴(kuò)展版：增加“難以控制擔(dān)憂”條目，提高對(duì)血管炎患者疾病不確定性的評(píng)估敏感性。（2）慢性病治療功能問(wèn)卷（SF-36）心理健康分量表：評(píng)估生活質(zhì)量中心理維度，可輔助判斷心理障礙對(duì)整體功能的影響。臨床實(shí)踐提示：篩查工具的選擇需“個(gè)體化”——對(duì)于文化程度較高、認(rèn)知功能完好的患者，首選PHQ-9/GAD-7；對(duì)于軀體癥狀明顯、存在認(rèn)知障礙的患者，優(yōu)先選擇HADS；對(duì)于疑似重度焦慮抑郁或自殺風(fēng)險(xiǎn)者，必須由心理科醫(yī)師采用HAMA/HAMD進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，需注意量表的“文化調(diào)適”，如HADS已在國(guó)內(nèi)人群中驗(yàn)證其信效度，可直接使用。篩查的時(shí)機(jī)與流程：何時(shí)查？如何查？焦慮抑郁障礙的篩查并非“一次性工作”，而應(yīng)貫穿血管炎診療的全周期，結(jié)合疾病階段動(dòng)態(tài)調(diào)整：篩查的時(shí)機(jī)與流程：何時(shí)查？如何查？診斷初期：高危人群的“首次篩查”血管炎確診時(shí)，患者往往面臨“突然的打擊”，此時(shí)是心理問(wèn)題的高發(fā)期。需對(duì)所有新診斷患者進(jìn)行初始篩查，重點(diǎn)關(guān)注以下高危人群：-病情活動(dòng)度高（如BVAS評(píng)分≥10分）或合并重要臟器受累（如腎小球腎炎、肺泡出血）；-有焦慮抑郁病史或家族史；-社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱（獨(dú)居、無(wú)配偶/子女支持、經(jīng)濟(jì)困難）；-年輕患者（對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂更強(qiáng)烈）或老年患者（適應(yīng)能力下降）。篩查的時(shí)機(jī)與流程：何時(shí)查？如何查？治療過(guò)程中：定期“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”（1）治療調(diào)整期：如開始使用大劑量激素、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗）時(shí)，需在用藥后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)（如體形改變、感染風(fēng)險(xiǎn)）是否誘發(fā)心理問(wèn)題；01（2）疾病緩解/復(fù)發(fā)期：進(jìn)入緩解期后，部分患者因“疾病被治愈”的錯(cuò)覺而擅自減藥，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，此時(shí)需評(píng)估其心理狀態(tài)；復(fù)發(fā)時(shí)，患者易產(chǎn)生“治療失敗”的絕望感，需立即篩查；01（3）長(zhǎng)期隨訪期：病情穩(wěn)定患者至少每6個(gè)月篩查1次，關(guān)注長(zhǎng)期用藥的心理影響（如激素對(duì)情緒的潛在作用）及社會(huì)功能恢復(fù)情況。01篩查的時(shí)機(jī)與流程：何時(shí)查？如何查？篩查流程的標(biāo)準(zhǔn)化操作為確保篩查效率與準(zhǔn)確性，建議建立“三步篩查法”：（1）第一步：初步篩查：由責(zé)任護(hù)士在患者就診時(shí)發(fā)放PHQ-9/GAD-7，指導(dǎo)患者完成（若視力或書寫障礙，由護(hù)士逐條詢問(wèn)并記錄）；（2）第二步：結(jié)果判讀：責(zé)任醫(yī)師根據(jù)評(píng)分結(jié)果，評(píng)分<5分者常規(guī)隨訪；評(píng)分≥5分者，由心理科醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估（HADS/HAMA/HAMD）；（3）第三步：風(fēng)險(xiǎn)分層：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)/輕度癥狀）、中風(fēng)險(xiǎn)（中度癥狀，需干預(yù)）、高風(fēng)險(xiǎn)（重度癥狀/自殺風(fēng)險(xiǎn)，需緊急干預(yù)），并記錄至電子病歷系篩查的時(shí)機(jī)與流程：何時(shí)查？如何查？篩查流程的標(biāo)準(zhǔn)化操作統(tǒng)，設(shè)置“心理狀態(tài)”提醒標(biāo)志。案例分享：一位55歲男性，診斷為肉芽腫性多血管炎（GPA），因“咳嗽、咯血”入院，初始BVAS評(píng)分15分（中度活動(dòng)）。采用PHQ-9篩查評(píng)8分，GAD-7評(píng)7分，提示可能存在焦慮抑郁。心理科醫(yī)師會(huì)診后，采用HADS-D評(píng)10分、HADS-A評(píng)9分，結(jié)合患者自述“擔(dān)心治不好拖累家人、晚上睡不著覺”，診斷為“中度抑郁伴焦慮”。隨即啟動(dòng)心理干預(yù)，并在后續(xù)治療中動(dòng)態(tài)調(diào)整，2個(gè)月后PHQ-9降至4分，治療依從性顯著提高。02血管炎患者焦慮抑郁障礙干預(yù)：多維度“身心同治”策略血管炎患者焦慮抑郁障礙干預(yù)：多維度“身心同治”策略篩查是手段，干預(yù)是目的。血管炎患者的焦慮抑郁障礙干預(yù)需遵循“個(gè)體化、多模式、全程化”原則，整合心理干預(yù)、藥物治療及綜合支持，形成“生物-心理-社會(huì)”協(xié)同干預(yù)網(wǎng)絡(luò)。心理干預(yù)：重建心理韌性的“核心引擎”心理干預(yù)是非藥物治療的首選，尤其適用于輕度至中度焦慮抑郁患者，或作為藥物治療的輔助手段。其核心目標(biāo)是幫助患者調(diào)整疾病認(rèn)知、應(yīng)對(duì)策略及情緒管理能力，增強(qiáng)治療信心。心理干預(yù)：重建心理韌性的“核心引擎”認(rèn)知行為療法（CBT）：改變“災(zāi)難化思維”的利器CBT是目前證據(jù)級(jí)別最高的心理治療方法之一，通過(guò)“識(shí)別負(fù)面認(rèn)知-檢驗(yàn)認(rèn)知合理性-建立適應(yīng)性認(rèn)知”的流程，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。例如，部分患者認(rèn)為“血管炎=絕癥”，從而產(chǎn)生絕望情緒；CBT會(huì)引導(dǎo)患者回顧“病情已穩(wěn)定6個(gè)月”“腎功能指標(biāo)改善”等事實(shí)，逐步建立“可控可治”的認(rèn)知。實(shí)施要點(diǎn)：-個(gè)體化CBT：每周1次，每次50分鐘，共8-12次，針對(duì)患者核心問(wèn)題（如對(duì)死亡的恐懼、治療副作用焦慮）進(jìn)行干預(yù)；-團(tuán)體CBT：將5-8例血管炎患者組成團(tuán)體，通過(guò)“經(jīng)驗(yàn)分享-角色扮演-家庭作業(yè)”等形式，增強(qiáng)社會(huì)支持（如“如何向家人解釋病情”“應(yīng)對(duì)激素體形改變的小技巧”）；-遠(yuǎn)程CBT：對(duì)于行動(dòng)不便或居住偏遠(yuǎn)患者，采用視頻、APP等形式進(jìn)行，保證干預(yù)連續(xù)性。心理干預(yù)：重建心理韌性的“核心引擎”支持性心理治療：構(gòu)建“情感緩沖帶”血管炎患者常感到“孤獨(dú)”“被誤解”，支持性心理治療通過(guò)傾聽、共情、鼓勵(lì)，給予患者情感支持。我的團(tuán)隊(duì)曾有一位年輕女性GPA患者，因“口鼻畸形”拒絕社交，治療師通過(guò)“無(wú)條件積極關(guān)注”，肯定她的“堅(jiān)強(qiáng)”（“你經(jīng)歷了這么多治療，依然堅(jiān)持，非常了不起”），逐步幫助她接納身體變化，最終重新參加工作。技術(shù)要點(diǎn)：-積極傾聽：避免打斷患者，用“我理解你現(xiàn)在的感受”“這確實(shí)很難熬”等回應(yīng)，建立信任關(guān)系；-問(wèn)題解決導(dǎo)向：針對(duì)患者具體困擾（如“如何應(yīng)對(duì)同事的異樣眼光”），共同制定分步解決方案（如“先和1-2位信任的朋友溝通”）；-正?；榫w：告知患者“焦慮抑郁是對(duì)疾病的正常反應(yīng)”，減少病恥感。心理干預(yù)：重建心理韌性的“核心引擎”正念療法與放松訓(xùn)練：調(diào)節(jié)“應(yīng)激反應(yīng)”的生理基礎(chǔ)血管炎患者的焦慮抑郁常伴隨交感神經(jīng)興奮（如心率加快、血壓升高），正念療法（如正念減壓療法，MBSR）通過(guò)“專注當(dāng)下、不加評(píng)判”的覺察訓(xùn)練，降低過(guò)度覺醒；放松訓(xùn)練（如漸進(jìn)式肌肉放松、深呼吸）可通過(guò)激活副交感神經(jīng)，緩解軀體緊張。具體方法：-每日正念練習(xí)：引導(dǎo)患者關(guān)注呼吸（“吸氣時(shí)感受腹部隆起，呼氣時(shí)感受腹部回落”），每次10-15分鐘，每日2次；-想象放松：讓患者想象“處于一個(gè)安全、舒適的環(huán)境”（如海邊、森林），配合指導(dǎo)語(yǔ)“肌肉逐漸放松，心情平靜下來(lái)”；-生物反饋治療：通過(guò)肌電、皮溫等生理信號(hào)反饋，幫助患者掌握“主動(dòng)調(diào)節(jié)”身體狀態(tài)的能力，適用于伴有明顯軀體癥狀的患者。心理干預(yù)：重建心理韌性的“核心引擎”家庭治療與社會(huì)支持干預(yù)：構(gòu)建“支持網(wǎng)絡(luò)”家庭成員的態(tài)度直接影響患者心理狀態(tài)，部分家屬因“過(guò)度保護(hù)”或“指責(zé)”加重患者負(fù)罪感。家庭治療旨在改善家庭溝通模式，如指導(dǎo)家屬“多傾聽少說(shuō)教”“肯定患者的努力”而非“你怎么又沒按時(shí)吃藥”。同時(shí)，鏈接病友組織、社區(qū)資源，幫助患者獲得同伴支持（如參加“血管炎病友會(huì)”，分享抗病經(jīng)驗(yàn)），減少孤獨(dú)感。藥物治療：中重度癥狀的“重要支撐”對(duì)于中重度焦慮抑郁障礙（PHQ-9≥10分或GAD-7≥10分），或心理干預(yù)效果不佳者，需及時(shí)啟動(dòng)藥物治療。需注意：血管炎患者常合并肝腎功能損害、使用免疫抑制劑，藥物選擇需兼顧安全性、相互作用及代謝影響。藥物治療：中重度癥狀的“重要支撐”抗抑郁藥：首選SSRIs，謹(jǐn)慎使用TCAs（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：一線選擇，如舍曲林、艾司西酞普蘭、氟西汀。其優(yōu)勢(shì)為：抗膽堿能作用弱、心血管風(fēng)險(xiǎn)低、藥物相互作用少（舍曲林對(duì)CYP450酶影響小，適合合用免疫抑制劑的患者）。-起始劑量：舍曲林從25mg/日開始，1周后增至50mg/日；艾司西酞普蘭從5mg/日開始，增至10mg/日；-劑量調(diào)整：根據(jù)療效及耐受性，2-4周內(nèi)逐漸加至有效劑量（一般不超過(guò)最大劑量的1/2-2/3）；-注意事項(xiàng)：需警惕SSRIs的“激活效應(yīng)”（如初期加重焦慮），可小劑量起始睡前服用；避免與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）聯(lián)用（間隔≥2周）。藥物治療：中重度癥狀的“重要支撐”抗抑郁藥：首選SSRIs，謹(jǐn)慎使用TCAs（2）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：如文拉法辛、度洛西汀，適用于伴有疼痛癥狀的血管炎患者（如纖維肌痛樣疼痛）。但需注意文拉法辛可能升高血壓，需定期監(jiān)測(cè)；度洛西汀可能加重肝損害，肝功能不全者慎用。（3）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：如阿米替林、多塞平，因抗膽堿能作用強(qiáng)、心血管風(fēng)險(xiǎn)高，僅用于SSRIs/SNRIs無(wú)效者，且需小劑量使用（如阿米替林12.5-25mg/睡前）。藥物治療：中重度癥狀的“重要支撐”抗焦慮藥：短期使用，避免依賴（1）苯二氮?類藥物：如勞拉西泮、阿普唑侖，用于嚴(yán)重焦慮伴激越、失眠的急性期，但需嚴(yán)格限制使用時(shí)間（≤2周），防止依賴；老年患者需減量（避免跌倒）。（2）丁螺環(huán)酮：5-羥色胺部分激動(dòng)劑，無(wú)依賴性，適用于廣泛性焦慮，起效較慢（需1-2周），可與SSRIs聯(lián)用。藥物治療：中重度癥狀的“重要支撐”藥物調(diào)整與監(jiān)測(cè)：個(gè)體化是關(guān)鍵-療程：抗抑郁藥需持續(xù)使用6-12個(gè)月，預(yù)防復(fù)發(fā)；減量需緩慢（每2-4周減10%-25%），避免撤藥反應(yīng)；-藥物相互作用：血管炎常用藥物（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤）與抗抑郁藥可能存在相互作用（如SSRIs增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑）；-不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（如SSRIs可能引起低鈉血癥）；關(guān)注患者的情緒變化（警惕自殺風(fēng)險(xiǎn)，尤其在治療初期）。綜合干預(yù)與全程管理：從“單一治療”到“整合照護(hù)”血管炎患者的焦慮抑郁障礙非孤立存在，需整合疾病管理、軀體癥狀控制、社會(huì)功能康復(fù)等多維度資源，實(shí)現(xiàn)“全程化、連續(xù)性”干預(yù)。綜合干預(yù)與全程管理：從“單一治療”到“整合照護(hù)”疾病活動(dòng)控制：心理干預(yù)的“生理基礎(chǔ)”疾病活動(dòng)本身是焦慮抑郁的重要誘因，因此控制血管炎炎癥活動(dòng)是根本。需定期評(píng)估BVAS、BVAS/WG等疾病活動(dòng)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案（如激素沖擊、生物靶向治療），當(dāng)患者看到“病情好轉(zhuǎn)”“指標(biāo)下降”時(shí)，心理狀態(tài)往往隨之改善。綜合干預(yù)與全程管理：從“單一治療”到“整合照護(hù)”軀體癥狀管理：減少“疊加痛苦”-疲勞：鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），必要時(shí)使用中樞興奮劑（如莫達(dá)非尼）；02疲勞、疼痛、睡眠障礙等軀體癥狀與心理障礙相互影響，需同步管理：01-睡眠障礙：睡眠衛(wèi)生教育（如規(guī)律作息、睡前避免咖啡因），必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜催眠藥（如唑吡坦）。04-疼痛：首選對(duì)乙酰氨基酚（避免NSAIDs加重腎損害），無(wú)效時(shí)加用弱阿片類藥物（如曲馬多）；03綜合干預(yù)與全程管理：從“單一治療”到“整合照護(hù)”長(zhǎng)期隨訪與復(fù)發(fā)預(yù)防：構(gòu)建“長(zhǎng)效機(jī)制”-建立“心理-疾病”雙檔案：在電子病歷中同步記錄疾病活動(dòng)指標(biāo)及心理評(píng)估結(jié)果，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)