血糖管理：患者依從性提升策略演講人01血糖管理：患者依從性提升策略02引言：依從性在血糖管理中的核心地位與挑戰(zhàn)03認(rèn)知賦能：構(gòu)建“知信行”統(tǒng)一的疾病認(rèn)知體系04行為干預(yù)：將認(rèn)知轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的自我管理行為05技術(shù)賦能：數(shù)字化工具助力依從性提升06醫(yī)患關(guān)系：信任與合作是依從性的基石07社會(huì)支持：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-政策”三位一體的支持網(wǎng)絡(luò)08結(jié)論：構(gòu)建“以患者為中心”的血糖管理依從性提升體系目錄01血糖管理：患者依從性提升策略02引言：依從性在血糖管理中的核心地位與挑戰(zhàn)引言：依從性在血糖管理中的核心地位與挑戰(zhàn)在糖尿病管理的臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：血糖控制的成功與否，rarely取決于單一的治療方案優(yōu)劣，而更多依賴(lài)于患者對(duì)治療的依從性。糖尿病作為一種需要終身管理的慢性疾病，其治療涉及飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療等多維度的行為改變。然而，全球數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者的治療依從性普遍不足——據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，僅約50%的糖尿病患者能長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范的血糖管理方案，這直接導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)率偏低（我國(guó)2型糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率約50%），并顯著增加微血管（如視網(wǎng)膜病變、腎?。┖痛笱埽ㄈ缧哪X血管疾病）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我曾接診過(guò)一位58歲的2型糖尿病患者李先生，確診時(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)9.2%，合并輕度周?chē)窠?jīng)病變。我為他制定了包含二甲雙胍、飲食處方（每日主食量控制在250g）、引言：依從性在血糖管理中的核心地位與挑戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)方案（每日快走30分鐘）和血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃（空腹+三餐后2小時(shí)）的綜合治療方案。然而3個(gè)月后復(fù)診，HbA1c僅降至7.8%，且患者自述“飲食控制太難，偶爾忍不住吃面條”“運(yùn)動(dòng)總是三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)”“監(jiān)測(cè)血糖麻煩，有時(shí)候忘了”。通過(guò)與患者深入溝通發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題的根源并非方案不合理，而是患者對(duì)“為何需要嚴(yán)格管理”的認(rèn)知模糊、對(duì)行為改變的畏難情緒，以及缺乏持續(xù)的支持系統(tǒng)。這一案例讓我意識(shí)到：提升患者依從性，是血糖管理從“科學(xué)方案”轉(zhuǎn)化為“臨床獲益”的關(guān)鍵橋梁?；颊咭缽男裕ˋdherence）是指患者的行為與醫(yī)療建議或處方的一致程度，在血糖管理中，它不僅包括對(duì)藥物治療的執(zhí)行（如按時(shí)服藥、注射胰島素），更涵蓋生活方式改變（如飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)）和自我監(jiān)測(cè)（如血糖記錄、HbA1c定期檢測(cè)）的持續(xù)性。低依從性的背后，引言：依從性在血糖管理中的核心地位與挑戰(zhàn)是復(fù)雜的生理、心理、社會(huì)因素交織：從認(rèn)知層面（對(duì)疾病危害的認(rèn)知不足、對(duì)治療副作用的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)），到行為層面（習(xí)慣改變的惰性、自我管理能力不足），再到環(huán)境層面（經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭支持缺失、醫(yī)療資源可及性差）。因此，提升依從性絕非簡(jiǎn)單的“說(shuō)教”或“監(jiān)督”，而需要構(gòu)建一個(gè)以患者為中心、多維度、個(gè)性化的支持體系。本文將從認(rèn)知教育、行為干預(yù)、技術(shù)賦能、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)支持五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述提升血糖管理依從性的策略，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討如何將理論轉(zhuǎn)化為可落地的實(shí)踐方案，最終實(shí)現(xiàn)“患者主動(dòng)參與、血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)、生活質(zhì)量提升”的糖尿病管理目標(biāo)。03認(rèn)知賦能：構(gòu)建“知信行”統(tǒng)一的疾病認(rèn)知體系認(rèn)知賦能：構(gòu)建“知信行”統(tǒng)一的疾病認(rèn)知體系依從性的基礎(chǔ)是認(rèn)知——只有患者真正理解“為何要管理血糖”“如何管理血糖”，才可能產(chǎn)生行動(dòng)的意愿，并堅(jiān)持長(zhǎng)期行為改變。認(rèn)知賦能的核心是構(gòu)建“知識(shí)-信念-行為”（Knowledge-Attitude-Practice,KAP）的轉(zhuǎn)化鏈條，通過(guò)分層、動(dòng)態(tài)、共情的健康教育，讓患者從“被動(dòng)接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理者”。分層教育：基于患者特征的個(gè)性化認(rèn)知干預(yù)不同患者在年齡、文化程度、病程、并發(fā)癥狀態(tài)等方面存在顯著差異，統(tǒng)一的“大鍋飯”式教育難以滿(mǎn)足個(gè)體需求。分層教育需首先評(píng)估患者的“認(rèn)知基線(xiàn)”，再匹配相應(yīng)的教育內(nèi)容和方式。分層教育：基于患者特征的個(gè)性化認(rèn)知干預(yù)新診斷患者的“破冰教育”新診斷患者常伴隨焦慮、恐懼甚至否認(rèn)心理，此時(shí)的教育重點(diǎn)不是灌輸復(fù)雜的知識(shí)，而是“破除誤區(qū)、建立信心”。我曾遇到一位剛確診的40歲職場(chǎng)女性，她第一反應(yīng)是“我是不是以后都不能吃水果了？”“打胰島素會(huì)不會(huì)上癮？”。針對(duì)此類(lèi)患者，我會(huì)用“三步法”溝通：-共情回應(yīng)：“您的心情我能理解，剛確診時(shí)很多人都會(huì)有這些擔(dān)憂(yōu)，我們一起看看這些問(wèn)題怎么解決?！?誤區(qū)澄清：用數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)，例如“水果可以吃，但需選擇低GI（血糖生成指數(shù)）水果如草莓、藍(lán)莓，且每天控制在200g以?xún)?nèi)；胰島素是人體自身激素的補(bǔ)充，不會(huì)上癮，反而能保護(hù)胰島功能?！?目標(biāo)設(shè)定：用“小目標(biāo)”降低壓力，例如“我們先不要求立刻把所有習(xí)慣都改掉，先學(xué)會(huì)‘主食定量’，每天監(jiān)測(cè)一次血糖，下周復(fù)診我們一起看看效果?！狈謱咏逃夯诨颊咛卣鞯膫€(gè)性化認(rèn)知干預(yù)長(zhǎng)期患者的“強(qiáng)化教育”病程較長(zhǎng)的患者可能因“治療疲勞”產(chǎn)生認(rèn)知懈怠，例如認(rèn)為“血糖高一點(diǎn)沒(méi)關(guān)系”“并發(fā)癥離我很遠(yuǎn)”。此時(shí)需結(jié)合并發(fā)癥篩查結(jié)果進(jìn)行“警示教育”。我曾為一位患病10年的患者做年度體檢，發(fā)現(xiàn)其尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）輕度升高，提示早期糖尿病腎病。我向他展示對(duì)比數(shù)據(jù)：“您現(xiàn)在的血糖控制水平，5年后發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)比嚴(yán)格控制者高3倍；但如果能把HbA1c控制在7%以下，風(fēng)險(xiǎn)能降低50%?！蓖瑫r(shí)，用“并發(fā)癥故事”增強(qiáng)代入感：“我去年接診過(guò)一位和您情況類(lèi)似的患者，起初沒(méi)重視，后來(lái)透析每周3次，生活質(zhì)量大受影響?，F(xiàn)在他后悔當(dāng)初沒(méi)堅(jiān)持管理，您想重蹈覆轍嗎？”分層教育：基于患者特征的個(gè)性化認(rèn)知干預(yù)老年患者的“簡(jiǎn)化教育”老年患者常存在視力下降、記憶力減退、多病共存等問(wèn)題，教育內(nèi)容需“簡(jiǎn)潔、直觀(guān)、重復(fù)”。例如，將飲食控制總結(jié)為“三個(gè)一”：每餐一拳頭主食（約100g）、一巴掌蛋白質(zhì)（瘦肉/豆腐）、一捧蔬菜（至少200g）；用藥指導(dǎo)用圖文并茂的“卡片式提醒”，標(biāo)注服用時(shí)間、劑量，并請(qǐng)家屬協(xié)助監(jiān)督。對(duì)于文化程度較低的老年患者，避免使用“糖化血紅蛋白”“胰島素抵抗”等專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，改用“血糖記憶值”“身體用糖能力”等通俗表達(dá)。動(dòng)態(tài)教育：基于病程進(jìn)展的認(rèn)知更新糖尿病管理不是一成不變的，患者的病情、治療方案、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化，教育內(nèi)容需同步更新。動(dòng)態(tài)教育：基于病程進(jìn)展的認(rèn)知更新治療方案調(diào)整期的“前置教育”當(dāng)治療方案需要升級(jí)時(shí)（如從口服藥換為胰島素），提前解釋“為何調(diào)整”“調(diào)整后會(huì)有什么變化”，減少患者的恐懼。例如，為患者從二甲雙胍聯(lián)合格列美脲調(diào)整為胰島素治療時(shí)，我會(huì)說(shuō)：“您目前的血糖控制不理想，空腹血糖經(jīng)常超過(guò)10mmol/L，這是因?yàn)槟囊葝u分泌功能下降了。胰島素就像‘鑰匙’，能幫身體打開(kāi)用糖的大門(mén)，我們先用‘小鑰匙’（中效胰島素睡前注射），先控制好空腹血糖，再根據(jù)餐后血糖調(diào)整，您不用太擔(dān)心，我會(huì)一步步教您注射?！眲?dòng)態(tài)教育：基于病程進(jìn)展的認(rèn)知更新并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)變化期的“預(yù)警教育”定期評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如每年1次眼底檢查、尿常規(guī)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查），根據(jù)結(jié)果強(qiáng)化相關(guān)領(lǐng)域的認(rèn)知。例如，對(duì)于出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，需強(qiáng)調(diào)“血壓、血糖雙重控制”的重要性：“您眼底有少量出血，現(xiàn)在嚴(yán)格控制血糖和血壓，出血可能吸收；但如果任由發(fā)展，6個(gè)月內(nèi)可能影響視力。我給您調(diào)整降壓藥，同時(shí)教您用‘眼底拍照APP’每月自測(cè)視力，有任何變化隨時(shí)聯(lián)系我?！眲?dòng)態(tài)教育：基于病程進(jìn)展的認(rèn)知更新季節(jié)/生活方式變化期的“提醒教育”季節(jié)更替、節(jié)假日、出差等生活事件易影響血糖管理，需提前提醒。例如，冬季氣溫低，患者戶(hù)外運(yùn)動(dòng)減少，且可能因食欲增加導(dǎo)致血糖升高，可在入冬前發(fā)送提醒：“冬天運(yùn)動(dòng)改到室內(nèi)，如跳操、太極拳，每日30分鐘；飲食注意‘少食多餐’，避免火鍋（湯底含油脂高），如聚餐，優(yōu)先選擇清蒸、白煮菜品?！蓖榻逃夯凇跋嗨平?jīng)驗(yàn)”的認(rèn)知共鳴同伴教育（PeerEducation）是通過(guò)具有相似疾病經(jīng)歷的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)認(rèn)知認(rèn)同的有效方式。其核心邏輯是：“他和我一樣，他能做到，我或許也能做到?！蓖榻逃夯凇跋嗨平?jīng)驗(yàn)”的認(rèn)知共鳴“糖友互助小組”的建立定期組織“糖友互助會(huì)”，邀請(qǐng)依從性好的患者分享經(jīng)驗(yàn)。例如，一位患病8年、HbA1c長(zhǎng)期穩(wěn)定在6.5%的患者分享：“我每天用‘食物秤’控制主食，剛開(kāi)始覺(jué)得麻煩，但21天后就習(xí)慣了；運(yùn)動(dòng)不是必須去健身房，晚飯后和老伴一起散步30分鐘，既能控糖又能增進(jìn)感情?！边@種“接地氣”的經(jīng)驗(yàn)比單純的理論說(shuō)教更具說(shuō)服力。同伴教育：基于“相似經(jīng)驗(yàn)”的認(rèn)知共鳴“一對(duì)一”mentorship計(jì)劃為新診斷患者匹配“資深糖友”作為mentors，提供日常指導(dǎo)。例如，新患者學(xué)習(xí)胰島素注射時(shí)，可由mentors示范“如何輪換注射部位”“如何處理皮下硬結(jié)”，并在微信群里解答疑問(wèn)（如“今天打完胰島素后吃飯晚了，低血糖了怎么辦？”）。同伴教育：基于“相似經(jīng)驗(yàn)”的認(rèn)知共鳴“抗糖故事”的傳播收集患者的“抗糖故事”，制作成短視頻、宣傳冊(cè)，在醫(yī)院候診區(qū)、社區(qū)健康小屋播放。例如，一位60歲患者的故事：“確診糖尿病時(shí)我很絕望，但孫子說(shuō)‘爺爺陪我長(zhǎng)大，我陪爺爺抗糖’，現(xiàn)在我們一起打羽毛球，我的血糖比退休時(shí)還好?！边@種情感共鳴能有效激發(fā)患者的行動(dòng)意愿。04行為干預(yù)：將認(rèn)知轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的自我管理行為行為干預(yù)：將認(rèn)知轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的自我管理行為認(rèn)知是前提，行為是結(jié)果。血糖管理的依從性最終體現(xiàn)在患者的日常行為中：是否堅(jiān)持飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療。行為干預(yù)的核心是通過(guò)“目標(biāo)設(shè)定、技能訓(xùn)練、反饋調(diào)整”的閉環(huán)，幫助患者克服行為惰性，建立健康習(xí)慣。自我監(jiān)測(cè)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的行為反饋?zhàn)晕冶O(jiān)測(cè)血糖（Self-MonitoringofBloodGlucose,SMBG）和定期檢測(cè)HbA1c是血糖管理的重要“眼睛”，但許多患者因“怕疼”“麻煩”“覺(jué)得沒(méi)用”而監(jiān)測(cè)不足。行為干預(yù)需解決“如何監(jiān)測(cè)”“如何解讀”“如何應(yīng)用”三個(gè)問(wèn)題。自我監(jiān)測(cè)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的行為反饋監(jiān)測(cè)方案的“個(gè)性化簡(jiǎn)化”同時(shí)，推薦使用“血糖記錄APP”，自動(dòng)生成血糖曲線(xiàn)，減少手工記錄的麻煩。-使用胰島素或胰島素促泌劑患者：增加睡前監(jiān)測(cè)，預(yù)防夜間低血糖。-血糖達(dá)標(biāo)、病情穩(wěn)定患者：每周監(jiān)測(cè)3天（如周一、三、五），每天2次（空腹+早餐后2h）；-新診斷、血糖未達(dá)標(biāo)患者：每日監(jiān)測(cè)4次（空腹+三餐后2h），連續(xù)1周；根據(jù)患者病情制定“最小必要監(jiān)測(cè)頻率”，避免過(guò)度監(jiān)測(cè)增加負(fù)擔(dān)。例如：DCBAE自我監(jiān)測(cè)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的行為反饋數(shù)據(jù)解讀的“場(chǎng)景化指導(dǎo)”03-若空腹血糖升高，分析“是否晚餐吃多了？是否睡前加餐了？是否凌晨有低血糖后反跳性高血糖？”；02-若餐后血糖升高，詢(xún)問(wèn)“是否吃了面條/米飯？量是否超過(guò)一拳頭？是否餐后立即坐下了？”；01患者常因“單次血糖升高”而焦慮，或因“血糖正?！倍潘晒芾?。需教會(huì)患者“結(jié)合場(chǎng)景分析數(shù)據(jù)”：04-用“趨勢(shì)判斷”替代“單次判斷”：“這周空腹血糖平均6.8mmol/L，比上周的7.5mmol/L下降了，說(shuō)明您的飲食控制有效，繼續(xù)堅(jiān)持！”自我監(jiān)測(cè)：數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的行為反饋監(jiān)測(cè)行為的“正強(qiáng)化激勵(lì)”設(shè)立“監(jiān)測(cè)打卡獎(jiǎng)勵(lì)”，例如連續(xù)1周規(guī)范監(jiān)測(cè)，可獲得“血糖管理手冊(cè)”；連續(xù)3個(gè)月監(jiān)測(cè)率≥80%，可免費(fèi)獲得1次動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）體驗(yàn)。通過(guò)即時(shí)反饋，讓患者感受到“監(jiān)測(cè)有用”“監(jiān)測(cè)有回報(bào)”。飲食管理：從“被動(dòng)限制”到“主動(dòng)選擇”飲食控制是血糖管理的基石，但也是患者依從性最低的環(huán)節(jié)之一（約60%患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持）。傳統(tǒng)的“嚴(yán)格限制”模式易引發(fā)患者抵觸，需轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱偭靠刂?、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、靈活選擇”的飲食行為模式。飲食管理：從“被動(dòng)限制”到“主動(dòng)選擇”“主食定量”的技能訓(xùn)練主食是影響餐后血糖的主要因素，需教會(huì)患者“主食交換份”技能：-定義“1份主食”=25g生米/面（約半碗米飯/1個(gè)小饅頭），提供90kcal熱量；-根據(jù)患者體重和活動(dòng)量計(jì)算每日主食總量（如輕體力活動(dòng)者每日20-25份）；-用“實(shí)物模型”演示：1個(gè)拳頭≈2份主食，1個(gè)手掌心≈1份蛋白質(zhì)，1捧手≈1份蔬菜。例如，為患者設(shè)計(jì)“一日三餐主食方案”：早餐（2份：1個(gè)雞蛋+1小碗燕麥粥）、午餐（5份：1拳頭米飯+1塊紅燒排骨）、晚餐（5份：1小碗雜糧飯+1清蒸魚(yú)）。飲食管理：從“被動(dòng)限制”到“主動(dòng)選擇”“食物選擇”的優(yōu)先級(jí)排序-水果類(lèi)：優(yōu)先選擇低GI水果（草莓、藍(lán)莓、柚子），在兩餐之間（如上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）食用，每日200g以?xún)?nèi)。-蛋白質(zhì)類(lèi)：優(yōu)先選擇魚(yú)、禽、蛋、瘦肉（瘦豬肉、牛肉），限制加工肉制品（香腸、培根）；教會(huì)患者“同類(lèi)食物優(yōu)選”，而非“完全禁忌”：-主類(lèi)：優(yōu)先選擇全谷物（燕麥、糙米、玉米）和雜豆（紅豆、綠豆），替代精制米面；-蔬菜類(lèi)：優(yōu)先選擇綠葉蔬菜（菠菜、油菜）、瓜茄類(lèi)（黃瓜、冬瓜），每日攝入≥500g；飲食管理：從“被動(dòng)限制”到“主動(dòng)選擇”“外出就餐”的應(yīng)對(duì)策略01020304外出就餐是飲食控制的“高危場(chǎng)景”，需提前制定“應(yīng)對(duì)清單”：-點(diǎn)餐技巧：“三多三少”——多蒸煮、少油炸；多蔬菜、少葷菜；多雜糧、少精糧；-份量控制：“七分飽”原則，主食點(diǎn)“雜糧飯”而非“白米飯”，優(yōu)先選擇“清蒸魚(yú)”“白灼蝦”；-應(yīng)急處理：若餐后血糖升高，可通過(guò)“額外快走20分鐘”“下一餐主食減半”來(lái)調(diào)整，而非自責(zé)或放棄。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：從“強(qiáng)制執(zhí)行”到“融入生活”規(guī)律運(yùn)動(dòng)可改善胰島素敏感性、降低血糖，但許多患者因“沒(méi)時(shí)間”“沒(méi)場(chǎng)地”“怕累”而難以堅(jiān)持。運(yùn)動(dòng)干預(yù)的核心是“化整為零、興趣導(dǎo)向、融入日?！?。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：從“強(qiáng)制執(zhí)行”到“融入生活”“運(yùn)動(dòng)處方”的個(gè)性化定制根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定“FITT-VP”原則方案：1-頻率（Frequency）：每周≥5天；2-強(qiáng)度（Intensity）：中等強(qiáng)度（心率達(dá)到（220-年齡）×50%-70%，如運(yùn)動(dòng)時(shí)能說(shuō)話(huà)但不能唱歌）；3-時(shí)間（Time）：每次30-60分鐘，可分次完成（如每次10分鐘，每日3次）；4-類(lèi)型（Type）：有氧運(yùn)動(dòng)（快走、慢跑、游泳、太極拳）為主，抗阻運(yùn)動(dòng)（啞鈴、彈力帶）為輔（每周2-3次）；5-總量（Volume）：每周累計(jì)運(yùn)動(dòng)≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；6-進(jìn)度（Progression）：從“低強(qiáng)度、短時(shí)間”開(kāi)始，如每日快走10分鐘，每周增加5分鐘，逐步達(dá)到目標(biāo)。7運(yùn)動(dòng)干預(yù)：從“強(qiáng)制執(zhí)行”到“融入生活”“碎片化運(yùn)動(dòng)”的場(chǎng)景嵌入針對(duì)沒(méi)時(shí)間“整塊運(yùn)動(dòng)”的患者，將運(yùn)動(dòng)融入日常生活：-居家：看電視時(shí)做“啞鈴操”“原地高抬腿”，做家務(wù)時(shí)“踮腳尖”“深蹲”；-工作日：上下班提前1站下車(chē)步行，工作間隙每1小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘（如原地踏步、靠墻靜蹲）；-社交：與朋友約“健走聊天”而非“聚餐”，周末組織“家庭羽毛球賽”。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：從“強(qiáng)制執(zhí)行”到“融入生活”“運(yùn)動(dòng)記錄”與“社交激勵(lì)”使用運(yùn)動(dòng)手環(huán)記錄每日步數(shù)，設(shè)定“每日目標(biāo)”（如8000步），并在家庭群中分享；組織“健走打卡挑戰(zhàn)”，連續(xù)7天達(dá)標(biāo)者可獲得“運(yùn)動(dòng)裝備”（如運(yùn)動(dòng)襪、瑜伽墊）。通過(guò)“社交監(jiān)督”和“成就感激發(fā)”，讓運(yùn)動(dòng)從“任務(wù)”變?yōu)椤傲?xí)慣”。藥物治療：從“被動(dòng)服藥”到“主動(dòng)管理”藥物治療是血糖管理的重要手段，但患者常因“擔(dān)心副作用”“遺忘服藥”“自行調(diào)整劑量”導(dǎo)致用藥依從性不足。行為干預(yù)需解決“正確用藥”“理解藥物”“堅(jiān)持用藥”三大問(wèn)題。藥物治療：從“被動(dòng)服藥”到“主動(dòng)管理”用藥指導(dǎo)的“可視化+重復(fù)”-對(duì)于口服藥：用“顏色+形狀”幫助記憶（如二甲雙胍白色圓形，餐后服用；格列美脲粉色橢圓形，早餐前服用），并在藥盒上標(biāo)注服用時(shí)間；-對(duì)于胰島素：用“注射部位輪換圖”（腹部、大腿外側(cè)、上臂三角肌，每周輪換1個(gè)區(qū)域）指導(dǎo)皮下注射，演示“捏皮注射法”避免肌肉注射；-復(fù)診時(shí)通過(guò)“患者回演示”（讓患者自己演示注射/服藥方法）確認(rèn)掌握情況，糾正錯(cuò)誤。藥物治療：從“被動(dòng)服藥”到“主動(dòng)管理”副作用的“預(yù)處理”與“心理疏導(dǎo)”提前告知患者可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對(duì)方法，減少因副作用停藥的風(fēng)險(xiǎn)：-二甲雙胑：可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)（腹瀉、惡心），建議“餐中或餐后服用，從小劑量（500mg/日）開(kāi)始，每周增加500mg，逐步加至足量”；-胰島素：可能出現(xiàn)低血糖（心慌、出汗、手抖），指導(dǎo)患者“隨身攜帶糖果，出現(xiàn)癥狀立即含服15g糖（如5顆葡萄糖片），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，若仍＜3.9mmol/L再吃15g”；-對(duì)于“擔(dān)心副作用”的患者，用數(shù)據(jù)安撫：“二甲雙胑的胃腸道反應(yīng)大多在用藥2周內(nèi)緩解，且其心血管保護(hù)作用已被證實(shí)（UKPDS研究），獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)?！彼幬镏委煟簭摹氨粍?dòng)服藥”到“主動(dòng)管理”用藥依從性的“智能提醒”與“簡(jiǎn)化方案”231-使用“手機(jī)鬧鐘”“智能藥盒”設(shè)置用藥提醒，如“早餐前7:00提醒服用格列美脲2mg”；-對(duì)于需多次服藥的患者，優(yōu)先選擇“復(fù)方制劑”（如二甲雙胍/格列美膾復(fù)方片），減少服藥次數(shù)；-對(duì)于老年患者或視力障礙患者，協(xié)助家屬將藥物分裝至“每周藥盒”，標(biāo)注每日早、中、晚劑量。05技術(shù)賦能：數(shù)字化工具助力依從性提升技術(shù)賦能：數(shù)字化工具助力依從性提升隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化工具為血糖管理依從性提升提供了新可能——通過(guò)實(shí)時(shí)提醒、數(shù)據(jù)可視化、個(gè)性化反饋，彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)療“時(shí)空限制”的不足，實(shí)現(xiàn)“院內(nèi)-院外”“線(xiàn)上-線(xiàn)下”的連續(xù)管理。數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)：從“手動(dòng)記錄”到“智能分析”傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)依賴(lài)患者手動(dòng)記錄數(shù)據(jù)，易漏記、錯(cuò)記，且數(shù)據(jù)難以實(shí)時(shí)反饋。數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)工具（如動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGM、智能血糖儀）可實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳、實(shí)時(shí)分析、異常預(yù)警”。數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)：從“手動(dòng)記錄”到“智能分析”動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）的“可視化反饋”CGM通過(guò)皮下傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)組織間液葡萄糖濃度，每5分鐘記錄1次數(shù)據(jù)，生成24小時(shí)血糖曲線(xiàn)，可顯示血糖波動(dòng)趨勢(shì)（如餐后血糖峰值、夜間低血糖事件）。例如，一位患者使用CGM后發(fā)現(xiàn)“凌晨3點(diǎn)血糖低至3.0mmol/L”，而此前他從未監(jiān)測(cè)過(guò)夜間血糖，通過(guò)調(diào)整晚餐胰島素劑量，夜間低血糖得到糾正，空腹血糖也從8.5mmol/L降至6.2mmol/L。數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)：從“手動(dòng)記錄”到“智能分析”智能血糖儀的“數(shù)據(jù)互聯(lián)”智能血糖儀（如拜耳拜安捷、羅氏活力型）可通過(guò)藍(lán)牙將血糖數(shù)據(jù)同步至手機(jī)APP，自動(dòng)生成血糖統(tǒng)計(jì)報(bào)告（如7天/14天平均血糖、血糖達(dá)標(biāo)率），并分享給醫(yī)生。醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)查看數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療方案，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)。數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)：從“手動(dòng)記錄”到“智能分析”血糖數(shù)據(jù)的“異常預(yù)警”基于人工智能算法，數(shù)字化工具可識(shí)別血糖異常波動(dòng)（如持續(xù)高血糖、反復(fù)低血糖），并通過(guò)APP推送預(yù)警信息。例如，患者餐后血糖＞13.9mmol/L持續(xù)2小時(shí)，APP會(huì)提醒“您的高血糖可能與飲食過(guò)量有關(guān)，建議下次餐主食減1/3，餐后散步30分鐘”，并鏈接至“飲食指導(dǎo)模塊”。（二）移動(dòng)健康（mHealth）應(yīng)用：從“單一功能”到“綜合管理”移動(dòng)健康應(yīng)用（APP）是連接患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的“虛擬橋梁”，可整合血糖記錄、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、用藥提醒、教育課程等功能，實(shí)現(xiàn)“一站式”管理。數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)：從“手動(dòng)記錄”到“智能分析”個(gè)性化“血糖管理助手”根據(jù)患者病情定制APP功能模塊：例如，新診斷患者優(yōu)先推送“糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)”課程（如“什么是糖化血紅蛋白”“如何閱讀食品標(biāo)簽”）；長(zhǎng)期患者推送“并發(fā)癥預(yù)防”課程（如“糖尿病足日常護(hù)理”“眼底檢查的重要性”）；使用胰島素的患者推送“注射技巧”視頻和“劑量調(diào)整計(jì)算器”。數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)：從“手動(dòng)記錄”到“智能分析”“游戲化”行為激勵(lì)-積分：規(guī)范監(jiān)測(cè)血糖、完成運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、學(xué)習(xí)課程可獲得積分，積分可兌換“血糖試紙”“運(yùn)動(dòng)手環(huán)”等獎(jiǎng)勵(lì)；-排行榜：在患者群內(nèi)設(shè)置“月度控糖之星”排行榜，展示HbA1c下降幅度、監(jiān)測(cè)率等指標(biāo)，形成良性競(jìng)爭(zhēng)。將血糖管理行為“游戲化”，通過(guò)“積分、徽章、排行榜”激發(fā)患者參與熱情：-徽章：達(dá)成“連續(xù)7天監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)”“運(yùn)動(dòng)累計(jì)100分鐘”等目標(biāo)，可獲得“控糖達(dá)人”“運(yùn)動(dòng)健將”徽章；數(shù)字化血糖監(jiān)測(cè)：從“手動(dòng)記錄”到“智能分析”“在線(xiàn)社區(qū)”的情感支持在APP內(nèi)建立“糖友社區(qū)”，患者可分享控糖經(jīng)驗(yàn)、傾訴管理困惑，醫(yī)護(hù)人員定期在線(xiàn)答疑。例如，一位患者發(fā)帖“今天沒(méi)忍住吃了蛋糕，血糖15.2mmol/L，好自責(zé)”，其他患者回復(fù)“我上周也這樣，后來(lái)發(fā)現(xiàn)吃1小塊蛋糕（50g）并增加10分鐘運(yùn)動(dòng)，血糖就能控制在10mmol/L以?xún)?nèi)，別灰心！”這種“同伴支持”能有效緩解患者的焦慮情緒。遠(yuǎn)程醫(yī)療：從“院內(nèi)管理”到“院外延續(xù)”遠(yuǎn)程醫(yī)療通過(guò)視頻問(wèn)診、在線(xiàn)咨詢(xún)、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等方式，打破時(shí)空限制，實(shí)現(xiàn)血糖管理的“院外延續(xù)”，尤其適用于行動(dòng)不便、居住偏遠(yuǎn)或工作繁忙的患者。遠(yuǎn)程醫(yī)療：從“院內(nèi)管理”到“院外延續(xù)”“線(xiàn)上+線(xiàn)下”混合管理模式-初診/病情調(diào)整期：線(xiàn)下就診，制定個(gè)性化方案；-病情穩(wěn)定期：線(xiàn)上隨訪(fǎng)（每月1次），通過(guò)查看APP上傳的血糖數(shù)據(jù)、飲食運(yùn)動(dòng)記錄，評(píng)估依從性，調(diào)整方案；-異常情況：如患者連續(xù)3天餐后血糖＞13.9mmol/L，醫(yī)生主動(dòng)發(fā)起視頻問(wèn)診，分析原因（如飲食不當(dāng)、藥物劑量不足），給予針對(duì)性指導(dǎo)。遠(yuǎn)程醫(yī)療：從“院內(nèi)管理”到“院外延續(xù)”“家庭醫(yī)生”的個(gè)性化簽約服務(wù)推行“家庭醫(yī)生+糖尿病患者”簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)提供“一對(duì)一”管理：1-定期發(fā)送“控糖小貼士”（如“夏季運(yùn)動(dòng)注意補(bǔ)水，避免脫水導(dǎo)致血糖升高”）；2-協(xié)助解決“突發(fā)問(wèn)題”（如“今天忘記吃二甲雙胍怎么辦？”“低血糖后如何調(diào)整飲食？”）；3-鏈接醫(yī)療資源（如協(xié)助預(yù)約眼底檢查、轉(zhuǎn)診內(nèi)分泌科專(zhuān)家）。4遠(yuǎn)程醫(yī)療：從“院內(nèi)管理”到“院外延續(xù)”“人工智能+物聯(lián)網(wǎng)”的智能設(shè)備聯(lián)動(dòng)整合智能血糖儀、智能藥盒、智能手環(huán)、智能體重秤等設(shè)備，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：-智能手環(huán)監(jiān)測(cè)到患者夜間心率加快（可能提示低血糖），自動(dòng)聯(lián)動(dòng)智能藥盒暫停次日胰島素劑量，并推送提醒“昨晚可能發(fā)生低血糖，今日餐前胰島素減2單位，復(fù)測(cè)血糖后調(diào)整”；-智能體重秤監(jiān)測(cè)到體重快速增加（可能提示水鈉潴留或飲食過(guò)量），自動(dòng)推送“建議近期減少鹽攝入，每日監(jiān)測(cè)血壓，若水腫明顯及時(shí)就醫(yī)”。06醫(yī)患關(guān)系：信任與合作是依從性的基石醫(yī)患關(guān)系：信任與合作是依從性的基石醫(yī)患關(guān)系是影響患者依從性的核心社會(huì)心理因素——良好的醫(yī)患信任能讓患者更愿意接受醫(yī)生建議，主動(dòng)配合治療；反之，緊張的醫(yī)患關(guān)系易導(dǎo)致患者抵觸、甚至“另尋偏方”。構(gòu)建“以患者為中心”的醫(yī)患關(guān)系，需從溝通技巧、共同決策、隨訪(fǎng)管理三個(gè)維度入手。共情式溝通：從“疾病導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”傳統(tǒng)醫(yī)患溝通常以“疾病為中心”（如“您的血糖很高，必須馬上打胰島素”），易讓患者產(chǎn)生“被命令”的感覺(jué)；共情式溝通是以“患者為中心”，關(guān)注患者的感受、需求和價(jià)值觀(guān)，通過(guò)“傾聽(tīng)-共情-引導(dǎo)”建立信任。共情式溝通：從“疾病導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”“開(kāi)放式提問(wèn)”了解患者需求-“您希望我們下次重點(diǎn)討論哪個(gè)問(wèn)題？”04-“對(duì)于飲食控制，您最擔(dān)心的是什么？”；03-“您最近在血糖管理中遇到什么困難嗎？”；02避免封閉式問(wèn)題（如“您有沒(méi)有測(cè)血糖？”），改用開(kāi)放式問(wèn)題引導(dǎo)患者主動(dòng)表達(dá)：01共情式溝通：從“疾病導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”“情感回應(yīng)”認(rèn)可患者感受當(dāng)患者表達(dá)負(fù)面情緒時(shí)，先共情再引導(dǎo)：-患者：“控制飲食太難受了，看到別人吃蛋糕我只能看著，活著真沒(méi)意思！”；-醫(yī)生：“我理解您的感受，美食確實(shí)是生活的一部分，完全不吃確實(shí)很難受。我們一起想想，有沒(méi)有既能吃少量蛋糕又能控制血糖的方法？”共情式溝通：從“疾病導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”“積極反饋”強(qiáng)化患者信心關(guān)注患者的“小進(jìn)步”，及時(shí)給予肯定：-“您這周的血糖監(jiān)測(cè)率達(dá)到了90%，比上周提高了20%，非常棒！”；-“您學(xué)會(huì)了用‘食物交換份’控制主食，這很了不起，很多患者需要1個(gè)月才能掌握！”（二）共同決策（SharedDecisionMaking,SDM）：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”共同決策是指醫(yī)生與患者共同討論治療方案的利弊，結(jié)合患者的價(jià)值觀(guān)和偏好，共同制定決策的過(guò)程。其核心是“讓患者擁有對(duì)自己健康的選擇權(quán)”，提升患者的治療責(zé)任感。共情式溝通：從“疾病導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”“方案利弊分析”的透明化向患者提供多種治療方案及其優(yōu)劣，例如對(duì)于一位HbA1c8.5%、病程5年的2型糖尿病患者，可提供以下方案：-方案B：聯(lián)合DPP-4抑制劑（如西格列汀，優(yōu)點(diǎn)：低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、依從性好；缺點(diǎn)：價(jià)格較高）；-方案A：增加二甲雙胍劑量至2000mg/日（優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低；缺點(diǎn)：胃腸道反應(yīng)可能加重）；-方案C：起始胰島素治療（優(yōu)點(diǎn)：降糖強(qiáng)、快速達(dá)標(biāo)；缺點(diǎn)：需注射、低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加）。共情式溝通：從“疾病導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”“患者價(jià)值觀(guān)”的優(yōu)先級(jí)排序詢(xún)問(wèn)患者的治療偏好，例如：“您更看重‘治療費(fèi)用’還是‘降糖效果’？能否接受每天注射胰島素？”根據(jù)患者的價(jià)值觀(guān)，篩選最適合的方案。例如，一位經(jīng)濟(jì)困難、害怕注射的患者，可能更傾向于方案A；一位希望快速達(dá)標(biāo)、不介意注射的患者，可能選擇方案C。共情式溝通：從“疾病導(dǎo)向”到“患者導(dǎo)向”“決策輔助工具”的使用使用“決策輔助手冊(cè)”“視頻”等工具，幫助患者理解不同方案的長(zhǎng)期獲益和風(fēng)險(xiǎn)。例如，通過(guò)“10年并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”向患者展示：“若選擇方案A，10年內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)為30%；若選擇方案C，風(fēng)險(xiǎn)可降至15%”，讓患者直觀(guān)感受決策的重要性。系統(tǒng)化隨訪(fǎng)：從“一次性就診”到“連續(xù)管理”隨訪(fǎng)是連接院內(nèi)與院外的“紐帶”，通過(guò)規(guī)律隨訪(fǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性問(wèn)題，調(diào)整管理策略，避免患者“失訪(fǎng)”。系統(tǒng)化隨訪(fǎng)需建立“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)性化”的隨訪(fǎng)體系。系統(tǒng)化隨訪(fǎng)：從“一次性就診”到“連續(xù)管理”“分層隨訪(fǎng)”制度A根據(jù)患者病情風(fēng)險(xiǎn)制定隨訪(fǎng)頻率：B-高風(fēng)險(xiǎn)患者（HbA1c＞9%、有并發(fā)癥、使用胰島素）：每2周1次（電話(huà)/線(xiàn)上隨訪(fǎng)），每月1次門(mén)診隨訪(fǎng)；C-中風(fēng)險(xiǎn)患者（HbA1c7.5%-9%、無(wú)并發(fā)癥）：每月1次（線(xiàn)上隨訪(fǎng)），每2個(gè)月1次門(mén)診隨訪(fǎng)；D-低風(fēng)險(xiǎn)患者（HbA1c＜7.5%、無(wú)并發(fā)癥）：每3個(gè)月1次（線(xiàn)上隨訪(fǎng)），每6個(gè)月1次門(mén)診隨訪(fǎng)。系統(tǒng)化隨訪(fǎng)：從“一次性就診”到“連續(xù)管理”“隨訪(fǎng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化”-依從性評(píng)估：血糖監(jiān)測(cè)頻率、飲食控制情況、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況、用藥規(guī)范性；-病情評(píng)估：HbA1c、血糖波動(dòng)情況、并發(fā)癥篩查結(jié)果；-心理評(píng)估：焦慮、抑郁情緒（使用PHQ-9、GAD-7量表）；-教育需求：患者對(duì)當(dāng)前管理知識(shí)的掌握程度，需要補(bǔ)充的內(nèi)容。制定“隨訪(fǎng)清單”，確保每次隨訪(fǎng)全面評(píng)估患者情況：系統(tǒng)化隨訪(fǎng)：從“一次性就診”到“連續(xù)管理”“失訪(fǎng)患者”的主動(dòng)召回對(duì)于未按期隨訪(fǎng)的患者，分析失訪(fǎng)原因并主動(dòng)召回：-因“忘記”失訪(fǎng)：發(fā)送隨訪(fǎng)提醒短信/電話(huà)，如“王先生，您好！我是您的主治醫(yī)生李醫(yī)生，您最近1個(gè)月未復(fù)診，血糖情況如何？方便的話(huà)明天下午來(lái)醫(yī)院復(fù)查一下，我?guī)湍{(diào)整方案?！?；-因“不滿(mǎn)意”失訪(fǎng)：由科室主任或資深醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系，了解患者訴求，改進(jìn)服務(wù)；-因“經(jīng)濟(jì)困難”失訪(fǎng)：鏈接醫(yī)院“糖尿病救助基金”，減免部分檢查費(fèi)用或提供低價(jià)藥物。07社會(huì)支持：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-政策”三位一體的支持網(wǎng)絡(luò)社會(huì)支持：構(gòu)建“家庭-社區(qū)-政策”三位一體的支持網(wǎng)絡(luò)患者的血糖管理行為不是在真空中進(jìn)行的，而是深受家庭、社區(qū)、社會(huì)政策等環(huán)境因素的影響。構(gòu)建“家庭-社區(qū)-政策”三位一體的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，能為患者提供持續(xù)的情感支持、資源保障和制度保障，從根本上提升依從性。家庭支持：從“獨(dú)自戰(zhàn)斗”到“全家參與”家庭是患者最基本的生活單位，家人的理解、參與和支持是患者堅(jiān)持血糖管理的重要?jiǎng)恿?。家庭支持的核心是“讓家人成為‘?zhàn)友’而非‘監(jiān)督者’”。家庭支持：從“獨(dú)自戰(zhàn)斗”到“全家參與”“家庭健康教育”提升認(rèn)知一致性邀請(qǐng)患者家屬參與健康教育，讓家屬理解“血糖管理不是患者一個(gè)人的事”，而是“全家共同的責(zé)任”。例如，舉辦“糖尿病家庭課堂”，講解“如何為患者準(zhǔn)備健康餐”“如何協(xié)助患者監(jiān)測(cè)血糖”“如何應(yīng)對(duì)低血糖”等內(nèi)容，讓家屬掌握管理技能。家庭支持：從“獨(dú)自戰(zhàn)斗”到“全家參與”“家庭行為契約”建立共同目標(biāo)與患者及家屬共同制定“家庭行為契約”，例如：01-全家每周3次“健康晚餐”（少油少鹽，增加蔬菜）；02-每周1次“家庭健走”（如周末公園散步1小時(shí)）；03-患者監(jiān)測(cè)血糖時(shí)，家屬協(xié)助記錄并鼓勵(lì)“今天血糖控制得很好，繼續(xù)加油！”。04家庭支持：從“獨(dú)自戰(zhàn)斗”到“全家參與”“情感支持”替代“指責(zé)抱怨”指導(dǎo)家屬用“積極語(yǔ)言”替代“負(fù)面指責(zé)”：-避免“你怎么又吃面條！說(shuō)了多少次不能吃！”；-改為“我們今天吃雜糧飯好不好？口感和米飯差不多，對(duì)血糖更好?！?；-當(dāng)患者血糖控制不佳時(shí)，鼓勵(lì)“沒(méi)關(guān)系，我們一起找找原因，下次改進(jìn)，我相信你能做到！”社區(qū)支持：從“碎片化服務(wù)”到“綜合化管理”社區(qū)是連接醫(yī)院與家庭的“中間樞紐”，通過(guò)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)，可實(shí)現(xiàn)糖尿病管理的“無(wú)縫銜接”。社區(qū)支持的核心是“提供可及、便捷、連續(xù)的健康服務(wù)”。社區(qū)支持：從“碎片化服務(wù)”到“綜合化管理”“社區(qū)糖尿病管理門(mén)診”的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)04030102在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“糖尿病管理門(mén)診”，配備經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師，提供“篩查-診斷-教育-管理-轉(zhuǎn)診”一體化服務(wù)：-篩查：為轄區(qū)居民免費(fèi)提供血糖檢測(cè)、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；-管理：為確診患者建立健康檔案，定期隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂等指標(biāo)；-轉(zhuǎn)診：對(duì)病情復(fù)雜或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。社區(qū)支持：從“碎片化服務(wù)”到“綜合化管理”“社區(qū)糖友俱樂(lè)部”的常態(tài)化活動(dòng)-“經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”：邀請(qǐng)社區(qū)內(nèi)的“控