醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)報(bào)告一、引言醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到參保人員的切身利益和醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。為全面、客觀、準(zhǔn)確評(píng)估當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)的實(shí)際狀況，發(fā)現(xiàn)存在的問題與不足，持續(xù)提升服務(wù)效能與水平，我們開展了此次醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)工作。本報(bào)告旨在通過對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)等多個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)梳理與分析，形成評(píng)價(jià)結(jié)論，并提出針對(duì)性的改進(jìn)建議，為優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)、提升群眾獲得感提供參考依據(jù)。二、評(píng)價(jià)范圍與方法本次評(píng)價(jià)工作秉持客觀公正、科學(xué)規(guī)范、注重實(shí)效的原則，評(píng)價(jià)范圍覆蓋了市/區(qū)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店。評(píng)價(jià)方法主要包括：1.文獻(xiàn)研究：梳理國(guó)家及地方層面醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)、管理制度及年度工作報(bào)告。2.數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)、經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、投訴舉報(bào)數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.實(shí)地調(diào)研：組織評(píng)價(jià)人員深入醫(yī)保經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)察訪。4.問卷調(diào)查：面向參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、藥店從業(yè)人員開展多維度問卷調(diào)研，廣泛收集服務(wù)體驗(yàn)反饋。5.座談訪談：與醫(yī)保行政部門管理人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表及參保群眾代表進(jìn)行座談交流。三、評(píng)價(jià)結(jié)果與分析（一）政策執(zhí)行與落實(shí)層面近年來，國(guó)家及地方層面出臺(tái)了一系列醫(yī)保惠民政策，總體來看，各項(xiàng)政策在基層得到了較好的傳達(dá)與執(zhí)行。醫(yī)保覆蓋面持續(xù)穩(wěn)定，參保人員的基本醫(yī)療需求得到了有效保障。在特定群體保障、門診共濟(jì)政策落實(shí)、藥品耗材集中帶量采購等方面，取得了階段性成效，一定程度上減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。然而，在政策執(zhí)行的“最后一公里”仍存在一些值得關(guān)注的問題：部分基層政策宣傳解讀的精準(zhǔn)性和通俗性有待加強(qiáng)，導(dǎo)致少數(shù)參保人員對(duì)部分新政策的理解存在偏差；政策執(zhí)行的統(tǒng)一性和靈活性之間的平衡仍需進(jìn)一步探索，以更好適應(yīng)不同區(qū)域、不同群體的實(shí)際需求。（二）經(jīng)辦服務(wù)能力與效率層面醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系在不斷完善，服務(wù)流程持續(xù)優(yōu)化，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”等新模式的推廣應(yīng)用，為參保人員提供了更多便利。服務(wù)窗口工作人員的服務(wù)態(tài)度總體良好，業(yè)務(wù)熟練度有所提升。但從評(píng)價(jià)情況看，經(jīng)辦服務(wù)效能仍有提升空間：部分經(jīng)辦大廳高峰期排隊(duì)等候時(shí)間較長(zhǎng)，線上服務(wù)平臺(tái)的穩(wěn)定性和操作便捷性有待進(jìn)一步提高；部分地區(qū)跨部門、跨區(qū)域的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制尚不健全，導(dǎo)致群眾在辦理異地就醫(yī)備案、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等業(yè)務(wù)時(shí)，仍面臨一些不便；針對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體的個(gè)性化、人性化服務(wù)措施需要進(jìn)一步細(xì)化和落實(shí)。（三）基金運(yùn)行與監(jiān)管層面醫(yī)?；疬\(yùn)行總體平穩(wěn)，基金安全得到基本保障?；鸨O(jiān)管力度持續(xù)加大，通過智能監(jiān)控、專項(xiàng)檢查等多種方式，對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度不斷增強(qiáng)，維護(hù)了基金的嚴(yán)肅性。但基金監(jiān)管的精細(xì)化、智能化水平仍需提升：部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的不規(guī)范診療、不合理用藥、過度檢查等現(xiàn)象尚未完全杜絕，增加了基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)新興醫(yī)療服務(wù)模式的監(jiān)管手段相對(duì)滯后，存在監(jiān)管盲區(qū)；社會(huì)監(jiān)督力量的作用未能得到充分發(fā)揮，多元共治的監(jiān)管格局有待進(jìn)一步構(gòu)建。（四）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)層面定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面做出了積極努力，藥品供應(yīng)保障能力逐步增強(qiáng)。定點(diǎn)零售藥店在方便參保人員購藥、提供藥學(xué)服務(wù)方面發(fā)揮了積極作用。然而，評(píng)價(jià)中也發(fā)現(xiàn)一些共性問題：部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行不到位，對(duì)醫(yī)保目錄和支付政策的把握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致參保人員報(bào)銷體驗(yàn)不佳；少數(shù)定點(diǎn)零售藥店存在串換藥品、刷醫(yī)保卡購買非醫(yī)療用品等違規(guī)行為；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制不夠順暢，在費(fèi)用審核、結(jié)算等方面偶有爭(zhēng)議。（五）信息化建設(shè)與支撐層面醫(yī)保信息化建設(shè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，醫(yī)保電子憑證的推廣應(yīng)用極大方便了參保人員就醫(yī)結(jié)算。但系統(tǒng)穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同等方面仍存在短板：部分地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)在高峰期偶發(fā)故障，影響正常就醫(yī)結(jié)算；不同層級(jí)、不同部門間的數(shù)據(jù)壁壘尚未完全打破，數(shù)據(jù)資源的利用率不高；醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用能力不足，未能充分發(fā)揮數(shù)據(jù)在政策制定、基金監(jiān)管、服務(wù)優(yōu)化等方面的支撐作用。四、存在問題的主要原因分析上述問題的產(chǎn)生，是多種因素交織作用的結(jié)果。從深層次看，主要包括：一是部分地區(qū)對(duì)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)仍需深化，“以人民為中心”的服務(wù)理念尚未完全貫穿于醫(yī)保管理服務(wù)全過程；二是醫(yī)保管理體制機(jī)制仍需進(jìn)一步理順，部門間職責(zé)分工、協(xié)調(diào)配合有待加強(qiáng)；三是醫(yī)保服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)滯后，人員數(shù)量、專業(yè)素質(zhì)與日益增長(zhǎng)的服務(wù)需求之間存在矛盾；四是醫(yī)保法治建設(shè)相對(duì)滯后，部分行為缺乏明確的法律界定和處罰依據(jù)；五是信息化建設(shè)投入不足，技術(shù)支撐能力與醫(yī)保事業(yè)發(fā)展要求不相適應(yīng)。五、改進(jìn)建議與對(duì)策針對(duì)本次評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問題，為全面提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)提出以下改進(jìn)建議：（一）強(qiáng)化政策宣傳與執(zhí)行力度1.提升政策解讀精準(zhǔn)度：針對(duì)不同群體特點(diǎn)，采用多樣化、通俗化的宣傳方式，如制作圖文并茂的宣傳手冊(cè)、利用新媒體平臺(tái)開展政策解讀微視頻等，確保參保人員準(zhǔn)確理解政策內(nèi)涵。2.加強(qiáng)基層政策培訓(xùn)：定期組織對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人及一線工作人員的政策培訓(xùn)，提升其政策執(zhí)行能力和服務(wù)水平。3.建立政策執(zhí)行反饋機(jī)制：暢通基層政策執(zhí)行中的問題反饋渠道，及時(shí)研究解決政策落地過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，增強(qiáng)政策的適應(yīng)性和可操作性。（二）全面提升經(jīng)辦服務(wù)效能1.深化“放管服”改革：進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事流程，壓縮辦理時(shí)限，大力推行“一網(wǎng)通辦”、“一窗受理”，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿。2.優(yōu)化服務(wù)資源配置：根據(jù)業(yè)務(wù)量動(dòng)態(tài)調(diào)整經(jīng)辦窗口和人員配置，推廣預(yù)約服務(wù)、錯(cuò)峰服務(wù)，有效緩解高峰期排隊(duì)壓力。3.加強(qiáng)特殊群體服務(wù)保障：設(shè)立老年人、殘疾人等特殊群體服務(wù)綠色通道，提供幫辦代辦服務(wù)，優(yōu)化線上服務(wù)適老化改造。4.推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、服務(wù)標(biāo)識(shí)、服務(wù)用語，提升經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范化、專業(yè)化水平。（三）筑牢醫(yī)保基金安全防線1.提升智能監(jiān)管水平：完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)功能，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌鞒?、全環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)監(jiān)管。2.加大監(jiān)督檢查力度：常態(tài)化開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對(duì)欺詐騙保行為保持高壓態(tài)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起。3.健全協(xié)同監(jiān)管機(jī)制：加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門之間的信息共享和執(zhí)法聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。4.暢通社會(huì)監(jiān)督渠道：完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)參保人員、新聞媒體等社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，營(yíng)造全社會(huì)共同守護(hù)基金安全的良好氛圍。（四）規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為1.加強(qiáng)協(xié)議管理：完善與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行的考核與獎(jiǎng)懲。2.開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)培訓(xùn)：定期組織醫(yī)保政策、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)管理等方面的培訓(xùn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為。3.建立健全考核評(píng)價(jià)體系：將服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，并將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц?、定點(diǎn)資格續(xù)簽等掛鉤。4.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥診療：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑、用藥指征的指導(dǎo)與監(jiān)管，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合理用藥。（五）夯實(shí)醫(yī)保信息化支撐基礎(chǔ)1.提升系統(tǒng)穩(wěn)定性與安全性：加大信息系統(tǒng)投入，優(yōu)化系統(tǒng)架構(gòu)，提升系統(tǒng)承載能力和應(yīng)急處理能力，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.推進(jìn)數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同：打破數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、人社等部門的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，提升公共服務(wù)效率。3.優(yōu)化醫(yī)保電子憑證應(yīng)用環(huán)境：進(jìn)一步拓展醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景，提升使用便捷度，解決部分老年人不會(huì)用、不愿用的問題。4.加強(qiáng)數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)：嚴(yán)格落實(shí)數(shù)據(jù)安全管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全防護(hù)，保障參保人員個(gè)人信息安全。六、結(jié)論與展望總體而言，當(dāng)前醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量在政策保障、服務(wù)提供、基金安全等方面取得了顯著成效，但與人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活需要相比，仍存在一定的提升空間。通過本次監(jiān)督評(píng)價(jià)，我們梳理了成績(jī)，剖析了問題，明確了方向。展望未來，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的提升是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。需要各級(jí)醫(yī)保部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及社會(huì)各界共同努力。我們