一、引言新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），曾稱肺透明膜病，是由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏所致，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺和呼吸衰竭。及時(shí)診斷和規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本方案旨在為臨床醫(yī)師提供NRDS診療的標(biāo)準(zhǔn)化流程和依據(jù)。二、病因與發(fā)病機(jī)制核心病因：肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏或功能障礙。PS由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成和分泌，主要成分為磷脂（如卵磷脂）和特異性蛋白質(zhì)，其作用是降低肺泡表面張力，防止呼氣末肺泡萎陷，維持肺順應(yīng)性。高危因素：1.早產(chǎn)：是最主要的高危因素。胎齡越小，PS合成和分泌量越少，NRDS發(fā)生率越高。2.糖尿病母親嬰兒：母親高血糖環(huán)境抑制胎兒肺成熟。3.擇期剖宮產(chǎn)（未發(fā)動(dòng)宮縮）：缺乏正常宮縮對(duì)胎兒腎上腺皮質(zhì)激素的刺激，PS合成相對(duì)不足。4.圍產(chǎn)期窒息、低體溫、低血容量、酸中毒等可抑制PS的合成與釋放。5.重度Rh溶血?。夯純悍纬墒煅舆t。三、臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：1.發(fā)病時(shí)間：通常在生后即刻至6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，最遲不超過(guò)12小時(shí)。2.呼吸困難：進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為呼吸急促（>60次/分）、鼻翼扇動(dòng)、吸氣性三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、呼氣呻吟。3.發(fā)紺：在吸氧情況下仍不能完全改善的中心性發(fā)紺。4.呼吸音：早期兩肺呼吸音可正?；驕p低，隨病情進(jìn)展可聞及細(xì)濕啰音。5.病情進(jìn)展：嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、四肢松弛、意識(shí)障礙，甚至發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭、休克等。四、輔助檢查1.胸部X線檢查：是診斷NRDS的重要依據(jù)。*Ⅰ級(jí)（輕癥）：兩肺野透亮度普遍性降低，可見(jiàn)均勻散在的細(xì)小顆粒狀陰影（肺泡萎陷）和網(wǎng)狀陰影（細(xì)支氣管和血管充血）。*Ⅱ級(jí)（中度）：兩肺透亮度進(jìn)一步降低，可見(jiàn)支氣管充氣征，延伸至肺野中外帶。*Ⅲ級(jí)（重度）：肺野呈毛玻璃樣改變，支氣管充氣征明顯，心緣、膈緣模糊。*Ⅳ級(jí)（極重度）：整個(gè)肺野呈“白肺”，心影和膈影幾乎消失。2.血?dú)夥治觯嚎煞从橙毖酢⑺嶂卸境潭燃八釅A失衡類(lèi)型，用于指導(dǎo)呼吸支持參數(shù)調(diào)整。典型改變?yōu)榈脱跹Y（PaO?降低）、高碳酸血癥（PaCO?升高）和代謝性酸中毒，嚴(yán)重時(shí)可合并呼吸性酸中毒。3.肺成熟度檢查：產(chǎn)前羊水或生后氣管吸引物檢測(cè)。*卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：>2提示肺成熟，1.5-2為可疑，<1.5提示肺不成熟。*泡沫試驗(yàn)：陽(yáng)性提示肺成熟。*磷脂酰甘油（PG）：羊水PG陽(yáng)性提示肺成熟。4.其他：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白（CRP）等檢查，有助于評(píng)估病情、鑒別診斷及監(jiān)測(cè)并發(fā)癥。五、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：1.有早產(chǎn)、糖尿病母親嬰兒等高危因素。2.生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺等典型臨床表現(xiàn)。3.胸部X線片呈現(xiàn)上述NRDS特征性改變。4.血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y和/或高碳酸血癥。鑒別診斷：1.暫時(shí)性呼吸增快癥（TTN，濕肺）：多見(jiàn)于足月兒或近足月兒，剖宮產(chǎn)兒多見(jiàn)。癥狀出現(xiàn)早，但病程短，呼吸困難程度較輕，肺部X線片顯示肺淤血、間質(zhì)水腫、葉間胸膜積液等，無(wú)支氣管充氣征或程度輕，預(yù)后良好，常于24-48小時(shí)內(nèi)自行緩解。2.B族鏈球菌肺炎：臨床表現(xiàn)與NRDS相似，可有母親羊膜早破、發(fā)熱等感染史。肺部X線片可表現(xiàn)為斑片狀陰影，血培養(yǎng)或氣管分泌物培養(yǎng)可陽(yáng)性，抗生素治療有效。3.吸入性肺炎：有羊水、胎糞或乳汁吸入史，肺部X線片可見(jiàn)斑片狀陰影，以肺內(nèi)帶及下肺野為主。4.先天性膈疝：生后即有嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺，患側(cè)胸部叩診鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，可聞及腸鳴音，心尖搏動(dòng)及縱隔向?qū)?cè)移位。胸部X線片可見(jiàn)患側(cè)胸腔內(nèi)有充氣腸管影。5.其他：如先天性肺發(fā)育不良、氣胸、肺出血等，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查可資鑒別。六、治療原則與措施治療原則：加強(qiáng)呼吸支持，糾正缺氧；補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，替代治療；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治并發(fā)癥。1.一般治療與監(jiān)護(hù)：*保暖：置于暖箱或輻射保暖臺(tái)，維持中性溫度，保持體溫在36.5-37.5℃。*呼吸道管理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物。*生命體征監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（SpO?）。*液體管理：生后早期（尤其第一個(gè)24小時(shí)）需限制液體入量，一般60-80ml/kg·d，根據(jù)尿量、體重變化及血電解質(zhì)調(diào)整。*營(yíng)養(yǎng)支持：病情穩(wěn)定后盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不能經(jīng)口喂養(yǎng)者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證熱卡供給。2.呼吸支持治療：是NRDS治療的核心。*吸氧：輕癥患兒可先給予頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO?在88%-93%（避免高氧導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥）。*持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：*指征：生后出現(xiàn)呼吸困難，SpO?難以維持在目標(biāo)范圍，胸部X線片示NRDSⅠ-Ⅱ級(jí)改變，或有早產(chǎn)等高危因素預(yù)防性應(yīng)用。*方法：可經(jīng)鼻塞、面罩或氣管插管給予。初調(diào)壓力4-6cmH?O，流量6-8L/min，根據(jù)SpO?和血?dú)庹{(diào)整。*作用：防止呼氣末肺泡萎陷，增加功能殘氣量，改善氧合，減少PS消耗和呼吸做功。*氣管插管機(jī)械通氣：*指征：CPAP治療無(wú)效，呼吸困難加重，SpO?持續(xù)低于目標(biāo)或反復(fù)呼吸暫停。胸部X線片示NRDSⅢ-Ⅳ級(jí)改變。嚴(yán)重呼吸衰竭，PaCO?>60mmHg伴pH<7.25，或嚴(yán)重低氧血癥經(jīng)高濃度氧療仍無(wú)法糾正。*通氣模式：常采用間歇正壓通氣（IPPV）或同步間歇指令通氣（SIMV），病情穩(wěn)定后可逐步過(guò)渡到壓力支持通氣（PSV）或CPAP。*參數(shù)設(shè)置原則：采用肺保護(hù)性通氣策略，避免過(guò)度通氣和氣壓傷。初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度（FiO?）根據(jù)SpO?調(diào)整，呼氣末正壓（PEEP）4-6cmH?O，吸氣峰壓（PIP）15-25cmH?O，呼吸頻率（RR）30-60次/分，吸氣時(shí)間（Ti）0.3-0.5秒。根據(jù)血?dú)夥治龊托夭縓線片調(diào)整參數(shù)。3.肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療：*治療時(shí)機(jī)：一旦確診或高度懷疑NRDS，應(yīng)盡早應(yīng)用PS，理想時(shí)機(jī)為生后2小時(shí)內(nèi)（“黃金一小時(shí)”概念）。*給藥途徑：氣管內(nèi)給藥。*PS制劑選擇：目前臨床多使用天然提取的PS制劑，效果優(yōu)于人工合成制劑。*劑量與次數(shù)：*常用劑量為每次____mg/kg（或按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)推薦劑量）。*給藥后1-2小時(shí)可見(jiàn)呼吸困難改善，氧合好轉(zhuǎn)。*若患兒呼吸困難無(wú)明顯改善或再次加重，可考慮在首次給藥后12-24小時(shí)重復(fù)給藥，一般不超過(guò)3次。*給藥方法：將PS制劑用無(wú)菌注射用水或生理鹽水溶解（具體按說(shuō)明書(shū)），患兒置于側(cè)臥位或仰臥位，氣管插管后，緩慢注入PS，邊注藥邊用復(fù)蘇囊加壓通氣，使藥物均勻分布于肺泡內(nèi)。給藥后保持呼吸道通暢，根據(jù)病情調(diào)整呼吸支持參數(shù)。4.循環(huán)支持：維持正常循環(huán)，保證組織灌注。若出現(xiàn)低血壓、組織灌注不良（如肢端涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、尿量減少），應(yīng)積極尋找原因（如血容量不足、心肌功能不全等），并給予相應(yīng)處理，如補(bǔ)充血容量、應(yīng)用血管活性藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）。5.感染防治：NRDS患兒易合并感染，尤其是有創(chuàng)呼吸支持者。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)感染征象，常規(guī)行血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等檢查。在病原學(xué)結(jié)果出來(lái)前，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，待結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整。6.營(yíng)養(yǎng)支持：*早期（生后24-48小時(shí)）開(kāi)始腸道內(nèi)喂養(yǎng)，以母乳為佳，從小劑量開(kāi)始，逐步增加。*若患兒不能耐受腸道喂養(yǎng)或攝入不足，應(yīng)及時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證熱卡和蛋白質(zhì)供應(yīng)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和肺成熟。7.其他治療：*關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管（PDA）：NRDS患兒PDA發(fā)生率較高，可導(dǎo)致肺水腫、呼吸衰竭加重。對(duì)于有癥狀的PDA，在保證氧合和循環(huán)穩(wěn)定的前提下，可考慮使用吲哚美辛或布洛芬等藥物關(guān)閉PDA，藥物治療無(wú)效者需手術(shù)結(jié)扎。*糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)血?dú)夥治龊蜕瘷z查結(jié)果及時(shí)調(diào)整。*利尿劑：僅在明確合并肺水腫時(shí)短期謹(jǐn)慎使用，避免過(guò)度利尿?qū)е旅撍碗娊赓|(zhì)紊亂。七、并發(fā)癥1.肺氣漏：包括氣胸、縱隔氣腫、間質(zhì)性肺氣腫等，與PS應(yīng)用前肺泡過(guò)度膨脹、機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（過(guò)高PIP、PEEP）有關(guān)。2.支氣管肺發(fā)育不良（BPD）：又稱慢性肺疾病（CLD），是早產(chǎn)兒NRDS常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，與早產(chǎn)、長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧療和機(jī)械通氣損傷等因素有關(guān)。3.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）：與早產(chǎn)、長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧密切相關(guān)，可導(dǎo)致視力障礙甚至失明，需定期篩查。4.顱內(nèi)出血（IVH）和腦室周?chē)踪|(zhì)軟化（PVL）：早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，NRDS導(dǎo)致的缺氧、酸中毒、循環(huán)波動(dòng)等易誘發(fā)。5.壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）：與缺氧、感染、腸道缺血再灌注損傷、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫蛩赜?/p>