外科急腹癥診療流程標(biāo)準(zhǔn)化指南前言外科急腹癥是臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的急癥群，其特點(diǎn)是起病急驟、病情進(jìn)展迅速、病因復(fù)雜多樣，若處理不當(dāng)或延誤診治，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。因此，建立一套科學(xué)、規(guī)范、高效的診療流程，對(duì)于提高急腹癥的診斷準(zhǔn)確率、優(yōu)化治療決策、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。本指南旨在為臨床醫(yī)師，特別是急診科及外科醫(yī)師提供一個(gè)清晰、實(shí)用的診療框架，以指導(dǎo)日常工作實(shí)踐，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。一、初步評(píng)估與穩(wěn)定對(duì)于任何以急性腹痛為主訴就診的患者，首要任務(wù)是迅速進(jìn)行初步評(píng)估，識(shí)別危及生命的情況，并立即采取穩(wěn)定措施。此階段應(yīng)遵循“ABC”原則（Airway,Breathing,Circulation）。1.生命體征監(jiān)測(cè)：立即測(cè)量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。對(duì)于心率增快、血壓下降、呼吸急促或血氧飽和度降低的患者，提示病情危重，需高度警惕。2.神志狀態(tài)評(píng)估：觀察患者意識(shí)水平，有無(wú)煩躁、嗜睡、昏迷等。3.氣道與呼吸：確保氣道通暢，評(píng)估呼吸頻率、深度及呼吸音，必要時(shí)給予吸氧，甚至氣管插管輔助通氣。4.循環(huán)功能：評(píng)估皮膚黏膜色澤、溫度、濕度，有無(wú)發(fā)紺、花斑。對(duì)于存在休克征象（如低血壓、心動(dòng)過(guò)速、少尿）的患者，應(yīng)立即建立至少兩條大口徑靜脈通路，快速輸注晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。5.初步病史與查體：在進(jìn)行穩(wěn)定治療的同時(shí)，快速詢問(wèn)關(guān)鍵病史（如腹痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘因、伴隨癥狀），并進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查（腹部視診、觸診有無(wú)肌緊張、反跳痛，聽(tīng)診腸鳴音）。6.初步判斷：根據(jù)初步評(píng)估結(jié)果，判斷患者是否存在需要緊急手術(shù)干預(yù)的情況，如腹腔內(nèi)大出血、空腔臟器穿孔、絞窄性腸梗阻等。二、病史采集與體格檢查在患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定后，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)的病史采集和體格檢查，這是明確診斷的基礎(chǔ)。1.病史采集：*腹痛特點(diǎn)：*部位：初始部位、轉(zhuǎn)移部位、放射部位，對(duì)病變定位有提示意義。*性質(zhì)：持續(xù)性、陣發(fā)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇；隱痛、脹痛、絞痛、刺痛、燒灼痛等。*程度：可采用疼痛評(píng)分量表，但需結(jié)合患者主觀感受。*誘因與緩解因素：飲食、體位、藥物等對(duì)腹痛的影響。*發(fā)生時(shí)間與演變：起病急緩，腹痛變化過(guò)程。*伴隨癥狀：*惡心、嘔吐：發(fā)生時(shí)間、頻率、嘔吐物性質(zhì)（顏色、內(nèi)容物）。*排便情況：有無(wú)排氣、排便，大便性狀（稀便、血便、黑便），有無(wú)里急后重。*排尿情況：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛，尿液顏色，有無(wú)血尿。*發(fā)熱：體溫升高的時(shí)間與程度。*其他：黃疸、胸悶、心悸等。*既往史：*腹部手術(shù)史、外傷史。*慢性疾病史：如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、闌尾炎、心血管疾病、糖尿病等。*月經(jīng)史（女性患者）：末次月經(jīng)時(shí)間、周期、有無(wú)停經(jīng)史，對(duì)于異位妊娠等婦科急癥至關(guān)重要。*藥物過(guò)敏史及近期用藥史。2.體格檢查：*一般情況：神志、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、有無(wú)脫水貌。*全身檢查：*皮膚黏膜：有無(wú)黃染、出血點(diǎn)、皮疹，鞏膜有無(wú)黃染。*心肺檢查：排除心肺疾病所致的腹痛（如心肌梗死、肺炎）。*腹部檢查：*視診：腹部外形（平坦、膨隆、舟狀腹），有無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，有無(wú)手術(shù)瘢痕、皮疹、瘀斑。*觸診：先從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始，逐漸移向疼痛部位。注意腹肌緊張度（輕度、中度、高度），有無(wú)壓痛、反跳痛，壓痛最明顯部位，有無(wú)包塊（部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、壓痛）。Murphy征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛等具有特異性。*叩診：鼓音提示腸脹氣，移動(dòng)性濁音提示腹腔積液，肝區(qū)叩痛、腎區(qū)叩痛。*聽(tīng)診：腸鳴音（活躍、亢進(jìn)、減弱、消失），有無(wú)血管雜音。*直腸指檢：對(duì)于懷疑直腸、盆腔病變或判斷有無(wú)便血、盆腔膿腫有重要價(jià)值。注意指套有無(wú)血染、黏液，有無(wú)觸及腫塊、壓痛。*婦科檢查（女性患者）：對(duì)于下腹部疼痛的女性患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，以排除宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎等疾病。三、輔助檢查輔助檢查應(yīng)根據(jù)患者的病情和初步診斷思路有針對(duì)性地選擇，避免盲目檢查。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類（判斷感染或炎癥程度），血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積（判斷有無(wú)貧血、出血）。*生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、脂肪酶（對(duì)胰腺炎診斷有重要價(jià)值）。*凝血功能：PT、APTT、INR，尤其對(duì)于擬行手術(shù)或懷疑有出血性疾病的患者。*動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)于危重患者，評(píng)估酸堿失衡及缺氧情況。*尿常規(guī)：有無(wú)紅細(xì)胞（提示泌尿系結(jié)石、感染）、白細(xì)胞（感染）、蛋白、糖等。*妊娠試驗(yàn)（HCG）：所有育齡期女性患者均應(yīng)常規(guī)檢測(cè)，以排除異位妊娠。*糞便常規(guī)+潛血：懷疑腸道感染、出血時(shí)。2.影像學(xué)檢查：*腹部X線平片：簡(jiǎn)便、快速，可顯示膈下游離氣體（提示空腔臟器穿孔）、腸管擴(kuò)張和氣液平面（提示腸梗阻）、陽(yáng)性結(jié)石（如泌尿系結(jié)石、部分膽系結(jié)石）。*超聲檢查（US）：對(duì)肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)、婦科疾病的診斷價(jià)值高，可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張、胰腺腫大、腹腔積液、異位妊娠包塊、卵巢囊腫等。床邊超聲可用于危重患者的快速評(píng)估。*計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：尤其是多層螺旋CT，對(duì)急腹癥的診斷準(zhǔn)確率高，能清晰顯示腹腔內(nèi)病變的部位、性質(zhì)、范圍，對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷、腹腔內(nèi)膿腫、腸梗阻、闌尾炎、胰腺炎等均有重要診斷價(jià)值。增強(qiáng)CT可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。但需注意輻射暴露及造影劑過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。*磁共振成像（MRI）：對(duì)軟組織分辨率高，無(wú)輻射，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，一般不作為急腹癥的首選檢查。對(duì)膽胰管系統(tǒng)疾?。ㄈ缒懙拦Ｗ瑁⒃袐D（需謹(jǐn)慎評(píng)估）等有一定優(yōu)勢(shì)。*腹腔穿刺與診斷性腹腔灌洗：對(duì)于懷疑腹腔內(nèi)出血、腹膜炎但診斷不明確的患者，腹腔穿刺具有重要診斷意義。抽出不凝血提示腹腔內(nèi)出血，抽出膿性液體提示感染，抽出胃腸內(nèi)容物提示穿孔。四、診斷與鑒別診斷綜合病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行分析判斷，做出初步診斷，并進(jìn)行鑒別診斷。1.確定是否為外科急腹癥：區(qū)分外科急腹癥（需要手術(shù)或可能需要手術(shù)）與內(nèi)科腹痛、婦科腹痛、兒科腹痛等。2.明確病因診斷：盡可能明確導(dǎo)致急腹癥的具體疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸梗阻、泌尿系結(jié)石、異位妊娠破裂等。3.動(dòng)態(tài)觀察與重復(fù)評(píng)估：對(duì)于一時(shí)難以明確診斷的患者，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛變化、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)。若病情加重或出現(xiàn)手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。4.常見(jiàn)外科急腹癥的鑒別要點(diǎn)：（簡(jiǎn)述幾種最常見(jiàn)疾病的核心鑒別點(diǎn)，如闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛；膽囊炎的右上腹疼痛、Murphy征陽(yáng)性；腸梗阻的痛吐脹閉及X線表現(xiàn)等）。5.運(yùn)用評(píng)分系統(tǒng)：某些疾病可采用特定的評(píng)分系統(tǒng)輔助診斷和評(píng)估嚴(yán)重程度，如急性胰腺炎的嚴(yán)重程度評(píng)分，急性闌尾炎的臨床評(píng)分等。五、治療原則外科急腹癥的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)診斷、病情嚴(yán)重程度及患者全身狀況制定治療方案。1.一般處理：*禁食、胃腸減壓：對(duì)于胃腸道穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎等患者，應(yīng)禁食，并根據(jù)情況放置胃腸減壓管，以減輕胃腸道張力，減少消化液分泌。*靜脈補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正脫水和休克。根據(jù)患者情況選擇晶體液、膠體液，并調(diào)整輸注速度。*止痛治療：以往認(rèn)為急腹癥禁用止痛藥，以免掩蓋病情。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，在嚴(yán)密觀察病情和體格檢查的前提下，合理使用止痛藥（如非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥）可以減輕患者痛苦，并不顯著影響診斷準(zhǔn)確性。*抗生素應(yīng)用：對(duì)于已明確或高度懷疑細(xì)菌感染所致的急腹癥（如急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、絞窄性腸梗阻等），應(yīng)早期合理應(yīng)用抗生素，通常選用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗生素，并根據(jù)病情調(diào)整。2.手術(shù)治療：手術(shù)是許多外科急腹癥的根本治療手段。*手術(shù)指征：*腹腔內(nèi)大出血（如肝脾破裂、異位妊娠破裂）。*空腔臟器穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔）。*絞窄性腸梗阻、腸壞死。*化膿性炎癥伴嚴(yán)重腹膜炎（如急性化膿性闌尾炎、化膿性膽囊炎伴穿孔）。*膽道梗阻伴嚴(yán)重感染（如急性梗阻性化膿性膽管炎）。*診斷不明，但腹痛持續(xù)加重，腹膜炎體征明顯，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，不能排除需手術(shù)治療的疾病者。*手術(shù)方式：根據(jù)具體疾病選擇，如闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸切除術(shù)、腹腔探查術(shù)等。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在急腹癥中的應(yīng)用日益廣泛。3.非手術(shù)治療與觀察：*適用情況：*診斷明確，病情較輕，無(wú)手術(shù)指征者（如單純性膽囊炎、水腫型胰腺炎、不完全性腸梗阻等）。*診斷不明確，但患者生命體征平穩(wěn)，腹痛較輕，腹膜炎體征不明顯，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。*觀察要點(diǎn)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛性質(zhì)和程度、腹部體征變化、胃腸功能恢復(fù)情況及輔助檢查指標(biāo)。若觀察期間病情加重，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。六、注意事項(xiàng)與質(zhì)量控制1.個(gè)體化與動(dòng)態(tài)評(píng)估：急腹癥病情復(fù)雜多變，診療方案需個(gè)體化，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。2.多學(xué)科協(xié)作：對(duì)于疑難病例或涉及多學(xué)科問(wèn)題的患者，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)學(xué)科（如內(nèi)科、婦科、影像科等）會(huì)診，共同決策。3.醫(yī)患溝通：及時(shí)、充分地與患者及家屬溝通病情、診斷、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。4.醫(yī)療安全：嚴(yán)格遵守診療規(guī)范和操作流程，避免醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。5.記錄完整：詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄病史、體格檢查、輔助