2025年縣醫(yī)保局醫(yī)保中心稽核員競聘筆試專項練習(xí)含答案一、單項選擇題（每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查對象拒絕、阻礙調(diào)查的，可處（）罰款；違反治安管理的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。A.1萬元以上5萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B2.某縣醫(yī)保中心開展日?；藭r，發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將“肌肉注射”（醫(yī)保編碼311200001）違規(guī)串換為“靜脈注射”（醫(yī)保編碼311200002），涉及醫(yī)?；?000元。該行為屬于以下哪類違規(guī)？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目C.虛記費用D.過度診療答案：B3.定點醫(yī)療機構(gòu)通過“掛床住院”套取醫(yī)保基金，稽核人員需重點核查的資料不包括（）。A.患者每日體溫單、護理記錄B.患者社?？ㄋ⒖ㄓ涗汣.患者住院期間的餐飲消費記錄D.醫(yī)生查房記錄答案：C4.2024年某縣醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警提示，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“胰島素注射液（規(guī)格10ml:400單位）”月均使用量為1200支，而該縣同級別機構(gòu)月均使用量為150支。該預(yù)警觸發(fā)的是（）。A.藥品用量異常規(guī)則B.診療項目頻次異常規(guī)則C.服務(wù)對象年齡結(jié)構(gòu)異常規(guī)則D.費用結(jié)構(gòu)異常規(guī)則答案：A5.根據(jù)《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法》，稽核人員進行現(xiàn)場檢查時，應(yīng)當(dāng)由（）以上共同進行，并出示執(zhí)法證件。A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B6.某參保人因“急性闌尾炎”住院，住院費用清單顯示“全麻下闌尾切除術(shù)”（手術(shù)費3000元），但麻醉記錄單顯示實際為“局部麻醉”（麻醉費500元）。該行為屬于（）。A.虛記費用B.串換診療項目C.過度檢查D.誘導(dǎo)住院答案：B7.稽核人員對定點零售藥店開展突擊檢查時，發(fā)現(xiàn)貨架上“阿膠糕”（食品類）與“胰島素”（藥品類）混放，系統(tǒng)銷售記錄顯示“阿膠糕”以“胰島素”名義上傳醫(yī)保結(jié)算。該行為涉及的違規(guī)類型是（）。A.盜刷、冒用參保人員醫(yī)保憑證B.虛構(gòu)藥品銷售記錄C.串換藥品、物品D.偽造財務(wù)賬目答案：C8.某縣醫(yī)保中心收到參保人舉報，稱某診所為未就診患者開具“感冒靈顆?！辈⑸蟼麽t(yī)保結(jié)算。稽核人員應(yīng)優(yōu)先調(diào)?。ǎ┻M行核查。A.診所近3個月的藥品采購清單B.被舉報時間段的門診日志、處方底聯(lián)C.診所工作人員考勤記錄D.參保人近期醫(yī)保消費明細答案：B9.根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，稽核人員在審核DRG付費病例時，重點關(guān)注的不合理行為不包括（）。A.低標(biāo)準(zhǔn)入院（將門診可治療病例收治住院）B.高套病組（將病例分組到費用更高的DRG組）C.合理控制住院天數(shù)D.分解住院（同一患者15日內(nèi)無指征再次住院）答案：C10.某定點醫(yī)療機構(gòu)為完成年度醫(yī)保額度，在12月集中為慢性病患者開具3個月用量的降壓藥（遠超常規(guī)1個月用量）。該行為屬于（）。A.重復(fù)收費B.超量開藥C.分解項目收費D.誘導(dǎo)消費答案：B11.稽核人員對某醫(yī)院2023年住院費用進行數(shù)據(jù)分析時，發(fā)現(xiàn)“核磁共振平掃”（項目A）與“核磁共振增強掃描”（項目B）的同月開展次數(shù)比值為1:10（正常比值約為5:1）。該異常提示可能存在（）。A.無指征開具增強掃描B.串換檢查項目C.重復(fù)檢查D.虛構(gòu)檢查記錄答案：A12.參保人張某在縣人民醫(yī)院住院，費用清單顯示“血常規(guī)”檢查3次（住院3天），但根據(jù)診療規(guī)范，血常規(guī)通常住院期間檢查1-2次。該行為屬于（）。A.重復(fù)收費B.過度檢查C.虛記費用D.分解項目答案：B13.某藥店通過“空刷”參保人醫(yī)保卡，為未購藥人員提供醫(yī)保結(jié)算記錄，套取基金2萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，除責(zé)令退回基金外，可處（）罰款。A.2倍以上5倍以下B.1倍以上3倍以下C.5倍以上10倍以下D.3倍以上5倍以下答案：A14.稽核人員在核查某村衛(wèi)生室時，發(fā)現(xiàn)其將“普通門診診查費”（8元）拆分為“一般診療費”（5元）和“健康咨詢費”（3元）分別收費。該行為屬于（）。A.分解項目收費B.重復(fù)收費C.超標(biāo)準(zhǔn)收費D.串換項目答案：A15.某縣醫(yī)保中心開展跨部門協(xié)同稽核，需與（）共享定點機構(gòu)藥品采購數(shù)據(jù)，以驗證其醫(yī)保藥品使用量的真實性。A.市場監(jiān)管部門B.稅務(wù)部門C.衛(wèi)生健康部門D.藥品監(jiān)管部門答案：D16.參保人李某因“高血壓”在縣中醫(yī)院住院，住院期間未進行任何與高血壓相關(guān)的檢查或治療，而是接受了“中醫(yī)推拿”（非高血壓常規(guī)治療項目）。該行為提示（）。A.虛構(gòu)診斷B.無指征治療C.串換診療項目D.掛床住院答案：B17.稽核人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)比對發(fā)現(xiàn)，某診所醫(yī)生王某1個月內(nèi)為20名參保人開具“中藥顆粒劑”（單價200元），但該診所中藥房領(lǐng)藥記錄顯示僅采購100袋（每袋可調(diào)配5人份）。該異常提示（）。A.虛記藥品數(shù)量B.串換藥品類型C.盜刷醫(yī)保卡D.偽造處方答案：A18.根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，飛行檢查結(jié)束后，檢查組應(yīng)當(dāng)在（）個工作日內(nèi)形成檢查報告。A.5B.10C.15D.20答案：C19.某定點醫(yī)療機構(gòu)將“一級護理”（每日30元）違規(guī)記為“特級護理”（每日80元），涉及100名患者，累計多收5000元。稽核人員應(yīng)定性為（）。A.超標(biāo)準(zhǔn)收費B.串換護理級別C.虛記護理天數(shù)D.分解收費項目答案：B20.稽核人員對某醫(yī)院“骨科”病例進行抽查時，發(fā)現(xiàn)多份病歷中“手術(shù)記錄”與“麻醉記錄”的手術(shù)時間不一致（相差2小時），且無合理解釋。該異常提示（）。A.虛構(gòu)手術(shù)記錄B.串換手術(shù)方式C.重復(fù)計費D.過度治療答案：A二、多項選擇題（每題2分，共20分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于醫(yī)?；稹捌墼p騙?！毙袨榈挠校ǎ?。A.定點醫(yī)院為未實際住院的患者辦理醫(yī)保結(jié)算B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬用于門診購藥C.藥店將保健品以“感冒藥”名義上傳醫(yī)保結(jié)算D.醫(yī)生為患者開具超出病情需要的檢查項目答案：AC2.稽核人員現(xiàn)場檢查定點醫(yī)療機構(gòu)時，需重點核查的“三單一致”包括（）。A.醫(yī)保結(jié)算單B.處方單C.藥品出入庫單D.患者費用清單答案：ABD3.某縣醫(yī)保中心通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“冠狀動脈造影”項目月均開展100例，但實際心導(dǎo)管室設(shè)備月最大負(fù)荷僅為60例。該異?？赡苌婕暗倪`規(guī)行為有（）。A.虛構(gòu)檢查記錄B.串換檢查項目C.重復(fù)檢查D.無指征檢查答案：AB4.稽核人員對定點零售藥店開展稽核時，應(yīng)關(guān)注的重點包括（）。A.藥品銷售記錄與醫(yī)保結(jié)算記錄是否一致B.是否存在銷售非藥品（如日用品）并上傳醫(yī)保結(jié)算C.執(zhí)業(yè)藥師是否在崗履職D.參保人購藥時是否核對身份信息答案：ABCD5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有下列（）行為的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。A.未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度B.未履行服務(wù)協(xié)議管理職責(zé)C.未按照規(guī)定保存相關(guān)數(shù)據(jù)和資料D.未及時支付醫(yī)保費用答案：ABC6.以下屬于稽核人員調(diào)查取證時可采取的措施有（）。A.查閱、復(fù)制被檢查對象的財務(wù)賬目、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)B.詢問與被調(diào)查事件有關(guān)的人員C.對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存D.對相關(guān)藥品、醫(yī)療器械進行抽樣檢驗答案：ABCD7.某參保人反映在某醫(yī)院住院時被收取“空調(diào)費”，但實際病房未提供空調(diào)服務(wù)。稽核人員應(yīng)（）。A.調(diào)取住院期間病房溫度記錄（如有）B.核查醫(yī)院“空調(diào)費”收費標(biāo)準(zhǔn)是否經(jīng)物價部門備案C.詢問同病房其他患者是否實際使用空調(diào)D.比對醫(yī)院“空調(diào)費”收入與實際能耗費用答案：ACD8.稽核人員在分析定點醫(yī)療機構(gòu)費用增長原因時，需考慮的因素包括（）。A.參保人數(shù)增長B.疾病譜變化C.新技術(shù)、新藥品應(yīng)用D.違規(guī)套取基金行為答案：ABCD9.以下關(guān)于醫(yī)?；藱n案管理的說法，正確的有（）。A.稽核檔案應(yīng)包括檢查通知書、現(xiàn)場筆錄、證據(jù)材料、處理決定等B.檔案保存期限不少于10年C.涉及重大案件的檔案應(yīng)永久保存D.檔案查閱需經(jīng)稽核部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)答案：ABD10.某縣醫(yī)保中心擬對某民營醫(yī)院開展專項稽核，前期準(zhǔn)備工作包括（）。A.收集該醫(yī)院近3年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、費用結(jié)構(gòu)B.分析智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警的異常指標(biāo)C.制定稽核方案，明確檢查重點和步驟D.通知醫(yī)院提前準(zhǔn)備相關(guān)資料（非突擊檢查時）答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.定點醫(yī)療機構(gòu)為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，可將未使用的年度額度結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度使用。（）答案：×（醫(yī)?；饘嵭锌傤~預(yù)算管理，額度一般不結(jié)轉(zhuǎn)）2.參保人因行動不便委托他人代刷醫(yī)保卡購藥，藥店無需核對被委托人身份信息。（）答案：×（需核對參保人及代人身份信息并登記）3.稽核人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院存在輕微違規(guī)行為（涉及基金500元），可當(dāng)場口頭責(zé)令改正，無需下達書面通知。（）答案：×（需下達書面整改通知書）4.定點零售藥店可以憑紙質(zhì)處方銷售處方藥，無需留存電子處方。（）答案：×（需按規(guī)定留存處方（紙質(zhì)或電子）備查）5.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用，導(dǎo)致基金損失的，醫(yī)保部門可暫停其醫(yī)保待遇3-12個月。（）答案：√（依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條）6.稽核人員通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)生開具的“注射用頭孢曲松鈉”用量遠超同科室平均水平，可直接認(rèn)定其存在違規(guī)行為。（）答案：×（需結(jié)合處方、病歷等資料進一步核查）7.定點醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錯誤，已及時糾正并退回多收基金的，可免予行政處罰。（）答案：√（屬于非主觀故意且及時整改的情形）8.稽核人員在檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院存在“掛床住院”行為，應(yīng)將涉及的參保人信息作為隱私保護，不向社會公開。（）答案：√（參保人個人信息受法律保護）9.某縣醫(yī)保中心對定點機構(gòu)的稽核結(jié)果，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)向社會公開。（）答案：×（涉及國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私的信息不得公開）10.定點醫(yī)療機構(gòu)通過“分解住院”套取基金的，稽核人員應(yīng)重點核查兩次住院間隔時間、病情連續(xù)性及檢查治療必要性。（）答案：√四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：2024年3月，某縣醫(yī)保中心收到智能監(jiān)控預(yù)警，顯示縣第二人民醫(yī)院“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）”病例次均費用為8.5萬元，較全縣同病種次均費用（6.2萬元）高37%?；巳藛T調(diào)取10份病例進行抽查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）5份病歷中，患者冠狀動脈狹窄程度僅為30%（PCI手術(shù)指征為狹窄≥70%）；（2）3份病歷的“手術(shù)記錄”顯示使用了2枚進口支架（單價2.5萬元），但醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)記錄為3枚；（3）2份病歷的“出院帶藥”包含“燕窩口服液”（非治療性保健品），費用計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。問題：1.分析該醫(yī)院存在的違規(guī)行為及對應(yīng)的法規(guī)依據(jù)。2.提出具體的處理建議。答案要點：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）無指征手術(shù)：對冠狀動脈狹窄僅30%的患者實施PCI手術(shù)，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條“定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)”。（2）虛記耗材數(shù)量：將2枚支架記為3枚，屬于《條例》第三十八條“虛記費用”的欺詐騙保行為。（3）串換藥品：將保健品“燕窩口服液”納入醫(yī)保結(jié)算，違反《條例》第十九條“不得利用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)保藥品、物品費用”。2.處理建議：（1）責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，計算方式為：無指征手術(shù)多收費用（8.5萬-6.2萬）×5例+虛記支架費用（2.5萬×1枚）×3例+保健品費用×2例；（2）依據(jù)《條例》第三十八條，處違規(guī)金額2-5倍罰款；（3）暫停該醫(yī)院相關(guān)科室（心血管科）醫(yī)保結(jié)算資格1-3個月；（4）將案件線索移送衛(wèi)生健康部門，對相關(guān)醫(yī)生作出行政處罰（如暫停執(zhí)業(yè)）；（5）在全縣范圍內(nèi)通報該案例，強化定點機構(gòu)規(guī)范意識。案例2：2024年5月，某縣醫(yī)保中心接到參保人王某舉報，稱其2024年1月在縣中醫(yī)醫(yī)院住院時，被要求“先交5000元押金，出院時醫(yī)保報銷部分由醫(yī)院收取”。王某實際住院費用1.2萬元，醫(yī)保報銷8000元，但醫(yī)院僅退還其押金3000元（1.2萬-5000=7000元，醫(yī)院稱“報銷的8000元直接抵扣了住院費用”）?；巳藛T調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院對100余名住院患者均采取類似做法，將醫(yī)保報銷資金直接沖抵患者自付費用，未如實結(jié)算。問題：1.該醫(yī)院的行為是否構(gòu)成違規(guī)？請說明理由。2.稽核人員應(yīng)如何核實相關(guān)證據(jù)？3.針對此類行為，提出防范措施。答案要點：1.構(gòu)成違規(guī)。理由：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，并及時、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該醫(yī)院將醫(yī)保報銷資金直接沖抵患者自付費用，未如實反映醫(yī)?；饘嶋H支出和患者自付金額，屬于“虛記費用”或“騙取醫(yī)?；稹毙袨椋ň唧w視是否多報基金而定）。2.核實證據(jù)的方法：（1）調(diào)取醫(yī)院住院收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)，比對患者押金繳納記錄、住院費用清單、醫(yī)保結(jié)算單；（2）抽查患者住院病歷、費用結(jié)算單原件，核查醫(yī)?；饘嶋H支付金額與醫(yī)院記賬金額是否一致；（3）詢問財務(wù)人員、收費窗口工作人員，了解資金流轉(zhuǎn)流程；（4）訪談部分患者（如王某），制作詢問筆錄，確認(rèn)醫(yī)院收費方式。3.防范措施：（1）加強醫(yī)保結(jié)算流程監(jiān)管，要求定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“患者只需支付自付部分，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)保中心直接結(jié)算”的規(guī)定；（2）在醫(yī)院收費窗口公示醫(yī)保結(jié)算流程，明確患者自付和醫(yī)保報銷金額；（3）通過智能監(jiān)控系統(tǒng)比對“患者自付金額”與“醫(yī)保報銷金額”之和是否等于總費用，異常數(shù)據(jù)自動預(yù)警；（4）定期開展定點機構(gòu)財務(wù)審計，重點核查醫(yī)保資金與患者繳費的對應(yīng)關(guān)系；（5）暢通舉報渠道，對反映此類問題的參保人給予獎勵。五、實務(wù)操作題（共20分）假設(shè)你是某縣醫(yī)保中心稽核員，需對轄區(qū)內(nèi)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展2023年度醫(yī)保基金使用情況專項稽核。請列出稽核工作的具體步驟，并說明每一步驟的核心內(nèi)容及注意事項。答案要點：步驟1：前期準(zhǔn)備（3分）核心內(nèi)容：收集衛(wèi)生院基本信息（如級別、科室設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量）、2023年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)（總費用、次均費用、各科室費