精神科急診處理流程及規(guī)范精神科急診工作的核心在于快速識別危機、穩(wěn)定患者狀態(tài)、保障醫(yī)療安全，并為后續(xù)治療奠定基礎。其復雜性在于患者常伴有強烈的情緒波動、認知紊亂或行為沖動，且可能共病軀體疾病或存在物質使用問題。因此，一套清晰、規(guī)范且具有操作性的處理流程至關重要。一、接診與快速評估：生命至上，安全第一接診環(huán)節(jié)是急診處理的起點，首要任務是快速判斷患者的緊急程度，確保生命體征平穩(wěn)，并識別即刻風險。1.初步接觸與環(huán)境安全：*接診人員應保持冷靜、專業(yè)、共情的態(tài)度，以開放式提問開始接觸，避免激惹患者。*同時，需迅速評估接診環(huán)境的安全性，移除可能的危險物品，確保足夠的空間和應急通道暢通。若患者表現(xiàn)出明顯攻擊性，應有安保人員或其他醫(yī)護人員在場，必要時啟動約束保護預案。2.生命體征與軀體狀況優(yōu)先評估：*絕不忽視軀體問題：精神科急診患者可能因各種原因（如藥物過量、戒斷反應、軀體疾病繼發(fā)精神障礙等）就診。首先測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。*簡要病史采集：向患者、家屬或陪同者快速了解主要癥狀、發(fā)作時間、既往病史（尤其是心腦血管、內分泌等基礎?。?、用藥史（包括精神科藥物、非處方藥及保健品）、物質使用史（酒精、毒品等）及過敏史。重點詢問有無自傷、自殺觀念或行為，以及沖動傷人的想法或行為。*意識狀態(tài)評估：判斷患者是否清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，有無意識模糊或譫妄狀態(tài)。3.精神狀態(tài)初步篩查：*外觀與行為：觀察患者的儀表、姿態(tài)、動作、言語量、語速、語調和情緒表達。*言語與思維：注意言語連貫性、邏輯性，有無幻覺、妄想等精神病性癥狀的流露。*情緒與情感：評估主要情緒狀態(tài)，如焦慮、抑郁、憤怒、欣快、淡漠等，及其穩(wěn)定性和協(xié)調性。*認知功能：初步評估定向力（時間、地點、人物）、注意力、記憶力等。*自知力：患者對自身精神狀態(tài)異常的認識程度。4.即刻風險評估：*自殺風險：這是評估的重中之重。直接詢問“你現(xiàn)在有沒有不想活的想法？”“有沒有具體的計劃？”“有沒有準備采取行動？”。結合患者的情緒狀態(tài)、既往自殺史、有無社會支持等綜合判斷風險等級。*攻擊暴力風險：評估患者是否對他人構成威脅，有無明確的攻擊對象或計劃。*自傷或傷人的即刻可能性：根據(jù)患者的言語、行為、情緒激動程度綜合判斷。二、危機干預與初步處理：穩(wěn)定情緒，控制沖動在完成快速評估，明確主要風險后，應立即采取措施穩(wěn)定患者狀態(tài)，控制急性癥狀。1.安全保障措施：*對于有強烈自殺、自傷或攻擊風險的患者，應將其安置在安全的隔離觀察室，移除所有潛在危險物品。*持續(xù)監(jiān)護，必要時采取一對一陪護。*若患者極度興奮、沖動或有嚴重自傷自殺行為，在征得家屬同意（緊急情況下可按醫(yī)療規(guī)程執(zhí)行）后，可予以保護性約束或隔離，直至患者情緒平穩(wěn)。約束過程中需注意保護患者尊嚴，避免過度約束，并密切觀察生命體征和循環(huán)情況。2.溝通與安撫：*建立信任關系：以尊重、接納的態(tài)度與患者溝通，傾聽其訴求，避免爭辯或說教。*情緒疏導：幫助患者識別和表達情緒，給予情感支持，緩解焦慮、憤怒等急性情緒。*清晰、簡潔的指令：對于興奮躁動或意識障礙患者，使用簡短、明確的語言下達指令。3.針對急性癥狀的初步藥物干預：*原則：在明確診斷方向和評估軀體狀況允許的前提下，根據(jù)主要癥狀選擇安全、快速起效的藥物。從小劑量開始，密切觀察療效和不良反應。*興奮躁動、沖動攻擊：可考慮使用苯二氮?類藥物（如地西泮、勞拉西泮，注意呼吸抑制風險）或非典型抗精神病藥物（如奧氮平、利培酮、喹硫平的口服或肌注制劑）。需注意藥物相互作用和患者的軀體耐受性。*嚴重焦慮或驚恐發(fā)作：苯二氮?類藥物通常為首選，起效迅速。*嚴重抑郁伴自殺觀念：在確保安全的前提下，可考慮短期使用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥或合并苯二氮?類藥物緩解焦慮。但抗抑郁藥起效較慢，急性期重點仍是安全保障和情緒穩(wěn)定。*譫妄狀態(tài)：首先是尋找并處理病因，同時可短期使用小劑量抗精神病藥物控制精神癥狀。4.對癥支持治療：*對于進食差、脫水的患者，給予補液支持。*對于有睡眠障礙的患者，在病情允許時可給予短期鎮(zhèn)靜催眠藥物。三、診斷與鑒別診斷：明確方向，精準施治在患者急性狀態(tài)得到初步控制后，需進行更全面的精神檢查和必要的輔助檢查，以明確診斷或診斷方向。1.詳細精神檢查：*按照精神檢查的規(guī)范流程，系統(tǒng)評估患者的感知覺、思維、情感、意志行為、認知功能及自知力等各個方面。*重點澄清有無精神病性癥狀、情感癥狀的性質和程度、有無認知損害及其特點。2.輔助檢查的合理選擇：*實驗室檢查：血常規(guī)、電解質、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、心肌酶譜等，有助于排除軀體疾病所致精神障礙。懷疑物質濫用或中毒時，可行血藥濃度或毒物篩查。*影像學檢查：對于有頭部外傷史、意識障礙、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或老年患者，頭顱CT或MRI檢查有助于排除顱內病變。*心電圖：尤其對于老年患者、有心臟疾病史或擬使用對心臟QT間期有影響的藥物時，是重要的基線評估。*其他：根據(jù)臨床懷疑，可進行腦脊液檢查、腦電圖等。3.鑒別診斷思路：*器質性與功能性精神障礙的鑒別：這是精神科急診診斷的核心環(huán)節(jié)。任何新出現(xiàn)的精神癥狀，尤其是在中老年人群或伴有軀體癥狀、認知改變者，均應首先排除器質性病因。*物質/酒精相關障礙：急性中毒、戒斷反應或長期使用導致的精神障礙。*應激相關障礙：與近期重大生活事件的關聯(lián)。*重性精神疾病的急性發(fā)作：如精神分裂癥、雙相情感障礙、重度抑郁發(fā)作等。四、治療與處置決策：多手段結合，個體化方案根據(jù)初步診斷和評估結果，制定個體化的治療方案，并決定患者的去向。1.治療措施的選擇：*藥物治療：根據(jù)診斷，選擇合適的精神科藥物。急性期藥物選擇應兼顧有效性、安全性和快速起效性。對于需要長期治療的患者，應向其及家屬解釋藥物療效、可能的副作用及用藥依從性的重要性。*心理干預與社會支持：在患者情緒相對平穩(wěn)后，可給予簡短的支持性心理治療、危機干預，幫助其應對急性危機。同時，調動家屬及社會支持系統(tǒng)，共同參與患者的照護。*物理治療：對于嚴重興奮躁動、木僵、拒食或有強烈自殺觀念且藥物治療效果不佳或不耐受的患者，在嚴格掌握適應癥和禁忌癥，并獲得知情同意后，可考慮電抽搐治療（ECT）。2.處置決策：*留院觀察：對于病情仍不穩(wěn)定、有一定風險，但暫不符合住院標準或患者及家屬暫不同意住院者，可在急診留觀區(qū)域進行短期觀察和進一步治療，通常不超過24-48小時。*住院治療：具備以下情況時，應建議或決定住院治療：*有嚴重自殺、自傷或攻擊他人風險，且門診或社區(qū)管理困難。*急性精神病性癥狀嚴重，社會功能嚴重受損。*嚴重的抑郁發(fā)作，伴有明顯的消極觀念或行為。*診斷不明確，需要住院進一步檢查和觀察。*軀體情況不穩(wěn)定，需要同時處理精神和軀體問題。*藥物治療需要在院內調整和監(jiān)測。*患者或其監(jiān)護人/家屬同意住院。對于無自知力、拒絕住院但存在緊急危險的患者，應按照《精神衛(wèi)生法》相關規(guī)定，啟動非自愿住院程序。*門診隨訪：對于癥狀較輕、風險較低、診斷明確且家屬配合良好的患者，可在急診處理后，開具處方藥物，并詳細告知復診時間、注意事項及緊急聯(lián)系方式，轉介至門診或社區(qū)精神衛(wèi)生服務機構繼續(xù)治療。*轉診：若患者存在超出本院診療能力的軀體疾病或精神科疑難重癥，應及時聯(lián)系相關科室或上級醫(yī)院進行轉診。3.文書記錄：*詳細、準確、及時地記錄接診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、精神檢查、輔助檢查結果、診斷、處理措施（藥物名稱、劑量、用法、約束情況等）、風險評估、與患者及家屬的溝通內容、處置決定及簽名。記錄應體現(xiàn)醫(yī)療決策的依據(jù)和過程，具有法律效應。五、后續(xù)協(xié)調與人文關懷：持續(xù)關注，無縫銜接精神科急診的結束并不意味著醫(yī)療服務的終止，后續(xù)的協(xié)調和人文關懷同樣重要。1.與家屬/監(jiān)護人的溝通：*清晰、耐心地向家屬或監(jiān)護人解釋患者的病情、診斷、治療方案及預后。*強調治療依從性、病情監(jiān)測、復發(fā)征兆的識別及緊急情況的應對措施。*爭取家屬的理解與配合，共同參與患者的康復過程。2.院內多學科協(xié)作：*若患者需要住院，與病房醫(yī)護人員做好詳細的病情交接。*涉及軀體疾病時，及時請相關科室會診，并協(xié)同處理。3.院外銜接與隨訪：*對于出院或門診隨訪患者，應確保其能順利過渡到社區(qū)或門診的持續(xù)治療。*有條件的機構可建立急診后隨訪機制，了解患者預后，提高治療連續(xù)性。4.人文關懷的體現(xiàn)：*在整個診療過程中，始終尊重患者的人格尊嚴和基本權利，保護患者隱私。*理解患者的痛苦和困境，提供有溫度的醫(yī)療服務。*