患者姓名：_______________年齡：_______________住院號/門診號：_______________聯(lián)系方式：_______________檢查日期：_______________一、檢查目的陰道鏡檢查是一種婦科內窺鏡檢查技術，通過將子宮頸、陰道及外陰組織放大一定倍數(shù)，并配合醋酸試驗、碘試驗等方法，以更清晰地觀察上述部位的細微病變，從而發(fā)現(xiàn)肉眼難以識別的異常區(qū)域。其主要目的包括：1.評估宮頸、陰道及外陰的可疑病變。2.對宮頸篩查（如宮頸液基細胞學檢查、人乳頭瘤病毒檢測）結果異常者進行進一步評估。3.指導宮頸、陰道或外陰可疑病變部位的定位活檢，以明確病理診斷。4.評估宮頸病變治療后的恢復情況。二、檢查的必要性及預期益處根據(jù)您的宮頸篩查結果（如：宮頸液基細胞學檢查提示意義不明的非典型鱗狀細胞、低度鱗狀上皮內病變、高度鱗狀上皮內病變等；或人乳頭瘤病毒檢測提示高危型陽性等）、臨床癥狀（如：接觸性出血、異常陰道分泌物、肉眼可見的宮頸或陰道贅生物等）或婦科檢查所見，我們建議您進行陰道鏡檢查。此項檢查有助于：1.早期發(fā)現(xiàn)宮頸、陰道及外陰的癌前病變或早期癌變。2.明確病變的性質、部位、范圍和程度。3.為制定下一步的診斷和治療方案提供重要依據(jù)，避免漏診或過度治療。4.提高疾病診斷的準確性，從而獲得更有效的治療，改善健康預后。三、檢查可能存在的風險、并發(fā)癥及不適陰道鏡檢查通常是安全的，大多數(shù)患者僅感到輕微不適。但任何醫(yī)療操作都可能存在一定風險，盡管發(fā)生率較低，仍需向您告知：1.不適或疼痛：檢查過程中，窺陰器擴張陰道可能引起輕微脹痛或不適感，尤其是在宮頸或陰道有炎癥或敏感的情況下。醋酸試驗可能引起短暫的灼熱感或刺痛感。2.出血：檢查過程中如進行宮頸或陰道組織活檢（即鉗取少量組織送病理檢查），術后可能出現(xiàn)少量陰道出血或血性分泌物，通常持續(xù)數(shù)天。極少數(shù)情況下可能出現(xiàn)較明顯的出血，需要進一步處理。3.感染：雖然發(fā)生率極低，但檢查后仍有發(fā)生生殖道感染的可能，表現(xiàn)為發(fā)熱、陰道分泌物異常增多、異味或下腹痛。4.損傷：非常罕見的情況下，可能發(fā)生宮頸、陰道壁損傷或子宮穿孔（尤其在宮頸管搔刮時），必要時可能需要藥物或其他處理。5.活檢相關風險：活檢后傷口可能出現(xiàn)疼痛、感染、出血（同前）?；顧z所得組織可能因各種原因未能準確反映病變情況，存在假陰性風險。6.檢查的局限性：盡管陰道鏡檢查是一項重要的診斷工具，但仍存在一定的局限性。例如，對于位于宮頸管內或微小、隱匿的病變，可能無法完全發(fā)現(xiàn)或準確評估，必要時需進一步檢查。7.過敏反應：極少數(shù)患者可能對檢查中使用的消毒劑、潤滑劑或藥物（如醋酸、碘液）發(fā)生過敏反應，表現(xiàn)為局部紅腫、瘙癢或皮疹等。四、檢查前準備及檢查后注意事項*檢查前準備：1.請選擇非月經(jīng)期進行檢查，最佳時間為月經(jīng)干凈后至下次月經(jīng)來潮前一周內。2.檢查前48小時內避免性生活、陰道沖洗、陰道用藥及婦科內診檢查。3.檢查前請排空膀胱。4.請攜帶既往的宮頸篩查報告、超聲報告等相關檢查資料，以便醫(yī)生參考。5.如有高血壓、心臟病、出血性疾病或藥物過敏史，請?zhí)崆案嬷t(yī)生。6.檢查當天建議穿著寬松舒適的衣物。*檢查后注意事項：1.檢查后可能有少量陰道血性分泌物或輕微下腹脹感，通常很快緩解，無需特殊處理。2.如進行了活檢，醫(yī)生可能會在宮頸局部放置紗布壓迫止血，請按照醫(yī)生囑咐的時間自行取出或返回醫(yī)院取出。3.活檢后1-2周內請避免性生活、盆浴、陰道沖洗及劇烈運動，以減少感染和出血風險。4.注意保持外陰清潔衛(wèi)生，勤換內褲。5.如出現(xiàn)陰道出血量明顯增多（超過月經(jīng)量）、出血時間過長（超過一周未止）、發(fā)熱、下腹痛明顯或陰道分泌物異常增多、有異味等情況，請及時就醫(yī)。6.請務必按照醫(yī)生告知的時間準時領取病理檢查報告，并復診，以便醫(yī)生根據(jù)結果制定下一步診療計劃。五、替代方案鑒于您目前的情況，陰道鏡檢查是評估宮頸、陰道及外陰可疑病變的重要方法。若您選擇不進行此項檢查，可能會導致潛在的宮頸病變（包括癌前病變或早期宮頸癌）不能被及時發(fā)現(xiàn)和診斷，從而延誤治療時機，對您的健康造成嚴重不良影響。目前尚無其他同等有效的檢查方法可完全替代陰道鏡檢查在上述方面的作用。六、患者知情選擇醫(yī)生已向我詳細解釋了陰道鏡檢查的目的、必要性、預期益處、可能存在的風險、并發(fā)癥、不適以及檢查前后的注意事項。我也了解了檢查的大致過程，并就我關心的問題得到了醫(yī)生的解答。我明白此項檢查可能無法完全避免所有風險，也理解檢查結果可能為陰性、良性病變或需要進一步處理的病變（包括癌前病變或惡性病變）。我自愿同意接受陰道鏡檢查，并同意在檢查過程中，如醫(yī)生認為有必要，可進行宮頸/陰道/外陰組織活檢及相關的必要操作?；颊吆灻篲______________日期：_______________醫(yī)生簽名：_______________日期：_______________醫(yī)師特別說明及其他：_________________________________________________