重癥醫(yī)學(xué)科考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，因“重癥肺炎”收入ICU，查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg，意識模糊，皮膚濕冷，尿量10ml/h（近2小時）。血乳酸4.5mmol/L，中心靜脈壓（CVP）4mmHg。該患者最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C（解析：重癥肺炎易導(dǎo)致膿毒癥，膿毒癥休克屬于分布性休克，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血容量不足，結(jié)合低血壓、高乳酸、低CVP需與低血容量性休克鑒別，但感染中毒癥狀明顯時更支持分布性休克）2.ARDS患者實施肺保護(hù)通氣策略時，最關(guān)鍵的參數(shù)設(shè)置是：A.潮氣量6-8ml/kg理想體重B.呼氣末正壓（PEEP）5-15cmH?OC.平臺壓≤30cmH?OD.呼吸頻率16-20次/分答案：C（解析：肺保護(hù)策略的核心是限制氣道平臺壓≤30cmH?O，以避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，潮氣量通常設(shè)置為4-8ml/kg理想體重，PEEP需根據(jù)氧合調(diào)整）3.關(guān)于中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）監(jiān)測，錯誤的是：A.正常范圍為70%-75%B.降低提示組織缺氧或氧供不足C.膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）要求ScvO?≥70%D.可替代混合靜脈血氧飽和度（SvO?）用于所有患者答案：D（解析：ScvO?反映上腔靜脈血的氧飽和度，與SvO?（肺動脈血）存在約5%差異，在右心功能正常時可近似替代，但右心衰竭或腹壓增高時誤差增大）4.患者因“急性胰腺炎”入ICU，查血氣分析：pH7.25，PaCO?30mmHg，HCO??14mmol/L，BE-10mmol/L。該患者酸堿失衡類型為：A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒C.單純代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒答案：B（解析：pH降低（酸血癥），HCO??降低（代謝性酸中毒），PaCO?降低（呼吸代償性堿中毒），符合代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒）5.高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）緊急處理中，起效最快的措施是：A.葡萄糖酸鈣靜脈注射B.胰島素聯(lián)合葡萄糖靜脈滴注C.碳酸氫鈉靜脈滴注D.血液凈化治療答案：A（解析：葡萄糖酸鈣可快速拮抗高鉀對心肌的毒性作用，5分鐘內(nèi)起效；胰島素需15-30分鐘起效，血液凈化為終極措施但需準(zhǔn)備時間）6.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）經(jīng)藥物治療無效B.急性腎損傷（AKI）合并容量超負(fù)荷C.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.慢性腎功能不全失代償期答案：D（解析：CRRT主要用于急性腎損傷或慢性腎衰急性加重期，慢性腎功能不全失代償期非CRRT適應(yīng)癥）7.患者機(jī)械通氣時出現(xiàn)氣道高壓報警，首先應(yīng)檢查：A.呼吸機(jī)管路是否打折B.患者是否存在人機(jī)對抗C.氣道內(nèi)是否有痰液阻塞D.氣囊是否漏氣答案：A（解析：氣道高壓報警常見原因包括管路因素（打折、扭曲）、氣道阻塞（痰栓、支氣管痙攣）、肺順應(yīng)性下降（肺水腫、肺不張）或人機(jī)對抗。首先應(yīng)檢查外部管路是否通暢）8.膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇時，首選的晶體液是：A.0.9%氯化鈉注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.高滲鹽水（3%氯化鈉）答案：B（解析：2021年SSC指南推薦乳酸林格液或平衡晶體液作為膿毒癥液體復(fù)蘇首選，可減少高氯性酸中毒風(fēng)險）9.關(guān)于去甲腎上腺素的使用，正確的是：A.主要激動β受體，增加心肌收縮力B.適用于分布性休克伴低血壓C.劑量越大，升壓效果越好，無需限制D.可用于心源性休克的一線治療答案：B（解析：去甲腎上腺素主要激動α受體，強(qiáng)烈收縮血管，是分布性休克（如膿毒癥）的一線升壓藥；心源性休克首選去甲腎上腺素或多巴胺，需結(jié)合正性肌力藥物）10.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)意識障礙，GCS評分6分（E1，V1，M4），最可能的昏迷程度是：A.嗜睡B.昏睡C.淺昏迷D.深昏迷答案：C（解析：GCS評分3-8分為昏迷，其中3-5分為深昏迷，6-8分為淺昏迷）11.關(guān)于重癥患者血糖管理，錯誤的是：A.目標(biāo)血糖范圍8-10mmol/LB.胰島素輸注應(yīng)使用專用通路C.每1-2小時監(jiān)測血糖1次D.嚴(yán)重低血糖（＜3.9mmol/L）需立即靜脈推注50%葡萄糖答案：D（解析：嚴(yán)重低血糖定義為＜2.8mmol/L，需立即處理；3.9mmol/L為警惕值，需調(diào)整胰島素劑量）12.患者突發(fā)心跳驟停，心電圖示室顫，首要處理措施是：A.胸外按壓B.電除顫（200J雙相波）C.腎上腺素1mg靜脈注射D.開放氣道答案：B（解析：室顫/無脈性室速的首要處理是盡早電除顫，強(qiáng)調(diào)“早期除顫”原則）13.關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的維護(hù)，錯誤的是：A.穿刺點敷料每7天更換1次（透明敷料）B.輸血后應(yīng)立即沖管C.懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，需拔除導(dǎo)管并做培養(yǎng)D.輸液完畢可用10ml生理鹽水正壓封管答案：A（解析：透明敷料若無污染或滲液，每7天更換；若為紗布敷料，每2天更換；潮濕、松動時需及時更換）14.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)中，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）的界定不包括：A.≤300mmHg（輕度）B.≤200mmHg（中度）C.≤100mmHg（重度）D.≤50mmHg（極重度）答案：D（解析：柏林定義將ARDS分為輕度（200＜PaO?/FiO?≤300）、中度（100＜PaO?/FiO?≤200）、重度（PaO?/FiO?≤100））15.患者因“上消化道大出血”入ICU，血壓70/40mmHg，心率135次/分，四肢濕冷，首要治療是：A.急診胃鏡止血B.快速輸注紅細(xì)胞懸液C.液體復(fù)蘇（晶體液+膠體液）D.血管活性藥物升壓答案：C（解析：失血性休克的首要治療是快速液體復(fù)蘇，維持組織灌注，同時準(zhǔn)備輸血；血壓穩(wěn)定后再考慮病因治療）二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.休克早期的臨床表現(xiàn)包括：A.意識清楚或煩躁B.尿量減少（＜0.5ml/kg/h）C.皮膚濕冷、蒼白D.血壓正常或輕度下降E.心率增快答案：ABCDE（解析：休克早期（代償期）因交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心率增快、血壓正?；蛏越怠⑵つw濕冷、尿量減少、意識改變）2.ARDS的治療原則包括：A.積極治療原發(fā)病B.肺保護(hù)通氣策略C.適當(dāng)?shù)囊后w管理（保守液體策略）D.高濃度氧療（FiO?＞60%）直至氧合改善E.俯臥位通氣（中重度ARDS）答案：ABCE（解析：ARDS需避免高濃度氧療導(dǎo)致氧中毒，應(yīng)維持SpO?88-95%或PaO?55-80mmHg）3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的預(yù)防措施包括：A.早期液體復(fù)蘇糾正休克B.控制感染（合理使用抗生素、.sourcecontrol）C.避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷D.維持血糖在目標(biāo)范圍E.早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持答案：ABCDE（解析：MODS預(yù)防需綜合管理，包括控制原發(fā)病、器官功能支持、代謝調(diào)控等）4.關(guān)于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，正確的是：A.目標(biāo)是RASS評分-2~0分（清醒或輕度鎮(zhèn)靜）B.丙泊酚適用于需要快速蘇醒的患者C.芬太尼可用于鎮(zhèn)痛，但需注意呼吸抑制D.長期鎮(zhèn)靜應(yīng)選擇短效藥物（如右美托咪定）E.每日喚醒試驗可減少鎮(zhèn)靜時間答案：ABCDE（解析：所有選項均符合2018年ESICM鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦）5.急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)基于：A.血清肌酐升高倍數(shù)B.尿量減少程度C.血尿素氮水平D.腎小球濾過率（GFR）E.尿鈉排泄分?jǐn)?shù)答案：AB（解析：KDIGO分期主要依據(jù)血清肌酐（48小時內(nèi)升高≥0.3mg/dl或7天內(nèi)升高≥1.5倍基線）和尿量（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時））6.重癥患者凝血功能障礙的常見原因包括：A.嚴(yán)重感染（膿毒癥）B.肝功能衰竭C.大量輸血（稀釋性凝血因子減少）D.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）E.血小板減少（＜100×10?/L）答案：ABCDE（解析：以上均為重癥患者凝血異常的常見原因）7.關(guān)于血流動力學(xué)監(jiān)測，正確的是：A.中心靜脈壓（CVP）反映右心前負(fù)荷B.肺動脈楔壓（PAWP）反映左心前負(fù)荷C.心輸出量（CO）正常范圍4-8L/minD.全身血管阻力（SVR）降低提示分布性休克E.每搏量變異（SVV）＞10%提示容量反應(yīng)性好答案：ABCDE（解析：SVV是預(yù)測容量反應(yīng)性的指標(biāo)，通常＞10%-15%提示對補(bǔ)液有反應(yīng)）8.高鈉血癥（血鈉＞145mmol/L）的處理措施包括：A.補(bǔ)充低滲液體（0.45%氯化鈉）B.限制鈉攝入C.糾正病因（如尿崩癥需用去氨加壓素）D.快速降低血鈉（每小時下降＞2mmol/L）E.監(jiān)測血鈉每2-4小時1次答案：ABCE（解析：高鈉血癥需緩慢糾正，避免腦水腫，血鈉下降速度≤0.5mmol/L/h）9.關(guān)于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），正確的是：A.應(yīng)在入院后24-48小時內(nèi)啟動B.胃潴留＞500ml需暫停ENC.床頭抬高30°可減少誤吸風(fēng)險D.首選鼻胃管，胃動力障礙者選鼻空腸管E.目標(biāo)熱量為25-30kcal/kg/d答案：ACDE（解析：胃潴留＞500ml且反復(fù)出現(xiàn)時需調(diào)整，單次＞500ml并非絕對禁忌）10.心跳驟停后綜合征的處理包括：A.目標(biāo)溫度管理（32-36℃）12-24小時B.優(yōu)化通氣（避免高碳酸血癥或低碳酸血癥）C.維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHgD.神經(jīng)功能評估（72小時后）E.早期識別并處理原發(fā)?。ㄈ缂毙怨诿}綜合征）答案：ABCDE（解析：以上均為AHA2020心肺復(fù)蘇指南推薦的關(guān)鍵措施）三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述膿毒癥休克的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心內(nèi)容。答案：EGDT是指在膿毒癥休克診斷后最初6小時內(nèi)完成的一組目標(biāo)導(dǎo)向治療措施，核心內(nèi)容包括：（1）液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液（3小時內(nèi)），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）；（2）血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后MAP＜65mmHg，使用去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg；（3）輸血：血紅蛋白＜70g/L時輸注紅細(xì)胞，維持Hct≥24%；（4）正性肌力藥物：若CVP達(dá)標(biāo)但ScvO?＜70%，考慮多巴酚丁胺（≤20μg/kg/min）；（5）目標(biāo)ScvO?≥70%或SvO?≥65%。2.ARDS的肺保護(hù)通氣策略包括哪些具體措施？答案：肺保護(hù)通氣策略的核心是避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI），具體措施包括：（1）小潮氣量：4-8ml/kg理想體重（通常6ml/kg）；（2）限制氣道平臺壓：≤30cmH?O（嚴(yán)重ARDS可放寬至35cmH?O）；（3）適當(dāng)PEEP：根據(jù)氧合需求選擇，推薦使用PEEP-FiO?表格或呼氣末肺容積優(yōu)化法；（4）允許性高碳酸血癥：pH≥7.20時可接受PaCO?升高；（5）降低呼吸頻率：16-22次/分，避免分鐘通氣量過高；（6）必要時聯(lián)合俯臥位通氣（PaO?/FiO?≤150mmHg）。3.簡述急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)。答案：KDIGO分期基于血清肌酐（SCr）和尿量變化：（1）1期：SCr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或較基線升高1.5-1.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時；（2）2期：SCr較基線升高2.0-2.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時；（3）3期：SCr較基線升高≥3.0倍，或SCr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或開始腎臟替代治療；或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時，或無尿≥12小時。4.中心靜脈壓（CVP）的臨床意義及影響因素有哪些？答案：CVP反映右心房壓，是評估右心前負(fù)荷的指標(biāo)，正常范圍5-12cmH?O。臨床意義：（1）CVP降低（＜5cmH?O）：提示血容量不足；（2）CVP升高（＞12cmH?O）：提示右心功能不全、容量超負(fù)荷、心包填塞或胸腔內(nèi)壓增高（如機(jī)械通氣、氣胸）。影響因素包括：（1）血容量：容量不足時降低，容量過多時升高；（2）右心功能：右心衰時升高；（3）胸腔內(nèi)壓：機(jī)械通氣（尤其是PEEP）、咳嗽、腹脹可導(dǎo)致CVP假性升高；（4）靜脈張力：交感興奮時靜脈收縮，CVP升高；（5）心律失常：房顫時CVP波動增大。5.重癥患者血糖管理的目標(biāo)范圍及具體措施是什么？答案：目標(biāo)范圍：多數(shù)重癥患者推薦血糖8-10mmol/L（144-180mg/dl），避免低血糖（＜3.9mmol/L）；神經(jīng)重癥或心臟術(shù)后患者可適當(dāng)嚴(yán)格（6-8mmol/L），但需平衡低血糖風(fēng)險。具體措施：（1）連續(xù)靜脈輸注胰島素：使用專用通路，起始劑量0.5-1U/h，根據(jù)血糖調(diào)整；（2）監(jiān)測頻率：初始每1-2小時1次，穩(wěn)定后每4小時1次；（3）腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)時調(diào)整胰島素：EN需持續(xù)泵入，避免血糖波動；（4）低血糖處理：血糖＜3.9mmol/L時，靜脈推注50%葡萄糖10-20ml，隨后調(diào)整胰島素劑量；（5）避免胰島素抵抗因素：控制感染、糾正酸中毒、改善循環(huán)。四、病例分析題（每題20分，共40分）病例1：患者男性，52歲，因“突發(fā)腹痛4小時，意識模糊1小時”入ICU。既往有“2型糖尿病”史10年，未規(guī)律服藥。查體：T38.9℃，P135次/分，R30次/分，BP78/45mmHg（去甲腎上腺素維持中），SpO?88%（FiO?50%）。神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），腸鳴音消失。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%；血乳酸6.8mmol/L；血氣分析：pH7.18，PaO?65mmHg，PaCO?28mmHg，HCO??10mmol/L，BE-12mmol/L；血肌酐185μmol/L（基線80μmol/L），尿量20ml/h（近2小時）；腹平片示膈下游離氣體。問題1：該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？（8分）答案：初步診斷：（1）膿毒癥休克（腹腔感染導(dǎo)致）；（2）ARDS（中度，PaO?/FiO?=65/0.5=130mmHg）；（3）代謝性酸中毒（pH7.18，HCO??10mmol/L，BE-12mmol/L）；（4）急性腎損傷（AKI2期，血肌酐較基線升高2.3倍（185/80≈2.3），尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)＞6小時）；（5）上消化道穿孔（腹平片示膈下游離氣體，全腹腹膜炎體征）。依據(jù)：①感染證據(jù)：高熱、WBC升高、腹膜炎體征；②休克表現(xiàn)：低血壓（需血管活性藥物維持）、高乳酸（＞4mmol/L）、意識障礙；③ARDS：氧合指數(shù)130mmHg（中度），排除心源性肺水腫；④AKI：血肌酐升高＞2倍基線，尿量減少；⑤消化道穿孔：膈下游離氣體，腹膜刺激征。問題2：需立即采取哪些治療措施？（12分）答案：立即治療措施：（1）控制感染源：急診外科會診，行剖腹探查+穿孔修補(bǔ)術(shù)（sourcecontrol關(guān)鍵措施）；（2）液體復(fù)蘇：繼續(xù)補(bǔ)充平衡晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg），監(jiān)測每小時尿量；（3）調(diào)整血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，若效果不佳可聯(lián)合血管加壓素（0.03U/min）；（4）呼吸支持：優(yōu)化機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O，PEEP8-10cmH?O），目標(biāo)SpO?88-95%；（5）糾正酸中毒：pH＜7.20時可適量補(bǔ)充碳酸氫鈉（50-100ml），但需避免過度；（6）AKI管理：限制液體入量（量出為入），監(jiān)測血肌酐、電解質(zhì)，必要時啟動CRRT（乳酸酸中毒、容量超負(fù)荷）；（7）血糖管理：靜脈輸注胰島素，維持血糖8-10mmol/L；（8）支持治療：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（右美托咪定+芬太尼），早期腸內(nèi)營養(yǎng)（待胃腸功能恢復(fù)后）。病例2：患者女性，38歲，“高處墜落傷”后3小時入ICU。查體：P120次/分，R28次/分，BP90/55mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神清，痛苦貌，左側(cè)胸壁壓痛（+），可觸及骨擦感，左肺呼吸音減弱。腹部膨隆，左上腹壓痛（+），無反跳痛。骨盆擠壓分離試驗（+）。輔助檢查：胸部CT示左側(cè)第4-7肋骨骨折，左側(cè)血氣胸（肺壓縮約30%）；腹部超聲示脾周積液；骨盆X線示恥骨支骨折。實驗室檢查：Hb95g/L，Hct28%，血小板15