2025AATS專家共識(shí)：食管癌及胃食管結(jié)合部癌手術(shù)管理微創(chuàng)時(shí)代的精準(zhǔn)診療指南目錄第一章第二章第三章第四章共識(shí)背景與目標(biāo)適用人群與癌種范圍核心更新要點(diǎn)術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)目錄第五章第六章第七章手術(shù)技術(shù)規(guī)范圍術(shù)期管理特殊問題處理共識(shí)背景與目標(biāo)1.根治性與生活質(zhì)量平衡針對(duì)食管癌手術(shù)面臨的根治性切除與術(shù)后生活質(zhì)量保護(hù)的矛盾，共識(shí)強(qiáng)調(diào)需根據(jù)腫瘤分期、患者基礎(chǔ)狀況個(gè)體化選擇手術(shù)方案（如保留喉功能的頸段癌術(shù)式）。對(duì)機(jī)器人手術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）等新興技術(shù)進(jìn)行循證評(píng)價(jià)，明確其適應(yīng)癥（如T1a-m3/sm1病變）與手術(shù)禁忌證。針對(duì)亞洲鱗癌高發(fā)與西方腺癌為主的流行病學(xué)差異，提出手術(shù)入路（經(jīng)胸vs.經(jīng)膈?。┖洼o助治療的區(qū)域化調(diào)整建議。針對(duì)老年（>75歲）或心肺功能不全患者，建立風(fēng)險(xiǎn)分層模型指導(dǎo)術(shù)式選擇（如微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)式或非手術(shù)方案）。新技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估區(qū)域化診療差異應(yīng)對(duì)特殊人群管理策略臨床需求驅(qū)動(dòng)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制明確要求MDT團(tuán)隊(duì)必須包含胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、內(nèi)鏡專家及影像/病理醫(yī)師，確保治療決策的全面性。核心團(tuán)隊(duì)構(gòu)成制定術(shù)前多模態(tài)評(píng)估規(guī)范，整合PET-CT（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、EUS（T分期）和分子檢測(cè)（HER2/PD-L1）結(jié)果進(jìn)行分期修正。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程針對(duì)局部晚期（T3-4/N+）病例，建立新輔助治療響應(yīng)評(píng)估后的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇算法（如CROSS方案后4-6周手術(shù)）。爭(zhēng)議場(chǎng)景決策框架將經(jīng)胸食管切除術(shù)（Ivor-Lewis）列為中下段癌金標(biāo)準(zhǔn)，支持依據(jù)來自5項(xiàng)RCT的生存率與并發(fā)癥數(shù)據(jù)。強(qiáng)推薦（A級(jí)證據(jù)）對(duì)鱗癌新輔助免疫聯(lián)合化療的建議，基于Ⅱ期臨床試驗(yàn)的病理完全緩解率（pCR）提升結(jié)果。中等推薦（B級(jí)證據(jù)）老年患者預(yù)康復(fù)方案（如術(shù)前2-4周呼吸訓(xùn)練）雖缺乏RCT支持，但獲專家組一致認(rèn)可。專家共識(shí)（C級(jí)）機(jī)器人手術(shù)的推薦限于高容量中心實(shí)施，需配套嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線評(píng)估體系。技術(shù)限定條款證據(jù)等級(jí)劃分適用人群與癌種范圍2.病理類型覆蓋鱗狀細(xì)胞癌（ESCC）：針對(duì)亞洲高發(fā)特點(diǎn)制定區(qū)域化治療策略，強(qiáng)調(diào)新輔助放化療后手術(shù)的適用性評(píng)估，需結(jié)合腫瘤位置（頸/胸段）選擇喉功能保留術(shù)式。腺癌（EAC）：明確Siewert分型（I-III型）對(duì)手術(shù)入路選擇的指導(dǎo)價(jià)值，II/III型推薦經(jīng)腹食管裂孔入路，I型需聯(lián)合胸腔鏡操作。胃食管結(jié)合部癌：區(qū)分SiewertII型與III型生物學(xué)行為差異，II型按食管癌處理原則，III型參照近端胃癌標(biāo)準(zhǔn)行全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃。嚴(yán)格篩選黏膜內(nèi)癌（T1a）行內(nèi)鏡切除的適應(yīng)癥，sm1浸潤(rùn)（T1b）需結(jié)合淋巴脈管侵犯決定追加手術(shù)的必要性。早期癌（cT1a-T1b）將新輔助治療作為T3-4a/N+患者的強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，推薦CROSS方案（卡鉑+紫杉醇+41.4Gy放療）用于腺癌，鱗癌增加免疫治療探索性方案。局部晚期癌（cT2-T4a）經(jīng)MDT討論后，對(duì)選擇性病例嘗試轉(zhuǎn)化治療，腫瘤退縮至R0切除可能時(shí)行限期手術(shù)。交界可切除（cT4b）排除單純手術(shù)指征，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療為主，局部處理僅用于梗阻/出血的姑息性干預(yù)。轉(zhuǎn)移性癌（M1）分期限定標(biāo)準(zhǔn)老年患者（>75歲）采用綜合衰弱指數(shù)（CFI）評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先考慮微創(chuàng)術(shù)式或非手術(shù)根治方案（如根治性放化療）。通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）篩選VO2peak>15ml/kg/min的耐受人群，不符合標(biāo)準(zhǔn)者推薦改良手術(shù)方案或替代治療。建立Charlson合并癥指數(shù)（CCI）分層系統(tǒng)，CCI≥3時(shí)需個(gè)體化權(quán)衡手術(shù)獲益與圍術(shù)期死亡率風(fēng)險(xiǎn)。心肺功能受限者合并癥復(fù)雜患者特殊人群考量核心更新要點(diǎn)3.早期癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥對(duì)于無淋巴脈管浸潤(rùn)的分化型黏膜內(nèi)癌（T1a），無論病灶大小均推薦內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），其治愈率可達(dá)90%以上，顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷。黏膜內(nèi)癌優(yōu)先選擇黏膜下層浸潤(rùn)≤200μm的食管癌、≤500μm的胃癌可考慮ESD治療，需結(jié)合超聲內(nèi)鏡精確評(píng)估浸潤(rùn)深度，避免因過度治療導(dǎo)致器官功能喪失。嚴(yán)格深度限制標(biāo)準(zhǔn)未分化型黏膜內(nèi)癌僅限病灶≤2cm且無潰瘍形成者，因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，需通過放大內(nèi)鏡聯(lián)合靛胭脂染色確認(rèn)邊界清晰度。未分化型癌謹(jǐn)慎適應(yīng)01經(jīng)胸食管切除術(shù)（Ivor-Lewis）被確立為中下段食管腺癌首選，其經(jīng)右胸-上腹雙切口可完整清掃縱隔及腹腔淋巴結(jié)，五年生存率提升15%-20%。中下段癌金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式02針對(duì)頸段鱗癌推薦改良McKeown術(shù)式，保留喉返神經(jīng)及部分咽部肌肉，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)率提高至75%，需聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。頸段癌功能保留術(shù)式03胃食管結(jié)合部癌（GEJ）SiewertII型明確推薦經(jīng)腹食管裂孔入路，兼顧下縱隔淋巴結(jié)清掃與胃底保留，降低術(shù)后反流發(fā)生率30%。SiewertII型癌爭(zhēng)議解決04機(jī)器人輔助手術(shù)適用于BMI>30或既往胸腔粘連患者，但需在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展，確保淋巴結(jié)清掃數(shù)目≥15枚的腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。微創(chuàng)手術(shù)分層應(yīng)用手術(shù)入路標(biāo)準(zhǔn)化新輔助治療優(yōu)化腺癌CROSS方案強(qiáng)化：局部晚期食管腺癌（cT3-4/N+）首選卡鉑/紫杉醇聯(lián)合同步放療（41.4Gy），病理完全緩解率（pCR）達(dá)23%，顯著優(yōu)于單純手術(shù)組。鱗癌免疫治療突破：PD-L1陽(yáng)性（CPS≥10）鱗癌新增納武利尤單抗聯(lián)合TP方案作為Ⅱ類推薦，新輔助治療后pCR率提升至35%，但需警惕免疫相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。放療靶區(qū)精準(zhǔn)劃定：基于PET-CT代謝體積（MTV）勾畫放療靶區(qū)，避免對(duì)左心室及肺門結(jié)構(gòu)的過度照射，將放射性肺炎發(fā)生率控制在8%以下。術(shù)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4.多模態(tài)影像整合：采用胸腹部增強(qiáng)CT評(píng)估原發(fā)腫瘤范圍及鄰近器官侵犯情況，結(jié)合PET-CT檢測(cè)全身代謝活性病灶以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，EUS精確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期）及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期），形成立體化分期體系。病理活檢規(guī)范：通過白光內(nèi)鏡聯(lián)合染色/放大內(nèi)鏡定位可疑病灶，至少取6-8塊活檢組織確保取樣代表性，對(duì)低分化或特殊類型腫瘤需增加活檢數(shù)量，必要時(shí)行EUS-FNA獲取淋巴結(jié)標(biāo)本。臨床-病理分期校準(zhǔn)：建立影像學(xué)分期（cTNM）與病理分期（pTNM）的比對(duì)機(jī)制，對(duì)新輔助治療前后分期差異超過1個(gè)T/N分期的病例啟動(dòng)MDT復(fù)核，避免分期遷移導(dǎo)致的治療策略偏差。精準(zhǔn)分期評(píng)估流程心肺功能聯(lián)合評(píng)估強(qiáng)制進(jìn)行肺功能檢測(cè)（FEV1<60%預(yù)測(cè)值為高危閾值），結(jié)合心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）測(cè)量VO2峰值（<15ml/kg/min提示高風(fēng)險(xiǎn)），對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者加做動(dòng)脈血?dú)夥治觥：喜Y量化評(píng)分采用修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）評(píng)估心臟事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)評(píng)分≥3分者需術(shù)前冠脈CTA檢查；肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)B/C級(jí)視為手術(shù)絕對(duì)禁忌。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)采用NRS-2002評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%或血清白蛋白<30g/L患者實(shí)施2周術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，目標(biāo)達(dá)到每日熱量35kcal/kg及蛋白質(zhì)1.5g/kg。老年綜合評(píng)估對(duì)≥75歲患者實(shí)施CGA評(píng)估（含日常生活能力、認(rèn)知功能、衰弱指數(shù)），識(shí)別隱匿性功能障礙，預(yù)測(cè)術(shù)后譫妄及功能恢復(fù)周期。心肺功能風(fēng)險(xiǎn)分層分子標(biāo)志物檢測(cè)常規(guī)進(jìn)行HER2免疫組化（IHC）及熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)，對(duì)胃食管結(jié)合部腺癌患者追加CLDN18.2表達(dá)分析，為潛在靶向治療提供依據(jù)。靶向治療指導(dǎo)檢測(cè)采用PD-L1聯(lián)合陽(yáng)性分?jǐn)?shù)（CPS）評(píng)估體系，同步檢測(cè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）狀態(tài)及腫瘤突變負(fù)荷（TMB），指導(dǎo)新輔助免疫治療適用人群篩選。免疫治療預(yù)測(cè)標(biāo)志物對(duì)擬行新輔助化療者檢測(cè)ERCC1、TYMS等基因多態(tài)性，結(jié)合GSTP1甲基化狀態(tài)預(yù)測(cè)鉑類藥物敏感性，優(yōu)化化療方案選擇?；熋舾行灶A(yù)測(cè)手術(shù)技術(shù)規(guī)范5.胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)：推薦用于胸段食管癌及SiewertI/II型胃食管結(jié)合部癌，通過多孔或單孔操作實(shí)現(xiàn)腫瘤切除，需保證食管切緣≥5cm、胃切緣≥3cm的陰性標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)器人輔助手術(shù)適應(yīng)癥：適用于復(fù)雜解剖區(qū)域（如頸段食管或縱隔淋巴結(jié)清掃），其3D視野和器械靈活性可提高精準(zhǔn)度，但需嚴(yán)格篩選病例并評(píng)估術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中神經(jīng)保護(hù)：強(qiáng)調(diào)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，尤其在胸頂或頸段操作時(shí)，避免術(shù)后聲音嘶啞及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合術(shù)中冰凍病理確認(rèn)切緣。微創(chuàng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（MIE）腺癌標(biāo)準(zhǔn)清掃（D2）要求至少清掃15枚淋巴結(jié)，包括賁門旁、胃左動(dòng)脈旁、腹腔干及下縱隔淋巴結(jié)，對(duì)T3/T4或N+病例需擴(kuò)展至胸中段淋巴結(jié)（站組107/108）。術(shù)中淋巴結(jié)標(biāo)記建議使用納米碳或熒光顯影技術(shù)定位可疑淋巴結(jié)，結(jié)合術(shù)前PET-CT提示的高代謝區(qū)域進(jìn)行靶向清掃。鱗癌擴(kuò)大清掃（D3）需覆蓋雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈、上縱隔（站組105/106）及腹腔干淋巴結(jié)，尤其對(duì)頸段或胸上段病變，推薦三野清掃以降低局部復(fù)發(fā)率。微創(chuàng)與開放手術(shù)等效性共識(shí)指出腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)在淋巴結(jié)檢出數(shù)目和根治性上需達(dá)到與開放手術(shù)同等標(biāo)準(zhǔn)，否則應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。淋巴結(jié)清掃范圍胃食管結(jié)合部術(shù)式選擇SiewertI型（經(jīng)胸入路）：首選Ivor-Lewis術(shù)式，經(jīng)右胸和腹部雙切口完成食管切除及胃代食管重建，確保足夠近端切緣（≥3cm）和胸腔內(nèi)吻合。SiewertII型（經(jīng)腹膈肌入路）：推薦腹腔鏡經(jīng)腹膈肌入路（LTP），保留膈肌腳完整性，同時(shí)清掃下縱隔淋巴結(jié)（站組110/111），適用于腫瘤侵犯<2cm的食管下段病例。SiewertIII型（全胃切除）：需聯(lián)合遠(yuǎn)端食管切除及D2淋巴結(jié)清掃，消化道重建以Roux-en-Y空腸代胃為主，避免反流性食管炎并保留營(yíng)養(yǎng)吸收功能。圍術(shù)期管理6.ERAS路徑應(yīng)用通過術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心肺功能鍛煉及心理干預(yù)，提升患者對(duì)手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。重點(diǎn)包括糾正貧血、控制血糖及戒煙戒酒等措施。術(shù)前預(yù)康復(fù)優(yōu)化采用胸腔鏡/腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，減少組織損傷和術(shù)中出血，降低術(shù)后疼痛感，為早期下床活動(dòng)創(chuàng)造條件，加速康復(fù)進(jìn)程。微創(chuàng)技術(shù)整合聯(lián)合硬膜外麻醉、非甾體抗炎藥及局部神經(jīng)阻滯，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，避免阿片類藥物濫用導(dǎo)致的腸麻痹，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛管理吻合口漏防控采用“李氏吻合法”等加固技術(shù)保障吻合口血供，術(shù)中吲哚菁綠熒光顯像評(píng)估吻合口灌注，術(shù)后通過縱隔引流管監(jiān)測(cè)引流液性狀，早期發(fā)現(xiàn)并處理滲漏。血栓栓塞預(yù)防術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，常規(guī)使用低分子肝素聯(lián)合間歇性氣壓裝置，術(shù)后早期下床活動(dòng)，雙重預(yù)防深靜脈血栓形成。感染控制策略術(shù)前皮膚準(zhǔn)備采用氯己定消毒，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后針對(duì)性使用抗生素，并通過微生物培養(yǎng)指導(dǎo)治療，避免耐藥菌感染。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥管理術(shù)前呼吸訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)后激勵(lì)式肺量計(jì)使用，減少肺不張風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于高危患者，采用無創(chuàng)通氣支持，降低肺炎發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)三早期經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始清流質(zhì)飲食，逐步過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，刺激腸道蠕動(dòng)，維持黏膜屏障功能，減少菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二階梯式營(yíng)養(yǎng)方案根據(jù)耐受性分階段調(diào)整飲食，從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食，每階段評(píng)估患者腹脹、嘔吐等反應(yīng)，確保營(yíng)養(yǎng)攝入與消化功能同步恢復(fù)。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或吻合口高風(fēng)險(xiǎn)患者，添加支鏈氨基酸、谷氨酰胺等特殊營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及吻合口愈合。要點(diǎn)三營(yíng)養(yǎng)支持策略特殊問題處理7.術(shù)前綜合評(píng)估采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）模式，重點(diǎn)評(píng)估心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及合并癥，使用標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如ASA分級(jí)、Charlson合并癥指數(shù)）。微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)化優(yōu)先考慮胸腔鏡/腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。個(gè)體化術(shù)后護(hù)理強(qiáng)化疼痛管理（如ERAS方案）、早期活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)支持，密切監(jiān)測(cè)譫妄、深靜脈血栓等老年患者常見并發(fā)癥。010203老年/高風(fēng)險(xiǎn)患者管理新輔助治療選擇手術(shù)范圍界定放療應(yīng)用差異吻合口位置鱗癌推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑(帕博利珠單抗)聯(lián)合紫杉醇/順鉑方案，而腺癌采用FLOT化療方案（證據(jù)等級(jí)A）鱗癌需保證近端切緣≥5cm并常規(guī)行三野淋巴結(jié)清掃，腺癌則重點(diǎn)清掃腹腔干淋巴結(jié)組鱗癌術(shù)前放療劑量45