年度醫(yī)保政策與合規(guī)管理培訓(xùn)計(jì)劃一、培訓(xùn)總則（一）編制依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》及2026年國(guó)家醫(yī)保局新版藥品目錄、DRG/DIP支付改革、異地就醫(yī)直接結(jié)算、個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)、門診慢特病保障、集采藥品耗材落地等最新政策要求，結(jié)合本單位醫(yī)保管理工作實(shí)際，制定本培訓(xùn)計(jì)劃。（二）培訓(xùn)目標(biāo)認(rèn)知目標(biāo)：全員掌握2026年醫(yī)保核心政策、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、基金監(jiān)管紅線，明確醫(yī)保合規(guī)管理的責(zé)任與義務(wù)，樹立依法行醫(yī)、合規(guī)收費(fèi)、規(guī)范結(jié)算的工作理念。技能目標(biāo)：熟練掌握醫(yī)保目錄匹配、自費(fèi)告知、處方管理、病歷書寫、費(fèi)用審核、異地備案、線上結(jié)算、DRG/DIP入組與質(zhì)控等實(shí)操技能，降低違規(guī)扣款與拒付風(fēng)險(xiǎn)。管理目標(biāo)：建立常態(tài)化、分層級(jí)、全覆蓋的醫(yī)保培訓(xùn)體系，將醫(yī)保合規(guī)納入績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)率同比下降、患者滿意度提升、基金使用效率優(yōu)化，保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行。服務(wù)目標(biāo)：提升醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平，落實(shí)線上辦、就近辦、便捷辦要求，做好參保群眾政策解釋與就醫(yī)引導(dǎo)，提升群眾醫(yī)保獲得感。（三）培訓(xùn)原則全員覆蓋、分層施教：覆蓋臨床醫(yī)師、護(hù)理、藥師、收費(fèi)、醫(yī)保專員、新入職員工等所有崗位，按崗位定制內(nèi)容。政策先行、實(shí)操為主：政策解讀與案例教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操結(jié)合，杜絕“只學(xué)理論、不會(huì)操作”。問題導(dǎo)向、閉環(huán)管理：聚焦日常結(jié)算、稽核檢查、患者投訴中的高頻問題，靶向培訓(xùn)，跟蹤整改。常態(tài)長(zhǎng)效、動(dòng)態(tài)更新：固定年度培訓(xùn)+季度專題+月度提醒+即時(shí)新政培訓(xùn)，確保政策更新與培訓(xùn)同步。二、培訓(xùn)組織與職責(zé)（一）組織架構(gòu)成立醫(yī)保培訓(xùn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由單位主要負(fù)責(zé)人任組長(zhǎng)，分管負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、財(cái)務(wù)科、信息科、各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室于醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃制定、組織實(shí)施、考核評(píng)估、資料歸檔。（二）核心職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組：審批培訓(xùn)計(jì)劃、保障經(jīng)費(fèi)與場(chǎng)地、督導(dǎo)執(zhí)行、審定考核結(jié)果。醫(yī)保辦：政策收集、課件編制、師資統(tǒng)籌、組織培訓(xùn)、考核閱卷、問題匯總、整改跟蹤。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部：協(xié)同組織臨床人員參訓(xùn)，將醫(yī)保合規(guī)納入診療與護(hù)理質(zhì)控。藥劑科：負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品目錄、集采藥品、處方審核、合理用藥專項(xiàng)培訓(xùn)。信息科：保障醫(yī)保系統(tǒng)、線上服務(wù)平臺(tái)、電子票據(jù)、考核平臺(tái)穩(wěn)定運(yùn)行。財(cái)務(wù)科/收費(fèi)處：負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算、對(duì)賬、票據(jù)管理、自費(fèi)告知實(shí)操培訓(xùn)。各科室：落實(shí)科室二次培訓(xùn)、晨會(huì)傳達(dá)、日常自查，確保培訓(xùn)落地。三、培訓(xùn)對(duì)象與學(xué)時(shí)要求（一）培訓(xùn)對(duì)象核心崗位：臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥師、收費(fèi)員、醫(yī)保窗口人員、病案編碼員。管理崗位：科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)務(wù)/藥劑/財(cái)務(wù)管理人員。重點(diǎn)人群：新入職員工、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、醫(yī)保違規(guī)預(yù)警頻次較高的人員。全覆蓋人群：?jiǎn)挝凰猩婕搬t(yī)保服務(wù)、診療、收費(fèi)、藥品耗材管理的在崗人員。（二）學(xué)時(shí)要求全員年度累計(jì)培訓(xùn)不少于24學(xué)時(shí)，其中集中培訓(xùn)不少于12學(xué)時(shí)，科室自學(xué)與實(shí)操不少于12學(xué)時(shí)。新入職員工崗前醫(yī)保培訓(xùn)不少于16學(xué)時(shí)，考核合格方可上崗。醫(yī)保專員、病案編碼員、收費(fèi)骨干年度專項(xiàng)培訓(xùn)不少于32學(xué)時(shí)。政策重大調(diào)整時(shí)，7個(gè)工作日內(nèi)完成專項(xiàng)培訓(xùn)與考核。四、培訓(xùn)內(nèi)容體系（2026年重點(diǎn)）（一）基礎(chǔ)政策模塊（必學(xué)）醫(yī)保法律法規(guī)與監(jiān)管政策：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查辦法》，欺詐騙保行為界定、法律責(zé)任、典型案例。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議：2026版協(xié)議核心條款、履約要求、考核指標(biāo)、違規(guī)處理。參保與待遇政策：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷、起付線、封頂線、報(bào)銷比例。2026新版醫(yī)保藥品目錄：114種新增藥品、談判藥品、乙類藥品自付比例、調(diào)出藥品過渡期政策。醫(yī)用耗材管理：集采耗材使用、分類編碼、收費(fèi)規(guī)范、自費(fèi)耗材告知要求。（二）核心實(shí)操模塊（分崗）臨床醫(yī)師崗合理診療、合理用藥、合理檢查“三合理”規(guī)范，杜絕大處方、重復(fù)檢查、過度治療。醫(yī)保目錄匹配：藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)，嚴(yán)禁串換項(xiàng)目、串換診斷。自費(fèi)告知：自費(fèi)藥品、耗材、項(xiàng)目書面告知流程，簽字留存規(guī)范。病歷書寫：醫(yī)保結(jié)算病歷真實(shí)性、完整性、及時(shí)性，診斷與診療行為一致性，DRG/DIP入組依據(jù)規(guī)范。門診慢特?。?026年新增病種、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、處方開具、費(fèi)用結(jié)算、終身免復(fù)審政策。護(hù)理/醫(yī)技崗護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、計(jì)價(jià)單位，杜絕分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、報(bào)告留存、與診斷匹配要求。住院患者身份核驗(yàn)、人證相符、住院指征核實(shí)，杜絕掛床住院。藥劑/耗材崗集采藥品耗材采購(gòu)、使用、庫(kù)存管理，優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。處方審核與點(diǎn)評(píng)：醫(yī)保限制性用藥、特殊病種用藥、超適應(yīng)癥用藥管控。藥品耗材進(jìn)銷存臺(tái)賬、票據(jù)管理、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)一致性。收費(fèi)/醫(yī)保窗口崗醫(yī)保結(jié)算流程：入院登記、出院結(jié)算、異地就醫(yī)直接結(jié)算、線上結(jié)算操作。費(fèi)用審核：每日清單核對(duì)、違規(guī)費(fèi)用攔截、扣款原因分析。線上服務(wù)：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP操作、電子票據(jù)、異地備案、家庭共濟(jì)綁定指導(dǎo)。投訴處理：政策解釋口徑、退費(fèi)流程、爭(zhēng)議解決規(guī)范。病案/信息崗DRG/DIP支付改革：分組規(guī)則、權(quán)重系數(shù)、成本核算、質(zhì)控要點(diǎn)、低碼高編/高碼低編風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保系統(tǒng)操作：目錄維護(hù)、數(shù)據(jù)上傳、異常數(shù)據(jù)修正、對(duì)賬管理。智慧醫(yī)保：電子票據(jù)、醫(yī)保電子憑證、線上業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)運(yùn)維。（三）2026年新增政策專題個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)：跨省共濟(jì)、綁定流程、使用范圍、結(jié)算規(guī)則。異地就醫(yī)：異地備案線上辦理、直接結(jié)算范圍、報(bào)銷比例、手工報(bào)銷流程。門診慢特?。盒略霾》N、取消封頂線、基層報(bào)銷傾斜、終身保障政策。集采落地：最新批次藥品、高值耗材集采政策，使用考核與獎(jiǎng)懲?；鸨O(jiān)管：2026年稽核重點(diǎn)、智能監(jiān)控預(yù)警、違規(guī)整改閉環(huán)管理。便民服務(wù)：上門醫(yī)療服務(wù)、安寧療護(hù)、航空醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)等新增醫(yī)保項(xiàng)目規(guī)范。（四）警示教育模塊欺詐騙保典型案例：虛構(gòu)就醫(yī)、掛床住院、串換藥品、偽造票據(jù)、過度診療等案例剖析。本單位/本地區(qū)醫(yī)保違規(guī)通報(bào)：扣款明細(xì)、違規(guī)原因、整改要求、責(zé)任追究。合規(guī)承諾與責(zé)任：醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議、違規(guī)記分、約談、暫停結(jié)算、解除協(xié)議等懲戒措施。五、培訓(xùn)方式與實(shí)施安排（一）培訓(xùn)方式集中授課：季度全院集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保局專家、醫(yī)保辦骨干授課，PPT+視頻+案例?？剖倚“啵横t(yī)保專員下沉科室，利用晨會(huì)、周會(huì)開展30–60分鐘專項(xiàng)培訓(xùn)，精準(zhǔn)解決科室問題。實(shí)操演練：現(xiàn)場(chǎng)模擬結(jié)算、目錄匹配、自費(fèi)告知、病歷填寫、系統(tǒng)操作，一對(duì)一指導(dǎo)。線上學(xué)習(xí)：依托醫(yī)保培訓(xùn)平臺(tái)、企業(yè)微信，推送政策課件、微課、題庫(kù)，隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。以考促學(xué)：培訓(xùn)后即時(shí)考試，月度小測(cè)、年度統(tǒng)考，不合格者補(bǔ)考與再培訓(xùn)。交流研討：每半年召開醫(yī)保合規(guī)座談會(huì)，分享經(jīng)驗(yàn)、剖析問題、優(yōu)化流程。（二）年度實(shí)施計(jì)劃第一季度（1–3月）：開班動(dòng)員+新政全覆蓋主題：2026醫(yī)保新政解讀、服務(wù)協(xié)議、基金監(jiān)管紅線。形式：全院集中培訓(xùn)+新員工崗前培訓(xùn)。考核：全員閉卷考試，合格率≥95%。第二季度（4–6月）：分崗實(shí)操+DRG/DIP專項(xiàng)主題：合理診療、處方管理、結(jié)算審核、DRG/DIP質(zhì)控、慢特病管理。形式：科室小班+實(shí)操演練+案例復(fù)盤。考核：崗位實(shí)操考核+病歷/處方抽查。第三季度（7–9月）：集采落地+便民服務(wù)主題：集采藥品耗材、家庭共濟(jì)、異地就醫(yī)、線上服務(wù)。形式：專題講座+窗口實(shí)操+患者模擬咨詢?？己耍悍?wù)流程考核+政策問答測(cè)試。第四季度（10–12月）：警示教育+年度總結(jié)主題：違規(guī)案例、整改復(fù)盤、年度考核、下年度計(jì)劃。形式：警示教育大會(huì)+合規(guī)承諾簽署+資料歸檔?？己耍耗甓染C合考評(píng)+績(jī)效掛鉤。六、考核評(píng)估與結(jié)果運(yùn)用（一）考核方式理論考核：閉卷/線上答題，內(nèi)容為政策法規(guī)、崗位職責(zé)、合規(guī)要求。實(shí)操考核：現(xiàn)場(chǎng)操作、病歷審核、處方點(diǎn)評(píng)、結(jié)算演練、情景模擬。日常考核：參訓(xùn)出勤率、培訓(xùn)筆記、科室自查、違規(guī)整改情況。效果評(píng)估：培訓(xùn)后滿意度調(diào)查、醫(yī)保違規(guī)率、扣款金額、患者投訴量對(duì)比。（二）合格標(biāo)準(zhǔn)理論考核**≥85分為合格，實(shí)操考核≥90分**為合格。不合格者限期3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)考，補(bǔ)考仍不合格暫停醫(yī)保相關(guān)工作，再培訓(xùn)合格后方可上崗。（三）結(jié)果運(yùn)用納入員工年度考核、職稱評(píng)聘、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效分配重要依據(jù)。醫(yī)保違規(guī)與績(jī)效掛鉤，單次違規(guī)扣減績(jī)效，多次違規(guī)約談、通報(bào)、暫停處方權(quán)?？剖裔t(yī)保合規(guī)情況納入科室績(jī)效考核，與科室獎(jiǎng)金、評(píng)先掛鉤。建立培訓(xùn)檔案，一人一檔，記錄學(xué)時(shí)、成績(jī)、整改情況，長(zhǎng)期存檔備查。七、保障措施（一）組織保障領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，每月調(diào)度培訓(xùn)進(jìn)展、違規(guī)整改、基金運(yùn)行情況，及時(shí)解決培訓(xùn)與管理中的問題。（二）師資保障組建內(nèi)部師資庫(kù)（醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)、藥劑、病案骨干），定期邀請(qǐng)醫(yī)保局專家、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)保專家授課，提升培訓(xùn)專業(yè)性。（三）經(jīng)費(fèi)保障足額安排年度醫(yī)保培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)，用于課件制作、師資勞務(wù)、教材印刷、考核組織、設(shè)備保障等，確保培訓(xùn)順利開展。（四）物資保障配備培訓(xùn)教室、投影、音響、電腦、考試系統(tǒng)、線上學(xué)習(xí)平臺(tái)，印制政策手冊(cè)、操作流程卡，方便員工學(xué)習(xí)查閱。（五）督導(dǎo)保障醫(yī)保辦聯(lián)合質(zhì)控部門每月開展醫(yī)保合規(guī)督導(dǎo)檢查，形成問題清單、整改清單、責(zé)任清單，閉環(huán)管理，確保培訓(xùn)成果轉(zhuǎn)化為工作實(shí)效。八、培訓(xùn)檔案管理建立培訓(xùn)全流程檔案，包括：培訓(xùn)計(jì)劃、通知、簽到表、課件、照片視頻、考試試卷、成績(jī)冊(cè)、考核報(bào)告、整改記錄等。實(shí)