護理查對制度一、總則（一）制定目的為規(guī)范護理行為，強化全流程安全管控，防范護理差錯、事故與不良事件，保障患者生命安全與診療權(quán)益，提升護理質(zhì)量與同質(zhì)化水平，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委護理核心制度、患者安全目標及醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理規(guī)范，結(jié)合臨床護理工作實際，制定本制度。（二）核心原則全員必守：全院護理人員、規(guī)培護士、實習(xí)護士、護理員及參與護理操作的相關(guān)人員，均須嚴格執(zhí)行本制度，無例外、無豁免。全程必查：所有護理操作、治療、給藥、標本采集、輸血、手術(shù)、器械使用等環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行操作前、操作中、操作后三查閉環(huán)。雙人必核：高風(fēng)險操作（輸血、毒麻藥品、高危藥品、化療藥、腸外營養(yǎng)、新生兒護理、手術(shù)清點等）必須雙人核對、雙簽名確認。身份必準：執(zhí)行任何操作前，至少使用兩種身份標識（姓名+住院號/門急診號/出生日期），嚴禁僅以床號、房間號作為唯一識別依據(jù)。有據(jù)必依：所有查對均以醫(yī)囑、執(zhí)行單、標簽、腕帶、條碼等書面/電子信息為準，口頭核對僅為輔助，搶救時口頭醫(yī)囑須復(fù)誦確認。有疑必停：凡信息不符、標簽不清、藥品異常、患者質(zhì)疑、流程存疑時，立即停止操作，查清糾正后方可繼續(xù)。（三）適用范圍本制度適用于全院各臨床科室、門急診、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒科、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、靜脈用藥調(diào)配中心、血庫、內(nèi)鏡中心、介入室等所有護理工作場景，覆蓋醫(yī)囑執(zhí)行、給藥、輸液輸血、標本采集、飲食護理、器械物品、護理文書、患者轉(zhuǎn)運等全流程。二、核心查對標準（三查八對一注意）（一）三查操作前查：核對患者身份、醫(yī)囑有效性、用物藥品完整性、過敏史、患者適配狀態(tài)。操作中查：核對操作內(nèi)容、劑量濃度、用法時間、配伍禁忌、患者反應(yīng)。操作后查：核對執(zhí)行結(jié)果、觀察不良反應(yīng)、記錄完整性、用物處置合規(guī)性。（二）八對對床號、姓名、住院號對藥名、劑量、濃度、用法、時間對藥品批號/有效期、過敏史（三）一注意注意用藥/操作后患者反應(yīng)，及時評估、記錄與處置異常情況。三、分場景查對細則（一）醫(yī)囑查對制度醫(yī)囑須經(jīng)雙人核對后方可執(zhí)行；長期醫(yī)囑每日總核對，臨時醫(yī)囑執(zhí)行前即時核對。電子醫(yī)囑打印執(zhí)行單后，須核對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容、頻次、劑量、起止時間，確認無誤方可執(zhí)行。搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，護士復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行，保留空安瓿/包裝，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑并雙人核對簽名。護士長/責(zé)任組長每周至少1次總查對醫(yī)囑，做好查對記錄，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。停止醫(yī)囑、更改醫(yī)囑、出院轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，須及時更新執(zhí)行單、標識與腕帶信息，防止誤執(zhí)行。（二）服藥、注射、輸液查對制度備藥前檢查藥品質(zhì)量：標簽清晰、無過期、無渾濁、無沉淀、無破損、無松動，不符合者嚴禁使用。擺藥后須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行；口服藥、注射藥、靜脈藥分區(qū)域擺放，防止混淆。給藥前詢問過敏史，皮試藥物須確認皮試結(jié)果陰性，陽性者醒目標識并禁止使用。毒麻、精神、高危藥品執(zhí)行五專管理，雙人核對劑量、空安瓿回收、剩余藥液雙人銷毀簽字。靜脈輸液/輸血加藥、換瓶、調(diào)速，均須核對執(zhí)行單與患者腕帶；多種藥物聯(lián)用核對配伍禁忌。患者提出疑問時，立即暫停操作，重新核對醫(yī)囑、藥品、身份，確認無誤后方可繼續(xù)。操作后觀察療效與不良反應(yīng)，做好記錄，異常及時報告醫(yī)師處理。（三）輸血查對制度（高風(fēng)險雙人三查八對）取血時：雙人核對發(fā)血單與病歷，核對姓名、住院號、血型、血袋號、血液成分、劑量、有效期、交叉配血結(jié)果，檢查血袋無滲漏、無溶血、無凝塊、無變色。床旁輸注前：雙人再次核對上述信息，核對患者腕帶，確認無誤后開始輸注。輸注中：前15分鐘慢滴（20-30滴/分），密切觀察生命體征與過敏、發(fā)熱、溶血反應(yīng)，無異常再調(diào)至常規(guī)速度。輸注后：血袋保留24小時備查，記錄輸血起止時間、量、反應(yīng)，雙簽名。嚴禁擅自改變血液成分、混合不同供血者血液、超時輸注。（四）標本采集查對制度采集前核對醫(yī)囑、標本類型、容器、條碼、患者身份、檢驗項目、采集時間。床旁核對腕帶+口頭確認姓名，粘貼條碼，確保一人一管一條碼，禁止提前貼碼、統(tǒng)一貼碼。采集后再次核對標本信息、量、質(zhì)量，立即送檢，防止錯采、漏采、混采、超時送檢。特殊標本（血氣、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、病理標本）嚴格核對采集要求、無菌操作、固定液與容器。標本交接時雙方核對數(shù)量、信息、狀態(tài)，簽字確認。（五）手術(shù)/介入/內(nèi)鏡查對制度（Time-out三方核對）術(shù)前：核對患者身份、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（左右側(cè)）、體表標識、術(shù)前醫(yī)囑、過敏史、備血、影像資料、植入物信息。入室后：手術(shù)護士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方暫停核對，確認身份、部位、方式、耗材、風(fēng)險預(yù)警。術(shù)中：清點器械、紗布、縫針、耗材，術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后、皮膚縫合后四次清點，記錄無誤。術(shù)后：核對患者身份、標本、引流管、皮膚完整性、隨身物品，送回病房與病區(qū)護士交接雙簽名。（六）新生兒/兒科查對制度新生兒出生后立即佩戴雙腕帶，填寫姓名、性別、出生日期、母親姓名、住院號、床號。喂奶、給藥、治療、護理、沐浴、稱重等操作，均須雙人核對腕帶，嚴禁抱錯、喂錯、用錯。身份識別采用足紋/指紋/條碼多重確認，轉(zhuǎn)科、出院、探視嚴格核對身份。（七）飲食與鼻飼查對制度核對飲食醫(yī)囑、患者身份、飲食種類、禁食/流質(zhì)/半流質(zhì)/糖尿病飲食/過敏忌口。鼻飼前核對胃管在位、胃液性狀、溫度、濃度、量、速度，防止誤吸、誤注、污染。禁食患者醒目標識，交接班重點交接，防止誤進食、誤給藥。（八）消毒供應(yīng)中心查對制度回收：查對器械名稱、數(shù)量、完整性、污染程度、初步處理情況。清洗消毒：查對流程、參數(shù)、消毒劑濃度、時間、效果監(jiān)測。包裝：雙人查對器械、敷料、滅菌指示卡、包裝完整性、標識信息。滅菌：查對滅菌器參數(shù)、溫度、壓力、時間、化學(xué)指示物、生物監(jiān)測結(jié)果。發(fā)放：查對科室、名稱、數(shù)量、滅菌有效期、包裝完好，雙方簽字。（九）藥品與物資查對制度藥品入庫、出庫、基數(shù)清點，查對名稱、規(guī)格、劑量、批號、有效期、數(shù)量、質(zhì)量。高危藥品、急救藥品、冷藏藥品專區(qū)存放、醒目標識、每日查對、班班交接。急救物品、器械、耗材，查對完好性、功能、有效期、數(shù)量，確保隨時可用。（十）護理文書查對制度記錄客觀、真實、準確、及時、完整，與操作同步，禁止提前、漏記、錯記、涂改。核對生命體征、出入量、用藥時間、病情變化、護理措施、執(zhí)行簽名，信息一致。電子文書核對賬號權(quán)限、操作留痕、修改痕跡，確?？勺匪?。（十一）患者轉(zhuǎn)運與交接查對制度轉(zhuǎn)運前核對身份、病情、管路、氧療、監(jiān)護、藥品、影像資料、隨身物品?？剖议g交接執(zhí)行SBAR+查對清單，雙交接、雙簽名，重點交接風(fēng)險患者、特殊治療、過敏史、皮膚狀況。四、信息化與腕帶身份查對要求住院患者入院即佩戴防水防脫落腕帶，信息準確清晰，嚴禁涂改、轉(zhuǎn)借、擅自取下。執(zhí)行操作優(yōu)先使用PDA掃碼核對，掃碼+人工雙重確認，電子與書面信息一致。門急診、無腕帶患者，使用姓名+身份證號/手機號/出生日期兩種標識確認。意識不清、失語、鎮(zhèn)靜、新生兒、老年癡呆患者，必須雙人核對+家屬確認。五、查對異常處置與報告發(fā)生查對不符、信息錯誤、藥品異常、操作失誤等，立即停止操作，保護患者，啟動應(yīng)急處置。按不良事件上報流程及時報告護士長、護理部、醫(yī)務(wù)科，主動分析原因，落實整改。嚴禁隱瞞、謊報、遲報，嚴禁擅自銷毀證據(jù)、違規(guī)修改記錄。對差錯隱患、流程缺陷、標識不清、系統(tǒng)漏洞，及時上報并提出改進建議。六、培訓(xùn)、考核與監(jiān)督護理部負責(zé)制度培訓(xùn)、修訂、督導(dǎo)；新員工崗前培訓(xùn)必考，在崗人員每年復(fù)訓(xùn)考核?？剖颐吭伦圆?，護理部不定期抽查、專項督查，將查對執(zhí)行率納入績效考核、評優(yōu)評先。對嚴格執(zhí)行、主動發(fā)現(xiàn)隱患避免事故者予以表彰獎