2026年口腔診療服務(wù)合同（正畸種植·質(zhì)保版）合同編號：__________

2026年口腔診療服務(wù)合同（正畸種植·質(zhì)保版）

第一章合同當(dāng)事人

第1條甲方（患者）

甲方姓名：__________身份證號碼：__________聯(lián)系電話：__________通訊地址：__________

第2條乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方名稱：__________統(tǒng)一社會信用代碼：__________營業(yè)執(zhí)照注冊號：__________聯(lián)系電話：__________通訊地址：__________法定代表人：__________

第二章合同標(biāo)的

第3條服務(wù)項目概述

3.1根據(jù)甲方需求及乙方專業(yè)能力，雙方一致同意由乙方為甲方提供口腔正畸及種植牙診療服務(wù)，具體包括但不限于以下項目：

（1）口腔正畸治療，包括但不限于牙齒矯正、咬合關(guān)系調(diào)整、美觀修復(fù)等；

（2）種植牙治療，包括但不限于種植體植入、基臺連接、牙冠修復(fù)等。

第4條服務(wù)范圍

4.1乙方承諾在合同約定服務(wù)項目范圍內(nèi)，按照國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范，為甲方提供專業(yè)、規(guī)范的口腔診療服務(wù)。

4.2甲方同意并確認(rèn)，乙方提供的服務(wù)內(nèi)容符合其個人口腔健康需求，且已充分了解并自愿接受乙方提供的診療方案。

第三章診療方案與計劃

第5條診療方案制定

5.1乙方應(yīng)依據(jù)甲方口腔實際情況，由專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊制定個性化診療方案，并經(jīng)甲方書面確認(rèn)后方可實施。

5.2診療方案應(yīng)明確包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）治療目標(biāo)及預(yù)期效果；

（2）治療周期及分階段計劃；

（3）費(fèi)用明細(xì)及支付方式；

（4）可能存在的風(fēng)險及應(yīng)對措施。

第6條診療計劃調(diào)整

6.1在診療過程中，如需調(diào)整診療方案或計劃，乙方應(yīng)提前與甲方溝通并獲得書面同意。

6.2甲方因個人原因需變更診療方案時，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用及可能影響的治療效果，乙方保留根據(jù)實際情況調(diào)整后續(xù)治療計劃的權(quán)利。

第四章費(fèi)用與支付

第7條費(fèi)用構(gòu)成

7.1本合同項下服務(wù)費(fèi)用包括但不限于以下項目：

（1）檢查費(fèi)：口腔檢查、影像學(xué)檢查等費(fèi)用；

（2）治療費(fèi)：正畸治療費(fèi)、種植牙治療費(fèi)等；

（3）材料費(fèi)：矯治器、種植體、基臺、牙冠等材料費(fèi)用；

（4）其他費(fèi)用：麻醉費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等。

第8條費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

8.1乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)費(fèi)用清單，并注明各項費(fèi)用的單價及數(shù)量，確保收費(fèi)合理、透明。

8.2如遇物價調(diào)整或政策變化，乙方應(yīng)及時告知甲方并協(xié)商調(diào)整費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，雙方達(dá)成一致后方可執(zhí)行。

第9條支付方式

9.1甲方應(yīng)按照合同約定支付服務(wù)費(fèi)用，支付方式包括但不限于現(xiàn)金、銀行卡、第三方支付平臺等。

9.2甲方可選擇分期支付或一次性支付，具體支付計劃應(yīng)在合同中明確約定。

第五章診療實施與質(zhì)量控制

第10條診療實施流程

10.1乙方應(yīng)嚴(yán)格按照診療方案及計劃實施治療，確保治療過程安全、規(guī)范、有效。

10.2治療過程中如遇突發(fā)情況，乙方應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并及時與甲方溝通處理。

第11條質(zhì)量控制措施

11.1乙方應(yīng)建立完善的質(zhì)量控制體系，包括但不限于：

（1）定期開展內(nèi)部質(zhì)量檢查及培訓(xùn)；

（2）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度；

（3）規(guī)范使用醫(yī)療器械及材料。

11.2甲方有權(quán)對乙方提供的診療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時向乙方反饋，乙方應(yīng)在合理期限內(nèi)予以解決。

第六章風(fēng)險告知與免責(zé)

第12條風(fēng)險告知

12.1乙方已向甲方充分告知口腔診療服務(wù)的固有風(fēng)險，包括但不限于：

（1）感染風(fēng)險；

（2）出血風(fēng)險；

（3）神經(jīng)損傷風(fēng)險；

（4）種植體失敗風(fēng)險；

（5）矯治效果不確定性等。

12.2甲方確認(rèn)已充分理解并自愿承擔(dān)上述風(fēng)險，乙方不對因甲方個人體質(zhì)差異或不可預(yù)見因素導(dǎo)致的不良后果承擔(dān)無限責(zé)任。

第13條免責(zé)條款

13.1因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）導(dǎo)致合同無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并協(xié)商處理后續(xù)事宜。

13.2因甲方突發(fā)疾病或個人原因未能按時接受治療，導(dǎo)致治療效果受影響的，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，但應(yīng)積極協(xié)助甲方調(diào)整治療計劃。

第七章維修與質(zhì)保

第14條維修服務(wù)

14.1乙方承諾對提供的正畸及種植牙服務(wù)提供至少__________年的免費(fèi)維修服務(wù)，包括但不限于：

（1）矯治器松動、脫落等問題的修復(fù)；

（2）種植牙松動、感染等問題的處理。

14.2維修服務(wù)范圍不包括因甲方不當(dāng)使用或自然磨損造成的損壞，乙方應(yīng)向甲方收取相應(yīng)的維修費(fèi)用。

第15條質(zhì)保承諾

15.1乙方對種植牙服務(wù)的質(zhì)保期為__________年，自牙冠完成安裝之日起計算。

15.2質(zhì)保期內(nèi)如出現(xiàn)非人為損壞的種植體失敗、牙冠崩裂等問題，乙方應(yīng)免費(fèi)予以更換或修復(fù)。

第八章違約責(zé)任

第16條甲方違約責(zé)任

16.1甲方未按約定支付費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付未付款項的__________%作為違約金。

16.2甲方擅自中止治療或要求變更診療方案，導(dǎo)致治療中斷或效果受影響的，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用及責(zé)任。

第17條乙方違約責(zé)任

17.1乙方未按約定提供診療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)向甲方退還相應(yīng)費(fèi)用并承擔(dān)賠償責(zé)任。

17.2因乙方重大過失導(dǎo)致甲方健康受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等損失。

第九章爭議解決

第18條爭議解決方式

18.1雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決合同履行過程中產(chǎn)生的爭議。

18.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第10章合同生效與終止

第19條合同生效

19.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

19.2本合同一式__________份，甲方執(zhí)__________份，乙方執(zhí)__________份，具有同等法律效力。

第20條合同終止

20.1診療服務(wù)完成后，本合同自動終止。

20.2如出現(xiàn)法律規(guī)定或雙方約定的終止情形，本合同可提前終止，但應(yīng)依法辦理相關(guān)手續(xù)。

第11章其他約定

第21條保密條款

21.1雙方應(yīng)對本合同內(nèi)容及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)，非經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方泄露。

第22條不可抗力條款

22.1任何一方因不可抗力導(dǎo)致無法履行合同時，應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明，根據(jù)不可抗力影響程度協(xié)商處理后續(xù)事宜。

第23條法律適用

23.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

第24條補(bǔ)充協(xié)議

24.1本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

第25條文本說明

25.1本合同文本為標(biāo)準(zhǔn)模板，具體條款內(nèi)容可根據(jù)雙方實際需求進(jìn)行調(diào)整，但不得違反法律法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定。

（以下無正文）

**一、特殊應(yīng)用場景及條款說明**

1.**場景一：復(fù)雜正畸聯(lián)合種植治療**

-**應(yīng)用說明**：患者同時存在牙齒排列不齊、咬合紊亂及牙缺失問題，需通過正畸與種植聯(lián)合治療改善口腔功能與美觀。

-**條款關(guān)注點(diǎn)**：

-**第5.1條**：診療方案需明確正畸與種植的分期順序、時間跨度及協(xié)同機(jī)制。

-**第7.1條**：費(fèi)用清單需分別列出正畸、種植各分項費(fèi)用，并標(biāo)注材料品牌、規(guī)格等關(guān)鍵信息。

-**第14.1條**：維修服務(wù)需明確矯治器與種植體分別的質(zhì)保期限與責(zé)任劃分。

-**條款修正建議**：增加“聯(lián)合治療協(xié)調(diào)機(jī)制”條款，約定雙方醫(yī)師定期會診頻率及溝通方式。

2.**場景二：醫(yī)保報銷涉及的正畸治療**

-**應(yīng)用說明**：患者部分正畸費(fèi)用可納入醫(yī)保報銷范圍，需明確報銷流程與自付比例。

-**條款關(guān)注點(diǎn)**：

-**第7.1條**：費(fèi)用清單需區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)項目與自費(fèi)項目。

-**第9.2條**：支付方式需約定醫(yī)保結(jié)算時間及墊付責(zé)任。

-**第18.2條**：爭議解決需明確醫(yī)保政策解釋主體。

-**條款修正建議**：增加“醫(yī)保銜接”條款，明確報銷申請時限及未及時報銷的后果。

3.**場景三：高齡患者的種植牙治療**

-**應(yīng)用說明**：患者年齡超過65周歲，需關(guān)注骨質(zhì)疏松、牙周病等合并癥對種植效果的影響。

-**條款關(guān)注點(diǎn)**：

-**第12.1條**：風(fēng)險告知需增加“骨密度不足”“種植體松動”等老年特有風(fēng)險。

-**第13.2條**：免責(zé)條款需排除因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的種植失敗責(zé)任。

-**第15.1條**：質(zhì)保期需根據(jù)老年患者生理恢復(fù)能力適當(dāng)縮短。

-**條款修正建議**：增加“老年患者評估”條款，要求術(shù)前進(jìn)行骨密度檢測及全身狀況評估。

4.**場景四：隱形矯治與種植的混合治療**

-**應(yīng)用說明**：患者需通過隱形矯治改善基礎(chǔ)咬合，再行種植牙修復(fù)，需銜接兩種技術(shù)的治療周期。

-**條款關(guān)注點(diǎn)**：

-**第5.2條**：診療計劃需標(biāo)注隱形矯治結(jié)束時間與種植手術(shù)窗口期的匹配關(guān)系。

-**第10.2條**：治療中斷時需明確臨時矯治措施及費(fèi)用承擔(dān)。

-**第22.1條**：不可抗力條款需增加“治療周期順延”的具體情形。

-**條款修正建議**：增加“技術(shù)銜接過渡期”條款，約定矯治結(jié)束后的保持期與種植準(zhǔn)備期的銜接要求。

5.**場景五：商業(yè)保險覆蓋的種植牙服務(wù)**

-**應(yīng)用說明**：患者通過商業(yè)保險支付部分種植牙費(fèi)用，需明確保險理賠流程與限制條件。

-**條款關(guān)注點(diǎn)**：

-**第7.1條**：費(fèi)用清單需標(biāo)注“保險覆蓋范圍”與“自付部分”的明細(xì)。

-**第9.1條**：支付方式需約定“先自付后報銷”的順序。

-**第18.2條**：爭議解決需增加“保險條款解釋權(quán)歸屬”的約定。

-**條款修正建議**：增加“保險銜接”條款，明確理賠時效、資料提交清單及爭議前置調(diào)解機(jī)制。

**二、實際操作問題及解決辦法**

1.**問題一：治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的責(zé)任認(rèn)定**

-**常見表現(xiàn)**：患者正畸期間出現(xiàn)牙根吸收，種植術(shù)后感染。

-**解決辦法**：

-嚴(yán)格遵循第12.1條風(fēng)險告知義務(wù)，術(shù)前提供《并發(fā)癥風(fēng)險說明書》。

-出現(xiàn)并發(fā)癥時，雙方應(yīng)立即啟動《緊急醫(yī)療處置程序》，由第三方司法鑒定機(jī)構(gòu)判定責(zé)任歸屬。

2.**問題二：材料品質(zhì)爭議**

-**常見表現(xiàn)**：患者質(zhì)疑種植體型號與合同約定不符。

-**解決辦法**：

-嚴(yán)格履行第7.1條費(fèi)用清單制度，標(biāo)注材料品牌、批次、規(guī)格等唯一標(biāo)識。

-出現(xiàn)爭議時，可委托《口腔材料鑒定中心》進(jìn)行實物比對檢測。

3.**問題三：治療延期引發(fā)的糾紛**

-**常見表現(xiàn)**：因患者請假、醫(yī)院排期導(dǎo)致治療延期超過3個月。

-**解決辦法**：

-嚴(yán)格履行第5.2條分期計劃制度，明確每階段最晚完成時限。

-延期超過約定期限，雙方可協(xié)商調(diào)整質(zhì)保期或解除合同，具體依據(jù)第20.2條終止條款。

4.**問題四：多機(jī)構(gòu)合作治療的管理問題**

-**常見表現(xiàn)**：正畸醫(yī)師與種植醫(yī)師分別開具處方，責(zé)任交叉。

-**解決辦法**：

-增加《多學(xué)科診療協(xié)同條款》，約定“主診醫(yī)師對整體效果負(fù)責(zé)，各分項治療醫(yī)師對專業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)”。

-建立電子病歷共享系統(tǒng)，記錄各階段治療數(shù)據(jù)及溝通記錄。

5.**問題五：醫(yī)保報銷與自費(fèi)部分的結(jié)算爭議**

-**常見表現(xiàn)**：患者認(rèn)為醫(yī)保結(jié)算比例低于預(yù)期。

-**解決辦法**：

-嚴(yán)格履行第7.1條費(fèi)用明細(xì)制度，標(biāo)注“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”與“實際報銷金額”。

-設(shè)立《醫(yī)保結(jié)算爭議調(diào)解室》，由醫(yī)保局工作人員進(jìn)行現(xiàn)場解釋。

**三、原始合同所需附件清單**

1.《口腔健康初始評估報告》

-包含牙周檢查、影像學(xué)檢查、模型分析等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

2.《個性化診療方案書》

-標(biāo)注治療目標(biāo)、技術(shù)路線、時間節(jié)點(diǎn)、風(fēng)險預(yù)案

3.《材料清單與質(zhì)?？ā?/p>

-詳細(xì)列明種植體品牌型號、矯治器材質(zhì)、有效期等

4.《并發(fā)癥風(fēng)險說明書》

-分項說明牙根吸收、神經(jīng)損傷等可能風(fēng)險及概率

5.《手術(shù)同意書》

-簽署種植手術(shù)知情同意書及麻醉風(fēng)險確認(rèn)書

6.《費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》

-分階段列出費(fèi)用構(gòu)成及醫(yī)保報銷明細(xì)（如適用）

7.《多學(xué)科診療會診記錄》

-記錄正畸醫(yī)師與種植醫(yī)師的協(xié)同治療方案

8.《保險理賠申請材料清單》

-包含理賠表格、發(fā)票復(fù)印件、治療記錄等

9.《治療進(jìn)度影像資料》

-拍攝的X光片、全景片、口內(nèi)掃描圖等

10.《緊急醫(yī)療處置預(yù)案》

-約定突發(fā)情況下的聯(lián)系渠道、救治流程及費(fèi)用承擔(dān)

（注：以上附件清單為通用性要求，具體附件內(nèi)容可根據(jù)診療項目復(fù)雜程度進(jìn)行調(diào)整）

多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明

第26條甲方為主導(dǎo)時的特殊條款

26.1特別授權(quán)條款

26.1.1甲方因特殊情況（如長期旅居國外、行動不便等）確需委托第三方代為行使部分合同權(quán)利時，應(yīng)向乙方提供《授權(quán)委托書》及甲方身份證明原件，授權(quán)范圍僅限于費(fèi)用支付確認(rèn)、治療進(jìn)度查詢等非醫(yī)療決策類事項。

26.1.2乙方對受委托方提供的授權(quán)文件負(fù)有形式審查義務(wù)，但不承擔(dān)核實授權(quán)真實性的法律責(zé)任。因授權(quán)不當(dāng)導(dǎo)致乙方損失的，委托方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

26.1.3甲方變更委托人或撤銷授權(quán)時，應(yīng)提前30日書面通知乙方，并辦理相關(guān)手續(xù)。逾期未通知導(dǎo)致乙方產(chǎn)生損失的，委托方承擔(dān)補(bǔ)充賠償責(zé)任。

26.2個人健康信息授權(quán)使用條款

26.2.1甲方授權(quán)乙方在合同約定范圍內(nèi)，將個人健康信息用于以下目的：

（1）治療數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以改進(jìn)診療方案；

（2）參與臨床研究，但需事先征得甲方書面同意；

（3）向保險公司提供理賠所需材料，但僅限于種植牙服務(wù)。

26.2.2乙方使用甲方健康信息前，應(yīng)采取去標(biāo)識化處理，確保無法直接識別個人身份。非經(jīng)甲方特別授權(quán)，不得向任何商業(yè)機(jī)構(gòu)提供原始健康數(shù)據(jù)。

26.2.3甲方有權(quán)隨時撤銷前款授權(quán)，但已產(chǎn)生的數(shù)據(jù)使用行為不受影響，但乙方應(yīng)停止后續(xù)非治療目的的信息使用。

26.3治療效果滿意度評估條款

26.3.1治療完成后30日內(nèi)，甲方應(yīng)參與《治療效果滿意度調(diào)查》，評分低于70分時，乙方應(yīng)啟動免費(fèi)優(yōu)化方案。

26.3.2評估內(nèi)容包括但不限于：美觀改善度、咬合舒適度、功能恢復(fù)度等，具體標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在附件《滿意度評估量表》中明確。

26.3.3滿意度調(diào)查結(jié)果僅作為優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的參考，不直接作為解除合同的依據(jù)。

26.4隱私保護(hù)特別約定

26.4.1甲方同意乙方在合理范圍內(nèi)拍攝治療前后對比照片，但僅用于病歷存檔、學(xué)術(shù)交流（需脫敏處理）及內(nèi)部培訓(xùn)。

26.4.2乙方承諾不對外泄露甲方治療敏感信息，包括但不限于齲齒史、牙周病治療記錄等。違反承諾的，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣__________元。

26.4.3甲方對個人口內(nèi)照片享有優(yōu)先使用權(quán)，如需用于商業(yè)活動（如社交媒體分享），應(yīng)提前30日與乙方協(xié)商。

第27條乙方為主導(dǎo)時的特殊條款

27.1市場推廣與患者推薦條款

27.1.1乙方享有對已完成治療且效果滿意的患者進(jìn)行口內(nèi)照片展示的權(quán)利，但需事先征得患者書面同意，并標(biāo)注“患者真實案例”字樣。

27.1.2乙方通過官方網(wǎng)站、社交媒體等渠道發(fā)布患者案例時，必須隱去患者姓名、年齡等直接識別信息，可采用化名或代號。

27.1.3推薦獎勵機(jī)制：經(jīng)已治療患者推薦的新患者完成治療，推薦人可獲得乙方贈送的潔牙服務(wù)一次或等值代金券一張，具體標(biāo)準(zhǔn)由乙方制定并公示。

27.2技術(shù)培訓(xùn)與學(xué)術(shù)交流條款

27.2.1乙方醫(yī)師有權(quán)參加國內(nèi)外口腔醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議及專業(yè)培訓(xùn)，會議期間拍攝的口內(nèi)照片可用于學(xué)術(shù)交流，但需遵循第26.4條隱私保護(hù)規(guī)定。

27.2.2乙方邀請第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)合作時，應(yīng)事先告知甲方，并確保合作方具備相應(yīng)資質(zhì)。合作過程中產(chǎn)生的健康信息按本合同約定管理。

27.2.3乙方醫(yī)師發(fā)表學(xué)術(shù)論文時，涉及本合同患者的案例需經(jīng)甲方書面同意，并隱去可能識別身份的細(xì)節(jié)信息。

27.3設(shè)備設(shè)施使用保障條款

27.3.1乙方承諾定期對治療設(shè)備（如CBCT、種植機(jī)等）進(jìn)行校準(zhǔn)維護(hù)，確保設(shè)備參數(shù)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。校準(zhǔn)記錄應(yīng)存檔備查。

27.3.2治療過程中如因設(shè)備故障導(dǎo)致治療中斷或效果影響，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并優(yōu)先安排修復(fù)或調(diào)整方案。

27.3.3乙方不得將治療設(shè)備用于非醫(yī)療目的，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任并接受行政處罰。

27.4醫(yī)師資質(zhì)動態(tài)管理條款

27.4.1承擔(dān)本合同項下治療任務(wù)的醫(yī)師應(yīng)具備《醫(yī)師資格證書》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并在乙方公示的醫(yī)師團(tuán)隊名單內(nèi)。

27.4.2乙方應(yīng)建立醫(yī)師資質(zhì)定期審查制度，每年對醫(yī)師專業(yè)能力進(jìn)行考核。如醫(yī)師因進(jìn)修、離職等原因無法繼續(xù)治療，應(yīng)提前60日通知甲方，并協(xié)助安排替代醫(yī)師。

27.4.3甲方發(fā)現(xiàn)治療醫(yī)師資質(zhì)存在問題的，有權(quán)要求乙方立即更換醫(yī)師，并解除合同。

第28條第三方中介參與的特別條款

28.1中介服務(wù)范圍與責(zé)任條款

28.1.1第三方中介機(jī)構(gòu)（以下簡稱“中介方”）在本合同中僅作為信息傳遞及預(yù)約安排服務(wù)，不參與醫(yī)療決策或費(fèi)用收取。

28.1.2中