肺膿腫的診治總結20261.定義與流行病學定義：由多種病原體感染引起的肺組織壞死性病變和膿腔形成，臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰，胸部X線或CT顯示含氣液平面的空洞。流行病學：可見于任何年齡，青壯年較多見，男多于女。病原體主要是厭氧菌和兼性厭氧菌，近年來需氧菌感染比率增加。2.病因和發(fā)病機制原發(fā)性肺膿腫（吸入性肺膿腫）病因：吸入口鼻、咽部病原菌，厭氧菌為主，也包括需氧菌和兼性厭氧菌。誤吸和氣道防御清除功能降低是重要原因。膿腫特點：常為單發(fā)，部位與支氣管解剖和體位有關。繼發(fā)性肺膿腫肺炎繼發(fā)：某些細菌性肺炎可繼發(fā)肺膿腫。肺部基礎疾病繼發(fā)：如支氣管異物阻塞等肺部基礎疾病繼發(fā)感染可導致。鄰近器官病變波及：肺部鄰近器官化膿性病變波及肺可引起。特殊情況：阿米巴肝膿腫可形成阿米巴肺膿腫。血源性肺膿腫：因皮膚軟組織感染等所致的感染中毒癥，菌栓經血行播散到肺。3.病理急性肺膿腫：感染病原體引發(fā)肺炎，阻塞細支氣管，形成肺膿腫，壞死組織液化破潰形成膿腔，可引發(fā)胸膜炎等，一般不超過4-6周。慢性肺膿腫：治療不徹底或支氣管引流不暢，炎癥遷延3個月以上形成，膿腔壁增厚，累及周圍細支氣管。4.臨床表現(xiàn)癥狀肺膿腫：早期類似肺炎，有畏寒、高熱等全身癥狀和咳嗽等呼吸道癥狀，約90%病人有相關危險因素病史。病情進展后咳大量膿臭痰及壞死組織，膿腫破潰到胸膜腔可出現(xiàn)胸痛、氣急等癥狀。血源性肺膿腫：先有肺外感染史，肺部癥狀出現(xiàn)較晚。體征與膿腫大小和部位有關：早期或深部病變無異常體征，較大病變可出現(xiàn)肺炎實變體征、空洞體征和胸膜體征。慢性肺膿腫：呈消瘦、貧血等慢性消耗病容，可有杵狀指（趾）。血源性肺膿腫：大多無異常體征。5.實驗室和其他檢查生化檢查：急性肺膿腫血白細胞總數和中性粒細胞增高，慢性肺膿腫血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。微生物學檢查：包括痰涂片革蘭氏染色，痰液、胸腔積液和血培養(yǎng)等，確定病原體，選擇有效抗生素治療。電子支氣管鏡檢查：明確病因、病原學診斷及治療，吸引膿液和注入抗生素等。6.診斷與鑒別診斷診斷吸入性肺膿腫：依據有誤吸病史，臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰，實驗室檢查外周血白細胞總數和中性粒細胞顯著增高，影像學檢查顯示肺部大片濃密炎性陰影中有膿腔和/或液平面，微生物學檢查確定病原體。血源性肺膿腫：依據有肺外感染史，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰，影像學檢查顯示雙肺多發(fā)胸膜下楔形實變影伴膿腫形成。鑒別診斷與細菌性肺炎鑒別：早期癥狀相似，但肺炎鏈球菌肺炎無大量膿臭痰，X線胸片無空洞形成。與空洞性肺結核鑒別：肺結核起病緩慢、病程長，空洞壁較厚，無液平面，周圍炎性病變少，可找到結核分枝桿菌。與支氣管肺癌鑒別：腫瘤阻塞支氣管引起的肺膿腫病程較長，膿痰量較少，抗生素治療效果差，空洞壁較厚，內壁凹凸不平，周圍炎癥浸潤少。與肺大皰或肺囊腫繼發(fā)感染鑒別：周圍炎癥反應輕，無明顯中毒癥狀和膿性痰，有典型的影像學表現(xiàn)可鑒別。7.治療與預防治療抗感染治療吸入性肺膿腫：以厭氧菌為主的混合感染，可經驗性選青霉素，療效不佳時可用克林霉素或甲硝唑等。血源性肺膿腫：根據不同致病菌選擇相應抗生素，如金黃色葡萄球菌感染選耐青霉素酶的半合成青霉素等，同時處理原發(fā)感染灶，療程一般6-8周。膿液引流：可縮短病程、提高療效，包括使用氨溴索化痰，體位引流，電子支氣