醫(yī)院風險評估和控制管理制度前言醫(yī)院作為保障人民群眾生命健康的重要場所，其運營管理涉及多環(huán)節(jié)、多學科、多群體，面臨著來自內(nèi)部管理、醫(yī)療技術(shù)、患者安全、公共衛(wèi)生、信息系統(tǒng)、后勤保障乃至外部環(huán)境等多方面的潛在風險。為有效識別、評估、控制和化解這些風險，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)院正常運營秩序，保護患者、醫(yī)護人員及醫(yī)院的合法權(quán)益，特制定本制度。本制度旨在構(gòu)建一套科學、系統(tǒng)、可持續(xù)的風險評估與控制管理體系，推動醫(yī)院管理從經(jīng)驗型向精細化、規(guī)范化轉(zhuǎn)變，為醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展和可持續(xù)進步奠定堅實基礎(chǔ)。一、制度適用范圍與基本原則（一）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有科室、部門及其全體工作人員在醫(yī)療、教學、科研、行政管理、后勤保障等各項活動中涉及的風險評估與控制管理工作。同時，也涵蓋與醫(yī)院運營相關(guān)的合作單位及外包服務等領(lǐng)域。（二）基本原則1.預防為主，全程控制：將風險意識貫穿于醫(yī)院運營的各個環(huán)節(jié)和全過程，強調(diào)事前預防、事中干預和事后改進相結(jié)合。2.系統(tǒng)性與全面性：風險評估應覆蓋醫(yī)院所有可能存在風險的領(lǐng)域，確保無遺漏、無死角。3.客觀公正，科學規(guī)范：風險評估過程應基于事實和數(shù)據(jù)，采用科學的方法和工具，確保評估結(jié)果的客觀性和準確性。4.分級管理，重點突出：根據(jù)風險等級和影響程度，實施分級管控，優(yōu)先處理高風險事項。5.持續(xù)改進，動態(tài)調(diào)整：風險評估與控制管理是一個動態(tài)過程，應定期回顧、評估制度的有效性，并根據(jù)實際情況和外部環(huán)境變化進行調(diào)整和完善。6.全員參與，責任到人：明確各部門、各崗位在風險評估與控制中的職責，鼓勵全體員工積極參與風險識別與報告。二、組織架構(gòu)與職責分工（一）醫(yī)院層面成立由院長擔任組長，分管副院長為副組長，各職能科室、臨床科室、醫(yī)技科室負責人為成員的“醫(yī)院風險評估與控制管理委員會”（以下簡稱“風控委員會”）。其主要職責包括：1.審定醫(yī)院風險評估與控制管理的總體策略和制度。2.組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督醫(yī)院層面重大風險的評估與控制工作。3.審議重大風險事件的處置方案和整改措施。4.定期聽取風險評估與控制管理工作匯報，研究解決存在的問題。（二）職能科室層面醫(yī)院質(zhì)量管理部門（或指定專門部門，如院感科、醫(yī)務科等聯(lián)合）作為風控委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，負責日常工作的組織與實施：1.組織制定和修訂風險評估與控制管理相關(guān)制度和操作流程。2.組織開展全院性的風險評估活動，匯總、分析評估結(jié)果。3.協(xié)調(diào)各科室、各部門落實風險控制措施，并對執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。4.收集、整理、上報各類風險信息和重大風險事件。5.組織開展風險知識培訓和教育，提升全員風險意識。（三）科室層面各科室負責人是本科室風險評估與控制管理的第一責任人，應指定專人（或由質(zhì)控小組承擔）負責本科室的具體工作：1.組織本科室人員學習和執(zhí)行醫(yī)院風險評估與控制管理制度。2.定期開展本科室范圍內(nèi)的風險識別、評估和分析工作。3.針對識別出的風險，制定并落實具體的控制措施。4.及時上報本科室發(fā)生的風險事件和潛在重大風險。5.參與醫(yī)院組織的風險評估與控制相關(guān)培訓和演練。三、風險識別與評估（一）風險識別各科室、各部門應結(jié)合自身工作特點，采用多種方法（如工作流程圖分析、brainstorming、歷史事件回顧、查閱文獻、員工訪談等），主動、持續(xù)地識別工作中存在的各類風險。風險識別的范圍應至少包括：1.醫(yī)療風險：如診斷錯誤、治療不當、手術(shù)并發(fā)癥、用藥錯誤、院內(nèi)感染、醫(yī)療技術(shù)應用等。2.患者安全風險：如跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺傾向、意外傷害等。3.護理風險：如護理操作不當、病情觀察不到位、護理記錄不規(guī)范等。4.藥品與耗材風險：如藥品不良反應、藥品質(zhì)量問題、耗材使用不當、供應鏈中斷等。5.設(shè)備設(shè)施風險：如醫(yī)療設(shè)備故障、消防設(shè)施不完善、水電供應異常、特種設(shè)備安全等。6.信息系統(tǒng)風險：如數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓、網(wǎng)絡(luò)攻擊、信息安全等。7.后勤保障風險：如飲食安全、環(huán)境安全、廢棄物處理不當?shù)取?.財務風險：如收費差錯、醫(yī)保違規(guī)、資金安全、成本控制等。9.人力資源風險：如人員資質(zhì)不足、技能欠缺、職業(yè)暴露、勞動糾紛等。10.公共衛(wèi)生事件風險：如傳染病暴發(fā)流行、突發(fā)群體性不明原因疾病等。11.消防安全與治安風險：如火災、盜竊、醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等。12.法律與合規(guī)風險：如醫(yī)療糾紛、合同糾紛、違反法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范等。13.輿情風險：如負面新聞報道、網(wǎng)絡(luò)不實信息傳播等。（二）風險評估對識別出的風險，應從其發(fā)生的可能性（頻率）和一旦發(fā)生可能造成的影響程度（嚴重性）兩個維度進行評估，確定風險等級。1.評估方法：可采用定性評估（如高、中、低）與定量評估（如打分法、矩陣法）相結(jié)合的方式。對于復雜或重大風險，可引入更專業(yè)的評估工具。2.風險等級劃分：根據(jù)評估結(jié)果，將風險劃分為不同等級（如極高、高、中、低四個等級）。具體劃分標準由醫(yī)院風控委員會審定。3.評估周期：*常規(guī)風險評估：各科室每季度至少開展一次，醫(yī)院每年至少組織一次全院性綜合風險評估。*專項風險評估：在引入新技術(shù)、新項目、新設(shè)備，或發(fā)生重大風險事件、政策調(diào)整、環(huán)境變化等情況時，應及時組織專項風險評估。四、風險分析與評價在風險識別和初步評估的基礎(chǔ)上，對風險進行深入分析，明確風險成因、影響范圍、現(xiàn)有控制措施的有效性以及風險發(fā)生的預警信號。通過風險評價，確定風險的優(yōu)先次序，為制定風險控制策略提供依據(jù)。重點關(guān)注高等級風險和可能導致嚴重后果的風險。五、風險控制與應對針對評估確定的風險，應根據(jù)風險等級和性質(zhì)，制定并實施相應的控制措施。風險控制措施應具有針對性、可行性和有效性。常用的風險控制策略包括：（一）風險規(guī)避對于某些風險等級極高、發(fā)生可能性大且后果嚴重，又無有效控制措施的風險，應考慮停止相關(guān)活動或改變原有計劃以避免風險。（二）風險降低這是最常用的風險控制策略，通過采取各種措施降低風險發(fā)生的可能性或減輕其影響程度。具體措施包括：1.制定和完善規(guī)章制度與操作流程，加強規(guī)范化管理。2.加強人員培訓與考核，提升專業(yè)技能和風險意識。3.強化監(jiān)督檢查與質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)和糾正偏差。4.投入必要的資源，如更新設(shè)備、改善環(huán)境、加強信息化建設(shè)等。5.建立應急預案，并定期組織演練，提高應急處置能力。6.加強溝通與協(xié)作，減少因信息不對稱或配合不暢導致的風險。（三）風險轉(zhuǎn)移對于一些難以完全避免或降低的風險，可以通過適當方式轉(zhuǎn)移，如購買醫(yī)療責任險、設(shè)備維保合同等。（四）風險承受對于一些影響較小、發(fā)生可能性低或控制成本過高的低等級風險，在權(quán)衡利弊后，可選擇在現(xiàn)有條件下接受風險，但仍需密切關(guān)注其變化。各科室、各部門應針對識別和評估出的風險，制定詳細的風險控制計劃，明確責任人、完成時限和預期目標，并將控制措施融入日常工作。六、風險信息溝通與記錄（一）風險信息溝通建立健全風險信息上報與溝通機制，確保風險信息在醫(yī)院內(nèi)部順暢流轉(zhuǎn)。1.縱向溝通：科室及時向職能部門上報風險信息，職能部門向風控委員會匯報重大風險。2.橫向溝通：相關(guān)科室之間就共同面臨的風險或風險事件的處置進行及時溝通與協(xié)作。3.內(nèi)外部溝通：必要時，按照規(guī)定程序與患者、家屬、上級主管部門及其他相關(guān)方進行溝通。（二）風險記錄所有風險識別、評估、分析、控制措施、風險事件處置過程及結(jié)果等均應形成書面記錄，妥善保存。這些記錄是風險追溯、制度改進和責任認定的重要依據(jù)。記錄應規(guī)范、完整、準確。七、監(jiān)督檢查與持續(xù)改進（一）監(jiān)督檢查風控委員會及其常設(shè)辦事機構(gòu)應定期對各科室、各部門風險評估與控制措施的落實情況進行監(jiān)督檢查和效果評估。檢查結(jié)果應與科室績效考核、評優(yōu)評先等掛鉤。（二）風險事件報告與處理建立健全風險事件（包括不良事件、安全隱患等）上報制度。鼓勵主動報告，對報告人予以保護。對發(fā)生的風險事件，應按照“四不放過”原則（原因未查清不放過、責任人未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過）進行調(diào)查處理，分析根本原因，制定并落實整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。（三）制度評審與修訂醫(yī)院風險評估與控制管理制度應根據(jù)國家法律法規(guī)、行業(yè)標準的變化，以及醫(yī)院自身運營情況、風險評估結(jié)果和實踐經(jīng)驗，定期進行評審和修訂，一般每年至少一次，以確保制度的適用性和有效性。八、培訓與教育醫(yī)院應將風險評估與控制管理知識納入全員培訓體系，定期組織開展形式多樣的培訓、講座、案例分析和應急演練等活動，提高全體員工對風險的識別能力、評估能力和應對能力，營造“人人講安全、事事講風險”的良好文化氛圍。結(jié)語醫(yī)院風險評估與控制管理是一項長期而艱巨的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就，更