1、口腔頜面部骨折診斷和治療的新進(jìn)展，劉雷四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，口腔頜面部骨折，口腔頜面部骨折是常見(jiàn)的臨床疾病和多病癥，經(jīng)常嚴(yán)重影響患者的形狀和功能，對(duì)患者的生理和心理都有嚴(yán)重的負(fù)面影響?？谇活M面部骨折多發(fā)生在青壯年層，對(duì)社會(huì)工作人員構(gòu)成巨大威脅，嚴(yán)重影響社會(huì)生產(chǎn)力?？谇活M面部骨折的診斷和治療技術(shù)及方法的改進(jìn)具有理論和現(xiàn)實(shí)意義?？谇活M面部骨折、口腔頜面部創(chuàng)傷診斷和治療的困難，以及口腔頜面部創(chuàng)傷外科最快速發(fā)展的新領(lǐng)域和新材料新診斷技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、口腔頜面部骨折診斷和治療的新進(jìn)展； 改進(jìn)口腔頜面部骨折的診斷和治療理念創(chuàng)新的口腔頜面部骨折診斷方法CT螺旋CT三維重建單光子三維CT口腔頜

2、面部骨折治療方法改進(jìn)口腔頜面部骨折整體醫(yī)學(xué)髁骨折的診斷和治療，面部骨折、眼眶骨折、綜合骨折口腔頜面部骨折修復(fù)和重建新材料，新設(shè)備和新技術(shù)的應(yīng)用，建立了現(xiàn)代口腔頜面部骨折的新概念，口腔頜面部骨折診斷和治療整體醫(yī)療原則的新醫(yī)療模式， 重視心理和生理的恢復(fù)美學(xué)概念已經(jīng)成為治療中不可缺少的重要因素，不斷引進(jìn)先進(jìn)工程技術(shù)，治療的新思路，兩種內(nèi)部固定理論，Cheepy相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定生理應(yīng)力促進(jìn)骨折愈合內(nèi)固定：避免副作用的干擾，確保生理應(yīng)力的AO絕對(duì)穩(wěn)定內(nèi)固定AO骨折內(nèi)固定原則：完善的解剖復(fù)位穩(wěn)定內(nèi)固定，現(xiàn)有骨折愈合理論； 血腫形成后45小時(shí)血腫機(jī)械化骨折后2448小時(shí)，骨頭形成痂后12周，臨床愈合68周

3、組織愈合56月，AO骨愈合理論，間接骨愈合直接骨愈合，口腔頜面部骨折診斷，臨床癥狀全身檢查專(zhuān)業(yè)口腔內(nèi)檢查輔助檢查：平面表面斷層CT等。 治療效果的好壞在很大程度上取決于診斷的準(zhǔn)確性，因此早期準(zhǔn)確的診斷尤為重要。x射線平片(plainfilm)是診斷頜面部骨折最基本、最常用的方法，但它顯示了多組織多結(jié)構(gòu)的重疊圖像，圖像不明確，更復(fù)雜的頜面部骨折有可能誤診，因此限制了對(duì)姿勢(shì)要求較高的創(chuàng)傷患者的早期診斷。computed Tom graph(CT)二維CT可以清楚地顯示頜面部結(jié)構(gòu)的不同級(jí)別，以確定頜面部骨折的局部詳細(xì)信息，并執(zhí)行各種位置的掃描。但是不能整體顯示不規(guī)則運(yùn)動(dòng)的骨折線及其空間的三維關(guān)系，只

4、能通過(guò)二維推測(cè)三維關(guān)系，容易發(fā)生診斷偏差。三維CT(3D-CT)CT三維重建技術(shù)的發(fā)展為頜面復(fù)雜性骨折的診斷提供了新的方法，但在軌道側(cè)壁、眶底、上頜竇前壁等骨骼薄弱部位不理想，同時(shí)在重建過(guò)程中，圖像有夸張效果和偽孔。因此，應(yīng)用程序必須與二維CT結(jié)合。這項(xiàng)檢查需要很長(zhǎng)時(shí)間，限制緊急重癥患者的早期診斷。ebCT也稱(chēng)為電子束CT，用電子槍代替普通CT的x射線球管，以極快的掃描和成像速度，在短時(shí)間內(nèi)完成掃描和三維重建，有效消除軟組織位移引起的運(yùn)動(dòng)偽影，提高空間分辨率，提高被檢查機(jī)構(gòu)的清晰度，尤其在檢查復(fù)雜頜面部骨折和不合作患者時(shí)有用。、口腔頜面部骨折治療原則、抗感染治療，包括窒息、休克和外傷；軟組織局

5、部治療；骨折復(fù)位和固定功能運(yùn)動(dòng)；口腔頜面部骨折固定技術(shù)；內(nèi)固定鋼絲結(jié)扎微型鋼板張力螺釘修復(fù)重建板Unilock板吸收式骨折內(nèi)固定；外固定單頜面部固定球外固定、吸收式骨折髁突骨折分類(lèi)，高：髁突骨折或關(guān)節(jié)盤(pán)骨折，10%中：髁突骨折，最常見(jiàn)的低：髁突骨折，特征，髁突骨折導(dǎo)致的咬合關(guān)系障礙兒童骨折經(jīng)常導(dǎo)致下頜骨發(fā)育障礙，通過(guò)TMJDS和強(qiáng)直進(jìn)行保守治療，嚴(yán)重并發(fā)癥，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)障礙或關(guān)節(jié)關(guān)系消失，咬合關(guān)系障礙認(rèn)為髁突軟骨是生長(zhǎng)中心，決定下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的1965年，Blackwood研究了子宮內(nèi)胎兒和新生兒髁部，發(fā)現(xiàn)很多小血管位于表面和內(nèi)部，1969年Rowel發(fā)現(xiàn)了髁突軟骨的血管豐富，出生后23年內(nèi)沒(méi)有

6、血管的部位髁突通過(guò)軟骨的骨化，使軟骨成為髁突和下頜骨的主要生長(zhǎng)中心的臨床現(xiàn)象成人髁突骨折。 第二次面部發(fā)育障礙兒童3歲以上發(fā)生前，明顯下頜升支發(fā)育不全6歲以下，骨折畸形輕微12歲后基本無(wú)影響，診斷，外傷及臨床癥狀一般x線攝影或關(guān)節(jié)膜CT或螺旋3d CT重建術(shù)(推薦)，治療，保存治療：上頜牽引固定咬合墊手術(shù)：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。保守治療的基本原則，固定：成人2-3周，兒童10-14天功能運(yùn)動(dòng)：要提前進(jìn)行。孩子們可以夜間牽引，白天進(jìn)行橫縫固定。沒(méi)有明顯的咬合障礙，沒(méi)有明顯的疼痛，沒(méi)有頜間固定，保守治療結(jié)果，位移少的人：骨頭一般不會(huì)形成假關(guān)節(jié)，骨頭一般會(huì)愈合。受傷后412個(gè)月。寡頭可以逐

7、漸完成其形式的重建。明顯或完全脫位：結(jié)果1: 23年后，重塑成功2:失敗，骨折脫位愈合，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，關(guān)節(jié)內(nèi)障礙等，保守治療適應(yīng)證，新鮮關(guān)節(jié)內(nèi)髁骨折無(wú)移位或移位少，低骨折，髁突骨折傾斜角度小于30度的兒童，保守治療，手術(shù)治療技術(shù)要點(diǎn)包括：確認(rèn)髓內(nèi)軸方向，髁突骨折的微創(chuàng)手術(shù)，上頜竇骨折的治療，上顎骨折的特點(diǎn)，相鄰大腦，顱腦損傷和顱骨骨折的結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，難以診斷和治療的上頜竇骨及其周?chē)且装l(fā)生弓狀支柱結(jié)構(gòu)的竇、裂和骨縫，受外力作用的橫截面骨折，污染機(jī)會(huì)豐富血液供應(yīng)，愈合快，出血多。 左圖：頜間牽引固定咬合關(guān)系后，右側(cè)LeFortI骨折部位的三角形骨錯(cuò)位右側(cè)：同一區(qū)域頜間牽引固定后，梨形孔邊緣和顴牙槽

8、骨分別用接骨板固定堅(jiān)固的內(nèi)部。LeFortII型處理：下頜牽引固定后，根據(jù)需要在適當(dāng)部位使用骨骼進(jìn)行堅(jiān)固的內(nèi)部固定。，LeFortIII型處理：下頜牽引固定后，根據(jù)需要在適當(dāng)部位使用骨骼進(jìn)行堅(jiān)固的內(nèi)部固定。顴骨復(fù)合體骨折，顴骨位于面的中間側(cè)突出位置，易受外力損傷，顴骨骨折的發(fā)生率在面的中間骨折中排在第一位，或者在鼻骨骨折后排在第二位。顴骨是構(gòu)成臉部形狀的重要結(jié)構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致骨折后下頜骨的運(yùn)動(dòng)限制和眼球形狀及功能障礙，因此要從美觀和功能的角度全面理解和正確治療顴骨骨折。顴骨骨折線經(jīng)常發(fā)生在周?chē)^弱的骨頭上，例如顴顳部1.5厘米處，靠近上頜骨的眶上孔，形成以顴骨為中心的相鄰多骨骨折。因此通常稱(chēng)為zyg

9、omatic comaxillycomplexture、zmc、Orbital-zygomaticfracture或zygomatic complex fracture (ZC)。解剖顴骨由3面(頰，側(cè)支，眶)和4個(gè)突出(額、蝶、顳、上頜突)組成，與正面、蝴蝶、顳骨和上頜竇相連。Knight和North 6型分類(lèi)(1961)骨折，顴弓骨折，顴骨折，無(wú)旋轉(zhuǎn)，左逆時(shí)針，右順時(shí)針或中心旋轉(zhuǎn)，x線軌道下邊緣以下，顴弓追加向內(nèi)移動(dòng)顴骨骨折，復(fù)雜性骨折，顴骨復(fù)合骨折的分類(lèi)，曼森分類(lèi)(1990)高能骨折：顴骨移位明顯，連接粉碎，需要廣泛的切口復(fù)位和固定。低能骨折：顴骨移動(dòng)，沒(méi)有粉碎的連接。中能量骨折：兩者之

10、間。Zingg分類(lèi)(1992)A型：不完全顴骨骨折、顴骨復(fù)合體不移動(dòng)，包括單純顴弓骨折、單純眼眶骨折和單純眼眶骨折三種亞型。b型：完全顴骨骨折，顴骨4根柱子全部骨折和移動(dòng)。c型：多發(fā)性粉碎性顴骨骨折，包括顴骨骨折。顴骨復(fù)合骨折診斷，主要癥狀：顴面部扁平塌陷(約70-86%)基礎(chǔ)神經(jīng)分布部位麻木(約50-90%)嘴限制(約45%)復(fù)視，復(fù)視原因外眼其中水腫引起的復(fù)視將在上、下文市、眼球機(jī)械運(yùn)動(dòng)場(chǎng)愛(ài)或神經(jīng)肌肉損傷引起的單向運(yùn)動(dòng)中復(fù)視。下直肌伸展檢查可以確認(rèn)復(fù)視類(lèi)型是肌肉監(jiān)禁還是神經(jīng)肌肉麻痹或水腫。影像檢查：華氏和水晶頭骨基底平面：顯示顴骨的4個(gè)連接和顴弓的塌陷程度。CT:特別是眼眶和眼眶骨折的標(biāo)記

11、。三維CT:三維直觀地反映出骨折的解剖學(xué)位移和每個(gè)骨折之間的位置關(guān)系。治療：毛巾鉗牽引復(fù)位法顴弓單齒鉤切口復(fù)位前庭槽切口復(fù)位法顳下頜上支頭皮冠狀切口復(fù)位固定法，手術(shù)時(shí)機(jī)治療：受傷后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)療效最好，骨折容易減少，減少準(zhǔn)確度高，開(kāi)放軟組織延遲治療：受傷后72至3周內(nèi)的手術(shù)大部分是在腫脹消退后進(jìn)行的。延遲治療：受傷后3周以上，手術(shù)復(fù)位敏感度不足，很多情況下術(shù)后效果不好。外科入路冠狀切口：顴骨上端、顴弓、顴額縫、顴弓縫、顴弓縫，主要用于陳舊性骨折和粉碎性骨折。面部小切口：眉弓切口、眼瞼下切口、結(jié)膜下切口和上頜骨前庭切口，可以顯示顴骨的三種連接，主要用于新鮮骨折。減少標(biāo)準(zhǔn)：顴骨和周?chē)趋乐g連接

12、的解剖學(xué)關(guān)系復(fù)雜，上下頜骨咬合關(guān)系缺失的減少標(biāo)準(zhǔn)，骨折減少必須在多個(gè)點(diǎn)同時(shí)進(jìn)行。顴骨骨折至少減少3分：顴蝶縫合、眼眶下緣和顴牙槽骨。在復(fù)位過(guò)程中注意顴骨和面寬的關(guān)系，zygomatic arch的正確復(fù)位對(duì)顴骨的恢復(fù)至關(guān)重要。固定部位，數(shù)通常需要顴縫、眶底邊緣、顴牙槽三點(diǎn)固定，以獲得最穩(wěn)定的固定效果。如果有骨缺損，應(yīng)通過(guò)骨移植術(shù)修復(fù)缺損骨缺損的骨柱，穩(wěn)定加強(qiáng)骨柱，修復(fù)施加在骨上的主應(yīng)力軌跡。在顴弓、顴牙槽或顴處1點(diǎn)固定，在顴弓、顴額外縫及顴下頜和顴顳下縫處2點(diǎn)固定，顴弓骨折極少發(fā)生顴弓骨折的典型癥狀是形成面?zhèn)让娴膗形凹陷和嘴部限制。復(fù)位方法有很多，包括單齒鉤經(jīng)皮穿刺方法、顳葉方法、口腔上頜前庭

13、口管方法等。單純顴弓骨折復(fù)位后不需要固定嗎？眼眶骨折，概念，眼眶腔面中部，主要位置和復(fù)雜結(jié)構(gòu)。眼眶結(jié)構(gòu)是眼球的保護(hù)空間，眼睛結(jié)構(gòu)本身與其他相鄰組織緊密連接，甚至“共享”。眼眶骨折是構(gòu)成與眼眶壁相連的骨組織的骨折。眼眶=上頜竇上眶內(nèi)壁=體室外側(cè)側(cè)壁眼眶屋頂=顱前眶外壁=顴骨、分類(lèi)、病因、發(fā)病、破裂骨折：沖擊軌道壓力大于眼眶入口區(qū)域的突然最大或最弱部分破裂骨折(人體的保護(hù)機(jī)制)(交通事故常見(jiàn))，腹時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)分布部位感覺(jué)異常，眼球旋轉(zhuǎn)疼痛眼球內(nèi)陷，眼眶爆裂骨折的臨床癥狀，腹時(shí)機(jī)制壓力和骨折導(dǎo)致眼眶脂肪和肌肉位移下降至上頜竇(下壁骨折)和篩竇(內(nèi)壁骨折)，眼動(dòng)、腹時(shí)或眼球內(nèi)陷。由于眼球內(nèi)塌陷的原因骨折

14、，眼眶內(nèi)容增加(顴骨向外移動(dòng)，骨壁塌陷)，眼眶內(nèi)容減少軌道內(nèi)容物吸收和纖維化，1，眼眶骨折眼眶裂綜合征：上瞼下垂，眼球固定，角膜認(rèn)識(shí)減退，瞳孔中度分散。眼眶尖端綜合征：胃癥狀視力障礙、非破裂眼眶骨折的臨床特點(diǎn)：復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眼眶顴崩、眶內(nèi)神經(jīng)分布區(qū)麻木、顴弓后隆起、開(kāi)放限制等。2，眼眶-上頜-顴骨骨折，臨床癥狀：復(fù)視，眼球內(nèi)陷，鼻崩，內(nèi)卵擴(kuò)大寬度，眼瞼核裂變，淚液狀囊消失，鼻眶上感，淚腺閉合，3，鼻-眶-篩骨折要進(jìn)行水平和冠狀動(dòng)脈掃描，必要時(shí)添加丘腦位置。CT的1 2mm層合適，層間距不能太大。應(yīng)該顯示骨窗和軟組織窗。三維CT重建立體識(shí)別骨折情況，為手術(shù)設(shè)計(jì)創(chuàng)造條件。CT斷層掃描注意事項(xiàng)，H

15、ess屏幕檢查，紅外熱成像相機(jī)，了解基礎(chǔ)神經(jīng)麻木的范圍和程度，眼眶骨折整體手術(shù)，有多種方法，下面的眼瞼切開(kāi)方法更為理想。根據(jù)需要進(jìn)行上頜竇根治術(shù)，達(dá)到“胃”，取出內(nèi)容物。眼眶骨折及眼球內(nèi)陷矯正的同時(shí)進(jìn)行。包括廣泛，非破裂眼眶骨折的復(fù)雜癥狀。觀察2 3周后，要盡快做手術(shù)。多學(xué)科合作，合作心，一口氣避免患者反復(fù)麻醉，減少切口，功能和外形恢復(fù)快，理想。需要術(shù)前共同討論，手術(shù)方案共同設(shè)計(jì)。眼眶骨折可能導(dǎo)致眶尖綜合征。受傷后兩周內(nèi)與神經(jīng)外科合作進(jìn)行軌道減壓手術(shù)。及時(shí)解除壓迫。切開(kāi)：眼眶上層切開(kāi)：切開(kāi)到骨膜，剝離骨膜，檢查眼眶骨折。冠狀動(dòng)脈切開(kāi)：暴露前顱骨，骨折復(fù)位。眼眶-上頜-顴骨骨折修復(fù)，最常見(jiàn)的眼眶骨折修復(fù)手術(shù)。手術(shù)目的：修復(fù)顴形態(tài)，切除腹側(cè)，矯正眼球內(nèi)陷，解除開(kāi)口的限制，恢復(fù)正常咬合關(guān)系。眼眶-上頜-顴骨骨折，下眼瞼切開(kāi)-眶邊緣和眼眶修復(fù)口腔前庭切開(kāi)-上頜前壁修復(fù)和眼眶脫離，恢復(fù)正常咬合關(guān)系額冠狀切口-顴骨，顴弓骨折修復(fù)，鼻-眶篩骨折整體，目的：為淚腺