1、甲狀腺腫瘤臨床路徑（2011年版）一、甲狀腺腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)。行甲狀腺腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.癥狀：頸前包塊、聲音嘶啞等。2.體征：甲狀腺區(qū)腫塊。3.輔助檢查：B超或CT或MRI、甲狀腺功能測(cè)定、食道吞鋇檢查、喉鏡檢查、放射性同位素檢查。4.術(shù)前穿刺、術(shù)中冰凍、術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.甲狀腺腺瘤：根據(jù)腺瘤情況，行腺瘤切除術(shù)、患側(cè)甲狀腺大部切除或患側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)。2.甲狀腺癌：根據(jù)甲狀腺癌類(lèi)型及范圍選擇一側(cè)腺葉切除或甲狀腺全切除術(shù)。 3.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：常規(guī)行區(qū)淋巴結(jié)清掃，頸側(cè)淋巴結(jié)清掃視頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為58天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0甲狀腺腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1.必須檢查項(xiàng)目:

3、（1）血、尿、便常規(guī);（2）肝腎功能、血糖、凝血功能;（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）;（4）X線胸片、心電圖;（5）甲狀腺B超；（6）喉鏡檢查；（7）甲狀腺功能。 2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目:（1）甲狀旁腺功能;（2）CT或MRI;（3）放射性同位素檢查；（4）電解質(zhì);（5）其他相關(guān)檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。術(shù)前預(yù)防性用藥1天。（八）手術(shù)日為入院第-天。 1.麻醉方式：全麻或頸從神經(jīng)阻滯麻醉。 2.手術(shù)內(nèi)固定物：無(wú)。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)35天。 1.

4、術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，合理選用抗菌藥物。 2. 根據(jù)患者情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目及需要的后續(xù)治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.傷口無(wú)感染。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。 1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等。 2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療。 二、甲狀腺腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為甲狀腺腫瘤(ICD-10：C73/D09.302/D34/D44.0)行甲狀腺部分或全葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:06.2-06.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

5、 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 58天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第35天（手術(shù)日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)生查房與術(shù)前評(píng)估 甲狀腺腫瘤診療計(jì)劃書(shū) 初步確定手術(shù)方式、日期 上級(jí)醫(yī)生查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)體檢、甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi) 用品協(xié)議書(shū) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 上級(jí)醫(yī)生查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 耳鼻喉科護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 肝腎功能、血糖、凝血功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查 胸片、心電圖

6、 甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定 手術(shù)必需的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 術(shù)前禁食水 抗生素 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前物品準(zhǔn)備 手術(shù)前心理護(hù)理 隨時(shí)觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第46日（術(shù)后第1日）住院第57日（術(shù)后第2日）住院第68天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)生查房 注意病情變化 注意引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級(jí)醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 完成出院記錄、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流質(zhì) 酌情停用抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 半流