1、品管圈(QCC)活動成果報告書 彈簧圈提高護士對患者進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率活動單位：南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科活動期間：2015.03-2015.08目 錄一、圈的介紹1（一）圈的組成1（二）圈名意義1（三）圈徽及意義2（四）圈活動特點2二、主題選定3（一）選題過程 3（二）本次活動主題 4（三）名詞定義及衡量指標5（四）選題理由8三、活動計劃擬定 10四、現(xiàn)狀把握11（一）護士對患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的流程圖 11（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析 12（三）改善前柏拉圖 13五、目標設(shè)定14六、解析15（一）原因分析 15（二）要因分析16（三）真因驗證18七、對策擬定 21八、對策實施

2、與檢討 22九、效果確認27（一）有形成果 27（二）無形成果 31十、標準化32十一、檢討與改進38十二、效果持續(xù)40十三、下期活動主題41 一、圈的介紹 （一）圈的組成圈名：彈簧圈成立日期：2013年6月成員人數(shù)：10人平均年齡：30.24.8歲圈長：季翠玲輔導(dǎo)員：陳璐、傅巧美所屬單位：南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科單位電話：025-圈員：李艷、李秀娟、柏曉燕、李秀娟、張燕茹、狄恒丹、李茜、蔣璐、楊靜主要工作：腦血管病人臨床護理、質(zhì)量控制、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練、延伸服務(wù)活動期間：2015年03月至2015年08月（二）圈名意義1. 小彈簧，大關(guān)懷，誠信溫馨傳遞愛。小小的彈簧可以拉長。其寓意在于神經(jīng)外科

3、的護士們希望通過“誠信、溫馨與關(guān)愛”，將愛與希望傳遞給更多的人。2.小彈簧，大學(xué)問，神經(jīng)外科常用它。彈簧圈恰好是在神經(jīng)外科經(jīng)常使用的動脈內(nèi)支架，神經(jīng)外科的護士們希望通過品管圈活動，促進?？谱o理發(fā)展，共同打造一支具有神經(jīng)外科特色的護理團隊。(三)圈徽及意義1.圈徽2.圈徽意義（1）體現(xiàn)?？铺攸c?；ōh(huán)的形狀，代表顱內(nèi)的一個由多條血管組成的結(jié)構(gòu)Willis環(huán)。曲線是藝術(shù)化的彈簧形狀，彈簧圈為腦血管介入治療的常用工具，體現(xiàn)了神經(jīng)外科的?？铺攸c。（2）體現(xiàn)專科疾病。圓形猶如大腦；圓形意味著核心與團隊。（3）代表建設(shè)創(chuàng)新型團隊。圈徽中的彈簧圈色彩繽紛如同雨后的彩虹，預(yù)示著由神經(jīng)外科護士組成的這個年輕團隊朝

4、氣蓬勃。（4） 代表不斷精進精神。花環(huán)不斷轉(zhuǎn)動，寓意著 “彈簧圈”護衛(wèi)患者腦血管的暢通無阻；象征著“彈簧圈”團隊不斷持續(xù)前進。(四)圈活動特點1.圈員組成：鼓勵自主參與，發(fā)揚民主精神；2.活動主題：緊扣臨床重點，追求卓越品質(zhì)；3.溝通渠道：微信建群討論，信息實時共享；4.品管過程：一切用數(shù)據(jù)說話，用循證方法思考。 二、主題選定 （一）選題過程1. 4個維度權(quán)重分配調(diào)查表圈員上級重視重要性迫切性圈能力10.20.40.20.220.30.20.20.330.20.20.30.340.30.20.20.350.30.20.20.360.20.3020.370.30.20.20.380.10.30.

5、30.390.20.20.20.3100.20.30.20.3合計2.42.52.22.9平均24%25%22%29%制表人：楊靜 制表日期：2015年03月2日注：10名圈員用L型矩陣給四個維度打分，評價維度權(quán)重。2.主題評價主題評價題目上級重視（24%）重要性(25%)迫切性(22%)圈能力(29%)總分順序選定提高對患者進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率10.58 12.16 8.55 10.50 41.79 1提高護士手衛(wèi)生的依從性9.66 11.20 7.22 12.00 40.08 2提高患者的責(zé)任護士知曉率9.43 11.76 7.03 11.40 39.62 3降低DSA術(shù)后長時間制

6、動導(dǎo)致的不良反應(yīng)的發(fā)生率9.66 10.64 6.65 12.00 38.95 4評價說明分數(shù)重要性迫切性圈能力上級重視1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)制表人：楊靜 制表日期：2015年03月2日注：以評價法進行主題評價，共10人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。（二）本期活動主題 提高護士對患者進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率（三）名詞定義及衡量指標1.名詞定義護士對患者進行正確吞咽功能訓(xùn)練正確指導(dǎo)是指護士按照吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的標準內(nèi)容，對患者進行指導(dǎo)。100%單位時間內(nèi)護士對患者進行吞咽功能訓(xùn)練正

7、確指導(dǎo)的例次護士對患者進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率2.衡量指標1-3=同期護士對患者進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的例次護士對患者進行正確吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確性是指護士在對吞咽功能障礙患者進行正確吞咽功能訓(xùn)練時，護士能正確地完成3個維度，11個項目的指導(dǎo)：（1）病情評估：意識評估、吞咽功能評估；（2）基礎(chǔ)訓(xùn)練：舌運動訓(xùn)練、面部肌肉運動吸訓(xùn)練、聲門上吞咽訓(xùn)練；（3）攝食訓(xùn)練：進食體位、食物種類、進食工具、入口量、進食中吞咽訓(xùn)練。對康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的內(nèi)容建立標準：（1）意識評估采用格拉斯哥昏迷評分，從睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)三個方面進行客觀評估；（2）吞咽功能評估：應(yīng)用洼田飲水試驗進行吞咽功能評估，準確評

8、估吞咽功能；（3）舌肌訓(xùn)練:舌向前、左、右反復(fù)伸展, 反復(fù)緊抵左右口角、上腭及上、下牙齦, 每天訓(xùn)練8 10次, 每次4 min, 分別于早、中、晚飯前進行；（4）面部肌肉訓(xùn)練：讓患者最大限度地做鼓腮及咬合動作, 反復(fù)訓(xùn)練5 10 次, 時間約30 min, 每日2次；（5）呼吸道的訓(xùn)練:呼吸訓(xùn)練深吸氣憋氣咳出;用力咳嗽建立排出氣管內(nèi)異物的各種防御反射, 每日2次, 每次20 min；（6）聲門上吞咽訓(xùn)練：聲門上吞咽訓(xùn)練：囑患者充分吸氣、憋氣，進行咽下運動，隨后呼氣，最后咳嗽；（7）進食體位:能坐的患者, 取坐直頭稍前屈, 身體傾向健側(cè)30度;對臥床患者取仰臥位, 軀干上抬30度, 頭前屈;偏

9、癱側(cè)肩部用枕墊起, 輔助者位于健側(cè)；（8）食具選擇:宜選用薄小的勺子從健側(cè)喂食, 盡量把食物放在舌根部；（9）食物種類:原則是先易后難,選擇密度均勻、有適當(dāng)粘性而不易松散、不易在黏膜上殘留、易變形的食物。對嗜睡、吞咽能力中度以下者給予易于吞咽的半流質(zhì)飲食, 隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù), 將食物做成凍狀、糊狀, 如果凍、蛋羹等, 然后過渡到糊狀、普食，禁食辣椒、芥末等刺激性食物；（10）入口量:先以3 5 ml開始, 逐步增加到1 湯匙大小, 約15 20 ml；（11）進食中吞咽訓(xùn)練：空吞咽與交互吞咽, 每次進食吞咽后, 應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽, 使食塊全部咽下, 然后再進食。亦可每次進食吞咽

10、后飲極少量的水(1 2ml), 這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射, 又能達到除去咽部殘留食物的目的, 稱為“交互吞咽”。護士對患者吞咽功能訓(xùn)練正確指導(dǎo)的評價表評價指標評價標準評分標準得分病情評估意識評估（10分）應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分進行意識評估1睜眼反應(yīng)評估3語言反應(yīng)評估3運動反應(yīng)評估3吞咽功能評估（10分）應(yīng)用洼田飲水進行吞咽功能評估1患者取坐位2指導(dǎo)患者飲水30ml1觀察飲水時間、幾次飲完、有無嗆咳3準確評價吞咽功能分級3基礎(chǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容舌肌訓(xùn)練（10分）伸舌1縮舌1向左伸舌或舌抵緊左口角1向右伸舌或舌抵緊右側(cè)口角1舌伸向或抵緊上腭1舌伸向或抵緊上牙齦1舌伸向或抵緊下牙齦1每天訓(xùn)練8 10次,

11、 每次4 min2分別于早、中、晚飯前進行1面部肌肉訓(xùn)練（10分）鼓腮2縮唇或嘟嘴2咬合動作2反復(fù)訓(xùn)練5 10 次2時間約30 min2呼吸道訓(xùn)練（10分）深吸氣2憋氣2用力咳出2每次20 min2每日2次2聲門上吞咽訓(xùn)練（10分）充分吸氣2憋氣2進行咽下運動2呼氣2咳嗽2攝食訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容進食體位（10分）能坐的患者, 取坐直頭稍前屈, 身體傾向健側(cè)30度; 4對臥床患者取仰臥位, 軀干上抬30度, 頭前屈; 3偏癱側(cè)肩部用枕墊起, 輔助者位于健側(cè)3食具選擇（10分）選用薄小的勺子, 3從健側(cè)喂食3盡量把食物放在舌根部4食物種類選擇（10分）原則是先易后難,選擇密度均勻、有適當(dāng)粘性而不易松散、

12、不易在黏膜上殘留、易變形的食物。3對嗜睡、吞咽能力中度以下者給予易于吞咽的半流質(zhì)飲食2隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù), 將食物做成凍狀、糊狀, 如果凍、蛋羹等, 然后過渡到糊狀、普食，3禁食辣椒、芥末等刺激性食物2入口量（10分）先以3 5 ml開始, 5逐步增加到1 湯匙大小, 約15 20 ml5進食中吞咽訓(xùn)練（10分）每次進食吞咽后, 應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽, 使食塊全部咽下, 然后再進食。5每次進食吞咽后飲極少量的水(1 2ml)5正確性從吞咽評估、基礎(chǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)、進食訓(xùn)練指導(dǎo)三個維度，11個評價指標（意識評估、吞咽功能評估、舌運動訓(xùn)練、面部肌肉運動、呼吸訓(xùn)練、聲門上吞咽訓(xùn)練、進食體位、食物

13、種類、進食工具、入口量、進食中吞咽訓(xùn)練）進行評價。評價標準：每個評價指標10分，每一評價指標得分小于8分，為本指標項目不正確，11項評價指標中，有兩項不正確，定位本次指導(dǎo)正確性不達標，計為本次指導(dǎo)不正確。（四）選題理由4-71. 對患者而言：得到正確有效吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)，保障患者安全，避免誤吸發(fā)生，促進恢復(fù)。2. 對同仁而言：提升對吞咽訓(xùn)練知識、技能的提高，提高?？谱o理能力，提升病人對自身價值的認可，提升職業(yè)成就感，增加工作熱情。3. 對醫(yī)院而言：提升護理質(zhì)量，增加護理安全，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)院各系統(tǒng)各部門正常工作和良性發(fā)展。參考文獻：1 欽曉英,杜麗萍.吞咽障礙早期康

14、復(fù)干預(yù)的效果評價J.護士進修雜志,2011,26(12):1141-1142.2 支淑華.早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對改善腦卒中后吞咽障礙的效果觀察J.臨床護理雜志,2009,8(4): 27-28. 3 孫俊,管文娟.卒中單元護理模式對腦卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)的研究J.護理學(xué)雜志,2013,12(1):27-29.4 郝本蓮,張愛梅,王青.腦卒中吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練J.中國臨床康復(fù),2013,6(13):2002.5 高麗萍,霍春暖,甕長水.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理J.中華護理雜志,2013,38(5):344-346.6 高金玲,呂桂玲,宋劍.食物形態(tài)及吞咽姿勢對腦卒中攝食吞咽障礙患者

15、誤吸發(fā)生的觀察J.護士進修雜志,2011,26(21):1957-1959.7 王吉平,沈英,姚紅英.品管圈活動降低吞咽障礙老年患者誤吸率J.護理學(xué)雜志,2014,29(9):47-50. 三、活動計劃擬定 圖1 活動計劃擬定甘特圖制表人：季翠玲 制表日期：2015年03月08日 四、現(xiàn)況把握 （一）護士對患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的流程圖護士到床旁此次活動重點核對病人，解釋護士評估患者病情和吞咽功能針對功能評估結(jié)果進行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)護患雙方共同是否掌握訓(xùn)練重點否是對未掌握的項目進行再次指導(dǎo)制定下次學(xué)習(xí)內(nèi)容患者自行復(fù)習(xí)訓(xùn)練訓(xùn)練結(jié)束圖2 改善前吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)流程圖(二)數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析 三現(xiàn)原則:

16、到現(xiàn)場、針對現(xiàn)狀、現(xiàn)實觀察1.調(diào)查時間：2015.03.152015.04.05。2.調(diào)查方式：由2名質(zhì)控護士應(yīng)用查檢表實況調(diào)查。3.調(diào)查內(nèi)容：護士進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確性，包括11項評價指標：病情評估、吞咽功能評估、舌肌訓(xùn)練指導(dǎo)、面部訓(xùn)練指導(dǎo)、呼吸道訓(xùn)練指導(dǎo)、聲門上吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)、體位選擇指導(dǎo)、食具選擇指導(dǎo)、入口量選擇指導(dǎo)、食物形態(tài)選擇指導(dǎo)、進食中吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)。4.調(diào)查結(jié)果：護士共對吞咽功能障礙患者進行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)210例次，其中不正確指導(dǎo)74例次、進行正確指導(dǎo)136例次，護士進行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)正確率為64.76%。(三)改善前柏拉圖護士行吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)不達標項目表制表人：柏曉燕 制表日期：2

17、015年04月05日圖3 改善前柏拉圖制表人：季翠玲 制表日期：2015年04月5日聲門上吞咽訓(xùn)練、吞咽功能評估、呼吸訓(xùn)練、進食中吞咽訓(xùn)練、進食體位、入口量、食物形態(tài)方面指導(dǎo)的不達標項目數(shù)量占不達標總項目的83.90%，根據(jù)“80/20”原則，將護士對患者進行聲門上吞咽訓(xùn)練、吞咽功能評估、呼吸訓(xùn)練、進食中吞咽訓(xùn)練、進食體位、入口量、食物形態(tài)指導(dǎo)列為本期活動的改善重點。 五、目標設(shè)定 （一）目標值設(shè)定改善前護士對吞咽功能障礙患者進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率為64.76%；目標值為86.93%；改善幅度34.23%。（二）設(shè)定理由依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題圈能力為75.00%。目標值

18、=現(xiàn)況值改善值=現(xiàn)況值（1-現(xiàn)況值）改善重點圈能力改善后護士對進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率增加22.17%=64.76%（1-64.76%）83.90%75.00% =86.93%圖4 改善后的目標值制表人：季翠玲 制表日期：2015年04月12日 六、解析 （1） 原因分析10名全圈員利用頭腦風(fēng)暴，對護士對患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率低的問題進行原因分析圖5 影響護士指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練正確率的魚骨圖制表人：張燕茹 制表日期：2015年04月15日(二)要因分析10名圈員對每條原因按5、3、1進行評分。序 號原 因均 分1專業(yè)技能缺乏44.82重視不夠35.63缺少康復(fù)科輪轉(zhuǎn)21.54年

19、資低11.45專業(yè)知識缺乏45.36安全意識薄弱23.87不熟悉訓(xùn)練流程36.88病情復(fù)雜41.59情緒低落5.110健康意識不足14.511肢體運動障礙21.112言語障礙26.913缺乏健康教育電子設(shè)備15.814缺乏制作各種性狀飲食設(shè)備24.215缺乏吞咽訓(xùn)練儀器21.916缺乏輔助訓(xùn)練器具31.117缺乏康復(fù)訓(xùn)練的飲食23.618缺乏吞咽評估工具23.919缺乏指導(dǎo)材料43.820物品準備不全19.421人力資源管理欠缺34.922結(jié)構(gòu)不合理14.223搭班安排不合理8.924績效考核不完善28.925人員不足46.226流程不完善46.127無圖文并茂32.128沒細化訓(xùn)練內(nèi)容37.

20、929缺乏核查表表格32.630培訓(xùn)不到位44.231帶教經(jīng)驗不足36.532培訓(xùn)方法單一31.933培訓(xùn)考核不完善38.434監(jiān)管不到位21.335缺少現(xiàn)場質(zhì)控31.136監(jiān)管形式單一21.837干擾因素6.238設(shè)備報警5.839家屬打擾7.340設(shè)備噪音8.341病人呻吟3.942指導(dǎo)內(nèi)容多42.343基礎(chǔ)訓(xùn)練項目多37.944評估項目多35.245攝食訓(xùn)練項目多32.846空間狹小3.747物品擺放混亂4.9總分50分，以80/20原則，40分為要因，共確定8條要因。（三）真因驗證三現(xiàn)原則:到現(xiàn)場、針對現(xiàn)狀、現(xiàn)實觀察1.調(diào)查時間：2015.04.152015.04.212.調(diào)查方式：由

21、2名質(zhì)控護士應(yīng)用真因驗證查檢表實況調(diào)查3.調(diào)查內(nèi)容：護士進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)不正確的主要原因4.調(diào)查結(jié)果：護士共對患者進行吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)174例次，其中指導(dǎo)不正確不完整116例次。圖6 真因驗證柏拉圖 制表人：張燕茹 制表日期：2015年04月23日根據(jù)“80/20”原則，培訓(xùn)不到位、指導(dǎo)流程不完善、專業(yè)知識缺乏、專業(yè)技能缺乏占要因項目的82.79%，驗證為真因。真因驗證的Logistic回歸采用Logistic回歸方程，檢驗水平P0.05。以8個要因為自變量，吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)是否正確為因變量。賦值方法：0=否，1=是。根據(jù)“80/20”原則, Logistic回歸方程, 培訓(xùn)不到位、指導(dǎo)流

22、程不完善、專業(yè)知識缺乏、專業(yè)技能缺乏、缺乏指導(dǎo)材料驗證為真因。七、對策擬定 問題點真因?qū)?策 方 案評價總分采納提案人實施計劃負責(zé)人對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力日期地點護士指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練的正確率低培訓(xùn)不到位針對新護士加強督導(dǎo)393540114李秀娟護士長、科室骨干組織全體護士培訓(xùn)454141127李茜2015/5/2教室楊靜對策一派護士進修、學(xué)習(xí)373835110李艷申請護士到康復(fù)科輪轉(zhuǎn)373635108蔣璐請康復(fù)科醫(yī)生到科室進行培訓(xùn)363835109楊芝梅缺少指導(dǎo)材料制作吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊424040122楊靜2015/5/2教室季翠玲對策四購買相關(guān)書籍373840115柏曉燕

23、購買相關(guān)教具353937111李艷指導(dǎo)流程不完善完善吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程414141124蔣璐2015/5/2教室李艷對策二安排專人進行指導(dǎo)373837112張燕茹建立床尾吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表404241123季翠玲2015/5/2教室季翠玲對策三將吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練正確率納入績效考核354036111柏曉燕請康復(fù)科醫(yī)生進行吞咽功能訓(xùn)練373835110蔣璐專業(yè)知識技能缺乏護士長、科室骨干組織全體護士培訓(xùn)424143126狄恒丹2015/5/2教室柏曉燕對策一加強對護士的考核424142125狄恒丹2015/5/2教室楊靜對策一護士到康復(fù)科輪轉(zhuǎn)373635108李茜 制表人：季翠玲 制表日期：20

24、15年05月01日注：全體圈員利用頭腦風(fēng)暴對每一項真因提出相應(yīng)的對策，然后就每一對策，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：10人，總分150分，以80/20定律119分以上為實行對策，共圈選出6個對策，將對策整合，最終確定對策一：護士長、科室骨干組織全體護士培訓(xùn)及考核；對策二：完善吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程；對策三：建立床尾吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容核查表；對策四：制作吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊。 八、對策實施與檢討(一)對策一對策名稱護士長、科室骨干組織全體護士培訓(xùn)，考核真因吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)不到位、吞咽訓(xùn)練知識、技能知識缺乏改善前：僅對新護士進行吞咽功能康

25、復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)。 對策內(nèi)容： 1.成立康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)及質(zhì)量控制小組。 2.制定培訓(xùn)形式及培訓(xùn)內(nèi)容。 3.核心成員帶教資格的審核。 4.修訂吞咽康復(fù)訓(xùn)練的流程，細化明確訓(xùn)練內(nèi)容。 5.制定康復(fù)訓(xùn)練表格。 6.組織學(xué)習(xí)新的康復(fù)訓(xùn)練流程及相關(guān)知識，并考核。 7.培訓(xùn)康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)專業(yè)技能。8.成立康復(fù)訓(xùn)練考核小組， 制定培考核計劃、形式、標準，進行臨床實境考核并考核。 8.加強護士對患者進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的正確性的質(zhì)量控制。DPCA對策實施1-1.2/5季翠玲在教室組織，組織科室骨干討論，成立康復(fù)培訓(xùn)及質(zhì)量控制小組，楊靜為組長，科室骨干楊芝梅、李秀娟為核心成員，明確質(zhì)量控制小組成員分工。1-2. 2/5

26、 季翠玲和科室骨干在教室，討論并明確關(guān)于吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練方面的培訓(xùn)形式及培訓(xùn)內(nèi)容，主要進行理論培訓(xùn)和專業(yè)技能培訓(xùn)。 1-3. 2/5 季翠玲在教室，從理論方面對科室骨干進行考核、能力評估及培訓(xùn)。 1-4. 9/5季翠玲在病房，從專業(yè)技能方面，對N2護士進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的考核、能力評估及培訓(xùn)。 1-5.15/5季翠玲和科室骨干在教室，通過循證結(jié)合?？铺攸c及臨床實際需要，修訂康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的流程，細化明確訓(xùn)練內(nèi)容。1-6.16/5季翠玲和科室骨干在教室，再次討論細化的內(nèi)容，修訂康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的流程，確定訓(xùn)練內(nèi)容。1-7.16/5成立康復(fù)訓(xùn)練考核小組，制定培考核計劃、形式、標準1-8 .17/5季翠

27、玲在教室，組織全體護士學(xué)習(xí)新制定的康復(fù)訓(xùn)練流程和內(nèi)容等理論知識，并進行考核。 1-8.18/5 季翠玲在病房，培訓(xùn)各級護士與康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)的技能，如舌運動、面部肌肉運動等，并逐項進行考核。 1-9.23/5-15/7季翠玲、楊靜在病房，進行康復(fù)訓(xùn)練的監(jiān)督及現(xiàn)場質(zhì)量控制，規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練流程，使康復(fù)訓(xùn)練的正確性達到常態(tài)化。對策處置： 1.經(jīng)實施確認，“護士長、科室骨干組織全體護士培訓(xùn)及考核”為有效措施 2.定期進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練理論知識及專業(yè)技能的復(fù)習(xí)。 3.加強護士對患者進行吞咽功能指導(dǎo)的正確性的評價。4.將吞咽功能康復(fù)護理列入?？萍寄芸己隧椖?。對策效果確認：1.共培訓(xùn)人次36人，參與率100%。

28、 2.吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練知識的知曉率，由培訓(xùn)前的67.5%提高到93.5%。3.理論考核成績由培訓(xùn)前的78.5分提高到92.5分； 4.技能考核成績由培訓(xùn)前的82.5分提高到93.5分。5.護士對吞咽康復(fù)訓(xùn)練重要性的認同率由85%提高到100%。6.護士對患者吞咽訓(xùn)練各項目指導(dǎo)的正確率明顯提升。 制表人：李艷 制表日期：2015年07月18日 八、對策實施與檢討（二） 對策二對策名稱完善吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程真因吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程不完善改善前： 吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程不完善，沒有細化康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容多，部分內(nèi)容容易被遺漏。對策內(nèi)容：1.查閱文獻，尋找吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程。 2.分析原來的

29、吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程缺陷。 3.設(shè)計適用于我科的吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程流程。 4.細化吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程中的訓(xùn)練內(nèi)容 5.進行吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程的培訓(xùn)、考核。 6.在臨床應(yīng)用吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)的標準流程。 DPCA對策實施3-1.4/5 李艷、柏曉燕在教室組織，利用網(wǎng)絡(luò)資源，查閱文獻，尋找吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程。 3-2.5/5 季翠玲在教室，組織全體圈員，根據(jù)文獻指導(dǎo)的吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程，結(jié)合我科室的實際工作情況，分析原來的訓(xùn)練流程缺陷并歸納。 3-3.5/5季翠玲在教室，組織全體圈員,結(jié)合?？铺攸c及臨床實際需要，進行分析，標準吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程流程。 3-4.6/5 季翠玲在辦公室，細化

30、吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)的標準流程中的訓(xùn)練內(nèi)容，并進行歸納，總結(jié)，便于記憶。3-5.10/5季翠玲在病房對全體護士進行逐層吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程的培訓(xùn)、考核。 3-6.10/5-12/7 護士應(yīng)用改善后的流程進行對患者的吞咽功能進行訓(xùn)練。對策處置：1.經(jīng)實施效果確認，“完善吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程”為有效措施。2.將吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)流程整理為書面材料。對策效果確認：1.共培訓(xùn)36人。 2.流程的重要性的認同率由原來的76%，提高到94%。3.攝食指導(dǎo)正確率由64.7%提高到為92%。 制表人：李艷 制表日期：2015年07月15日 八、對策實施與檢討（三） 對策三對策名稱建立床尾吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表真因吞咽功

31、能康復(fù)指導(dǎo)流程不完善改善前： 沒有吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容的核查表，部分指導(dǎo)內(nèi)容容易被遺漏。對策內(nèi)容：1.根據(jù)吞咽訓(xùn)練流程、訓(xùn)練內(nèi)容，將重要環(huán)節(jié)制成表格。2.對護士進行核查表的使用方法進行培訓(xùn)。3.將吞咽功能訓(xùn)練核查表懸掛在床尾。DPCA4.操作前核查，便于護士熟悉操作流程、內(nèi)容，以防漏做或做的不正確；操作后核查，便于自己評價操作的正確，利于自身專業(yè)技能的不斷改進。對策實施4-1.10/5 季翠玲根據(jù)吞咽訓(xùn)練流程、內(nèi)容，制定吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表。4-2.12/5 季翠玲給全體護士講解吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表使用方法及注意事項，并進行考核。4-3.13/5吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表表懸掛在床尾，觀察使用的正確性及依從性

32、。4-4.14/5-15/7 全體護士在病房應(yīng)用床尾吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表。對策處置：1.經(jīng)實施效果確認，“建立床尾吞咽訓(xùn)練內(nèi)容核查表”為有效措施。2.繼續(xù)在臨床中實施該方案。對策效果確認：1.護士對患者進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容的完整率由原來的72%，提高到95%。1. 護士對吞咽功能訓(xùn)練的依從性由原來的81%，提高到96%。2. 護士對吞咽康復(fù)訓(xùn)練核查表的應(yīng)用率為100%。制表人：李艷 制表日期：2015年07月17日 八、對策實施與檢討（四） 對策四對策名稱制作吞咽康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊真因缺少吞咽訓(xùn)練的指導(dǎo)材料改善前：無吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊，培訓(xùn)后，護士會有遺忘，不利于護士查閱、復(fù)習(xí)。對策內(nèi)容

33、：1.查閱文獻，循證吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊的內(nèi)容。 2.結(jié)合專科特點，設(shè)計吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊。 3.請康復(fù)師進行審核。 4.組織學(xué)習(xí)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊。 5.將吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊打印紙制作，放于護士站文件柜內(nèi)，便于護士隨時查閱。DPCA對策實施5-1. 4/5 季翠玲、楊芝梅在教室組織，利用網(wǎng)絡(luò)資源，查閱文獻，循證吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊的內(nèi)容。 5-2. 5/5 楊靜在教室，組織全體圈員，結(jié)合?？铺攸c及臨床實際需要，進行分析吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊的內(nèi)容，明確、細化訓(xùn)練內(nèi)容。 5-3 6/5李秀娟在教室，本著吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊簡潔明了、實用、內(nèi)容完整的原則，進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊的設(shè)計。 5

34、-4.7/510/5 狄恒丹、李艷、李秀娟、柏曉燕、季翠玲、張燕茹等在病房，對吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊進行臨床試用，找出其中的缺陷。 5-5.11/5季翠玲、李秀娟在教室，根據(jù)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊的試用結(jié)果，進行調(diào)整，最后進行定稿。 5-6. 14/5 季翠玲將吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練手冊進行批量打印、制作。 5-7. 15/515/7 護士根據(jù)需要進行查閱、學(xué)習(xí)。對策處置：1.經(jīng)實施效果確認“制作康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊”為有效措施。2.將康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊打印制作，放置在護士站，供護士查閱、學(xué)習(xí)。對策效果確認：1.護士對培訓(xùn)材料的滿意率由76%，提高到95%。2.護士吞咽功能訓(xùn)練的重要性的認同率由87%，提高到

35、100%。3.護士對患者進行基礎(chǔ)訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率由原來的85%，提高到96%。制表人：李艷 制表日期：2015年07月18日附件：制作的吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)材料九、效果確認(一)有形成果1.護士對患者吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)正確率顯著提升，目標達成率為123.2% 在2015年6月1日-2015年6月22日和2015年6月23日-2015年7月15日，我們利用查檢表，護士對患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)正確性的情況分別再次進行調(diào)查。項目改善前改善中改善后調(diào)查日期2015/3/15 2015/4/4 （3周） 2015/6/1- 2015/6/22（3周） 2015/6/23- 2015/7/15 （3周） 資料來源神經(jīng)外科

36、統(tǒng)計患者例次210 210210 指導(dǎo)吞咽功能訓(xùn)練正確率64.76%79.62%92.12%缺陷項目頻次聲門上吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)412715吞咽功能評估37 2512呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)311911進食中吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)2717 9進食體位指導(dǎo)1595入口量指導(dǎo)1174食物形態(tài)選擇指導(dǎo)1054食具選擇指導(dǎo)1043舌肌訓(xùn)練指導(dǎo)942面部肌肉訓(xùn)練指導(dǎo)942病情評估542制表人：李秀娟 制表日期：2015年08月3日圖8 改善前柏拉圖 制表人：季翠玲 制表日期：2015年08月04日圖9 改善后柏拉圖 制表人：季翠玲 制表日期：2015年08月04日圖10 改善前、改善中、改善后護士對患者吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的正確率

37、制表人：李秀娟 制表日期：2015年08月05日 目標達標率=(改善后改善前)/(目標值改善前)100%= 92.12%-64.76% 100% 86.93%-64.76%=123.2% 進步率=（改善前-改善后）改善前100% =64.76%-92.12%64.76% 100% = 42.2%2.申報院級護理課題一項協(xié)同護理模式在腦卒中患者吞咽功能康復(fù)中的效果研究(二)無形成果 通過品管圈活動，團隊的各項能力獲得提升。項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法636.3898.92.6團隊精神898.9969.60.7腦力開發(fā)717.1919.12.0溝通協(xié)調(diào)858.5979.71.

38、2活動信心757.5959.52.0責(zé)任榮譽868.6989.81.2 注：由圈員10人評分，每項每人最高10分，最低1分，總分為100分圖11 無形成果雷達圖制表人：季翠玲 制表日期：2015年08月05日十、標準化 作業(yè)標準化(一）類別 流程改善 提升質(zhì)量 臨床路徑作業(yè)名稱：吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)作業(yè)程序編號：NJgy主辦部門：神經(jīng)外科一、目的建立、完善護士對患者進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)流程，規(guī)范護士對患者吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)的行為，提高指導(dǎo)的正確性，促進患者吞咽功能康復(fù)。二、適用范圍神經(jīng)外科所有護理人員三、說明（一）作業(yè)程序護士到床旁核對病人解釋1.患者意識是否清楚、2.患者病情是不是平穩(wěn)3.

39、患者配合程度4.患者吞咽功能障礙程度的評估5.患者上肢活動情況，有無癱瘓評估 1.護士：洗手、帶口罩2.病人：取坐位3.環(huán)境準備：安靜、整齊、溫濕度適宜準備 1.舌肌訓(xùn)練：舌向前、左、右反復(fù)伸展, 反復(fù)緊抵左右口角、上腭及上、下牙齦，共進行4分鐘。2.面部肌肉訓(xùn)練：緊閉左眼、緊閉右眼、緊閉雙眼張大嘴、睜大眼、下頜左移、右移、鼓腮、吸腮、咬合動作, 反復(fù)訓(xùn)練510 次。3.呼吸訓(xùn)練：深吸氣憋氣咳出;用力咳嗽, 建立排出氣管內(nèi)異物的各種防御反射。4.聲門上吞咽訓(xùn)練：充分吸氣、憋氣，進行咽下運動，隨后呼氣，最后咳嗽等一連串的訓(xùn)練。 基礎(chǔ)訓(xùn)練 1.體位：能坐者，取坐直頭稍前屈；臥床者，軀干上抬30度,

40、 頭前屈；;偏癱側(cè)肩部用枕墊起, 輔助者位于健側(cè)。2.食具選擇:宜選用扁平小的勺子。3.食物形態(tài)：選擇密度均勻、有適當(dāng)粘性而不易松散、不易在黏膜上殘留、易變形的食物如凍狀、糊狀食物。4.入口量:先以3 5 ml開始, 逐步增加到1湯匙大小, 約15 20 ml。5.從健側(cè)喂食, 盡量把食物放在舌根部。6.進食后：進行空吞咽與交互吞咽。 進食訓(xùn)練1.觀察患者康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況2.觀察患者進食種類、進食量、有無嗆咳及程度、需要幫助程度、進食所需的時間及有無疲勞感等。3.洗手、記錄效果評價否患者是否 掌握 對未掌握內(nèi)容再次指導(dǎo) 是 制定下次學(xué)習(xí)內(nèi)容患者自行練習(xí)訓(xùn)練結(jié)束 （二）健康教育1 食物選擇：遵循

41、先易后難,選擇密度均勻、有適當(dāng)粘性而不易松散、不易在黏膜上殘留、易變形的食物。初期進食宜用膠凍狀、糊狀食物, 如果凍、蛋羹等, 不宜飲水或流質(zhì)，以免嗆咳，禁食辣椒、芥末等刺激性食物。2 一口量:即最適于吞咽的每次攝食人口量, 正常人約為20ml 。對患者進行攝食訓(xùn)練時, 如果一口量過多, 或會從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽;過少, 則會因刺激強度不夠, 難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3 4m1), 然后酌情增加。3 使用小表淺的勺子，易將食物送入口腔內(nèi)而不需張口很大，且可以限制一口量，以防引起誤吸。如患者張口困難，可以選擇奶瓶或注射器將糊狀或液體食物送入口腔，以利吞咽。4 進餐環(huán)境盡量

42、保持環(huán)境安靜，使患者進餐時集中注意力，減少誤吸。5 當(dāng)患者發(fā)生咳嗽時，應(yīng)停止喂食，至少休息半小時以后再試。6 若發(fā)生哽咽、嗆咳情況，應(yīng)立即將食物排出：用手挖出、拍背或用吸痰管吸出。7 進食體位：取坐位時，患者身體坐直，稍向前傾20度，頸部稍向前彎曲。取半位時，3060度臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起。四、注意事項1. 吞咽功能障礙評定采用飲水試驗：讓患者喝下一匙水，若無問題，囑患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況： I.可一口喝完，無嗆咳；II.分兩次以上喝完，無嗆咳；III.能一次喝完，但有嗆咳；IV.分兩次以上喝完，且有嗆咳；V.常常嗆住，難以喝完。情況I，若5S內(nèi)喝完，為

43、正常；超過5S，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。2. 吞咽功能的評估及訓(xùn)練是在患者意識清楚的情況下進行。 3. 吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練過程中，加強與康復(fù)師、管床醫(yī)生的合作。 4. 吞咽障礙患者常合并不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 如常有悲觀、失望、情緒低沉、厭食甚至拒食的心理, 易激怒, 失去生存信心。故在進行飲食訓(xùn)練時, 向患者講解吞咽機理, 告之訓(xùn)練方法, 培養(yǎng)患者樂觀情緒, 使其積極主動配合訓(xùn)練。在訓(xùn)練時要為患者創(chuàng)造一個輕松、愉快的進餐環(huán)境, 增強患者對康復(fù)的信心。 5. 患者情緒常不穩(wěn)定, 煩躁、易怒、不易合作, 要向患者盡可能講清病情、治療過程和轉(zhuǎn)歸

44、, 積極疏導(dǎo), 盡可能地爭取患者的配合。 6. 整個吞咽訓(xùn)練治療過程, 要吸引患者注意力。因患者注意力常不集中, 或集中注意時間很短?？刹捎脧娏摇⒑喍?、夸張性語言刺激, 待注意力集中時, 抓緊治療。附：食物性狀分級表五、參考文獻： 1 黃曉琳.康復(fù)醫(yī)學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.2 高麗萍,霍春暖,甕長水.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理J.中華護理雜志2003,38(5):344-346.3 高金玲,呂桂玲,宋劍.食物形態(tài)及吞咽姿勢對腦卒中攝食吞咽障礙患者誤吸發(fā)生的觀察J.護士進修雜志,2011,26(21):1957-1959.4 王吉平,沈英,姚紅英.品管圈活動降低吞咽障礙老年患

45、者誤吸率J.護理學(xué)雜志,2014,29(9):47-50.5 楊華.吞咽功能訓(xùn)練對患者腦卒中后吞咽障礙的療效觀察J.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(3):81-82.6 欽曉英,杜麗萍.吞咽障礙早期康復(fù)干預(yù)的效果評價J.護士進修雜志,2011,26(12):1141-1143.7 黃金英,周惠嫦.喂食技巧對腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響J.齊魯護理雜志,2013,19(17):32-34.六、附則1.實施日期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)程序于2015年08月28日正式全面實施。2.修訂依據(jù) 若工作流程有所變更，則本標準隨時修正。修訂次數(shù)：1核定史婷奇審核陳雁主辦人季翠玲修定日期：2015年08月28日修訂日期：2015年08月24日十、標準化 作業(yè)標準化(二）