1、.,1,終末期腎衰透析方法的選擇,.,2,1、概述 2、腹膜透析與血液透析的比較 3、終末期腎衰竭腎臟替代治療的選擇,.,3,概述 1、各種原因所致的慢性腎臟病都會(huì)不斷進(jìn)展，或早或遲地進(jìn)入尿毒癥狀態(tài)，從而依靠腎臟替代治療維持生命。 2、腎移植由于腎源的困擾，很難大規(guī)模的應(yīng)用于臨床，因此絕大多數(shù)晚期尿毒癥病人還是依靠透析治療維持生命。 3、透析治療分三類(lèi)：胃腸透析、腹膜透析、血液透析。其中胃腸透析僅適用于早中期腎衰的輔助治療，對(duì)終末期腎衰治療意義不大。,.,4,2011年，全球透析人數(shù)為215.8萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)6.4%。未來(lái)幾年全球透析人數(shù)將繼續(xù)保持6%左右的增長(zhǎng)速度，預(yù)計(jì)到2020年將增長(zhǎng)至3

2、80萬(wàn)人左右。,2012年，中國(guó)晚期腎病患者約有200萬(wàn)人，但是由于中國(guó)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例相對(duì)較低，大部分晚期腎病患者經(jīng)濟(jì)上無(wú)法承受，接受透析治療的人數(shù)僅為10%左右。,.,5,各國(guó)家/地區(qū)腹膜透析患者比例,.,6,目前，全世界接受透析治療的，其中15-20%行腹膜透析。不同國(guó)家和地區(qū)采用透析方式有較大的差距，如在英國(guó)、加拿大、新西蘭等國(guó)，40-50%行腹膜透析治療，墨西哥93%，美國(guó)17%，日本9%，我國(guó)香港80-90%，我國(guó)內(nèi)地90%血液透析，10%腹膜透析。造成這種差距的原因：醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)生觀念，患者認(rèn)知程度。 根據(jù)解放軍腎病研究所數(shù)據(jù)，2001年，我國(guó)血液透析救治人數(shù)約為30000人，腹

3、膜透析救治人數(shù)僅為5000人左右。而根據(jù)衛(wèi)生部最近數(shù)據(jù)截止2011年，我國(guó)已登記血液透析人數(shù)達(dá)到26萬(wàn)人左右，而腹膜透析達(dá)到2萬(wàn)人。十年間，血透和腹透患者的年復(fù)合增速分別為23.8%和15.1%。,.,7,.,8,.,9,腹膜透析與血液透析比較 1、對(duì)溶質(zhì)清除的比較 2、對(duì)殘余腎功能的影響的比較 3、對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響的比較 4、對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求的比較 5、常見(jiàn)并發(fā)癥的比較 6、對(duì)經(jīng)濟(jì)消耗的比較 7、預(yù)后的比較 8、對(duì)腎移植的影響,.,10,腹膜透析：腹膜為生物性半透膜，腹膜透析時(shí)腹膜毛細(xì)血管內(nèi)血液和腹腔內(nèi)腹透液進(jìn)行廣泛溶質(zhì)交換。溶質(zhì)在交換過(guò)程中須經(jīng)過(guò)三層解剖結(jié)構(gòu)：a、腹膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及周?chē)?/p>

4、基底膜；b、腹膜間質(zhì)；c、腹膜間皮細(xì)胞層。 影響腹膜透析的主要因素是腹膜的表面積和腹膜的通透性。 腹膜透析物質(zhì)清除方式為彌散、對(duì)流、超濾、分泌、回收。,（1）、溶質(zhì)清除的比較,.,11,.,12,血液透析：血液透析是通過(guò)化學(xué)性半透膜兩側(cè)血液和透析液的物質(zhì)交換，清除血液中的有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。 血液透析的清除方式為彌散、對(duì)流、超濾。 影響血液透析清除的主要因素是透析器的透析面積、透析膜的特性和通透性。 血透對(duì)小分子物質(zhì)的清除優(yōu)于腹透，對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除不及腹透。,.,13,溶質(zhì)清除的比較,.,14,總尿素清除率（L/W）=腹透液尿素清除率殘腎尿素清除率 a.腹透液尿素

5、清除率=腹透液尿素氮濃度血尿素氮濃度24h腹透液出量（L）7 b. 殘腎尿素清除率=(尿尿素氮濃度血尿素氮濃度)24h尿量（L）7,.,15,（2）、對(duì)殘余腎功能的影響的比較,保護(hù)殘余腎功能對(duì)提高透析效果，減少透析并發(fā)癥，改善透析質(zhì)量，提高透析生存率是非常重要的。在實(shí)施透析治療后大多數(shù)患者的殘余腎功能呈下降趨勢(shì)，血透開(kāi)始后的最初3個(gè)月下降最快。有研究表明HD緩則殘余腎功能下降速度是CAPD患者的2倍。,.,16,腹膜透析對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響主要是每日從腹透液中丟失大量蛋白質(zhì)（約9g/d），氨基酸及肽類(lèi)（約10g/d ），如發(fā)生腹膜炎則丟失量可增加2-3倍，同時(shí)各種維生素、微量元素亦可通過(guò)腹膜透析丟失，

6、隨透析時(shí)間延長(zhǎng)易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、神經(jīng)病變、感染的發(fā)生。PD患者應(yīng)予以高蛋白飲食（約1.2g/kg.d）。 血液透析營(yíng)養(yǎng)不良主要是透析不充分，影響食欲以及透析膜性質(zhì)有關(guān)。 腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比血液透析高。,（3）、對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響,.,17,（4）、對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求的比較 腹膜透析不需要復(fù)雜的設(shè)備，技術(shù)要求不復(fù)雜，操作容易掌握，患者能在家中行透析治療，能正常參加工作和社交活動(dòng)。 血液透析需要特定的專(zhuān)用設(shè)備，要求有專(zhuān)門(mén)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員操作，絕大多數(shù)需要在醫(yī)院透析中心進(jìn)行，對(duì)參加正常工作有一定影響。,.,18,（5）、常見(jiàn)并發(fā)癥的比較,腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥：腹腔感染、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、脂質(zhì)代

7、謝紊亂、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。 血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥：血壓異常（高/低）、失衡綜合征、腎性骨病、營(yíng)養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、透析不充分。,.,19,兩種透析方法從經(jīng)濟(jì)消耗比較，與殘余腎功能、透析量、有無(wú)并發(fā)癥等有關(guān)。美國(guó)2001年度數(shù)據(jù)：血透費(fèi)用最高，其次為腹透，最少是腎移植。 中國(guó)尚缺乏權(quán)威統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。,（6）、經(jīng)濟(jì)消耗的比較,.,20,（7）、預(yù)后的比較,1995澳大利亞Disercy等報(bào)道透析患者總死亡率為15/100患者/年，其中PD、HD死亡率分別為15.8和14.6。自1993年起，糖尿病和非糖尿病CAPD患者的死亡率和HD相近，對(duì)于45至64歲年齡段非糖尿病患者，起死亡

8、率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而與此同時(shí)HD患者死亡率卻未見(jiàn)下降。 Blombergen分析了美國(guó)從1987年至1988年資料，在排除其他因素后，發(fā)現(xiàn)PD死亡率大于HD。PD死亡的危險(xiǎn)因素為：糖尿病、55歲以上中老年人群、女性、冠心病、易發(fā)感染、及透析超過(guò)1年者。 對(duì)PD和HD的長(zhǎng)期存活，在不同地區(qū)、不同時(shí)間的研究結(jié)果不同，尚缺乏明確可靠數(shù)據(jù)。,.,21,腹膜透析與血液透析作為腎移植前準(zhǔn)備及移植后的效果無(wú)明顯差距，腎移植后病人及腎臟的存活與術(shù)前透析方式無(wú)關(guān)。,（8）、對(duì)移植腎的影響,.,22,終末期腎衰竭替代治療的選擇,慢性腎衰竭腎臟替代治療的目的： 1、維持患者生命，恢復(fù)

9、工作； 2、對(duì)有可逆性因素的慢性腎衰竭急性加重患者 幫助其渡過(guò)危險(xiǎn)期； 3、為腎移植創(chuàng)造條件。,.,23,終末期腎衰竭替代治療的選擇,慢性腎功能衰竭透析指征： 1、透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1.73m2；糖尿病腎病eGFR 15ml/min/1.73m2。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開(kāi)始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；,.,24,高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。 2、急性腎損傷。 3、藥物或毒物中毒。 4、嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 5、其它：如嚴(yán)重高

10、熱、低體溫等。,.,25,腹膜透析禁忌癥： 1、絕對(duì)禁忌證 （1） 腹膜廣泛粘連或纖維化。 （2） 腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺 損。 （3） 外科無(wú)法修補(bǔ)的疝。,.,26,2、相對(duì)禁忌證 （1） 腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。 （2） 腹腔有局限性炎性病灶。 （3） 腸梗阻。 （4） 腹部疝未修補(bǔ)。 （5） 嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。 （6） 晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。,.,27,（7） 嚴(yán)重肺功能不全。 （8） 嚴(yán)重腹部皮膚感染。 （9） 長(zhǎng)期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足所致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。 （10）嚴(yán)重高分解代謝者。 （11）硬化性腹膜炎。 （12）不合作或精神病患者。 （13）

11、過(guò)度肥胖。,.,28,血液透析相對(duì)禁忌癥： 無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用： 1、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。 2、藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。 3、嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。 4、活動(dòng)性出血。 5、精神障礙不能配合血液透析治療。,.,29,腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)： 1、利用自身腹膜，生物相容性好； 2、持續(xù)透析，內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，心血管負(fù)荷?。?3、無(wú)需血管通路及穿刺，無(wú)需肝素化，不影響凝血功能； 4、血壓、血鉀控制好； 5、中分子物質(zhì)清除好； 6、生化指標(biāo)波動(dòng)小，不發(fā)生失衡綜合征； 7、操作簡(jiǎn)單易學(xué)，時(shí)間、地點(diǎn)、活動(dòng)限制少； 8、保護(hù)殘余腎功能。,.,30,腹膜透析的缺點(diǎn)： 1、腹膜透析清除量有限，超濾

12、量不易控制，有時(shí)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)； 2、手術(shù)放置腹透管并需長(zhǎng)期攜帶； 3、有感染可能性，易發(fā)生腹膜炎； 4、經(jīng)透析液丟失蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素，有高血糖、高血脂的可能； 5、每日均需透析，無(wú)休息日； 6、居家衛(wèi)生條件要求較高，加重需存放腹膜透析用品。,.,31,血液透析的優(yōu)點(diǎn)： 1、快速有效地清除廢物和水份； 2、由醫(yī)療人員在透析中心執(zhí)行； 3、家中不必準(zhǔn)備透析用品； 4、與其它病人或醫(yī)護(hù)人員間的接觸較為頻繁，便于進(jìn)行病情交流,.,32,血液透析的缺點(diǎn)： 1、每周需前往洗腎中心23次，且須配合醫(yī)療院所的透析時(shí)間表； 2、每次治療都須扎針； 3、透析治療中及治療后，可能會(huì)有抽筋、頭暈 、惡心等不適及透析后的疲倦感； 4、兩次透析之間，體內(nèi)會(huì)累積大量毒素和水份；,.,33,5、由于是間歇性的清除體內(nèi)廢物及水份，飲食限制較為嚴(yán)格； 6、透析當(dāng)中，體內(nèi)水份及血壓變化大，長(zhǎng)期下來(lái)較不利于心肺血管系統(tǒng)； 7、每次治療均有血液流失，貧血情形較嚴(yán)重； 8、共享洗腎機(jī)，有