1、.,1,便秘的影像學(xué)檢查,版權(quán)所有， 1997 (c) Dale Carnegie & Associates, Inc.,.,2,一、排糞造影的概念和歷史,濰坊醫(yī)學(xué)院附院放射科,.,3,概念 排糞造影（Defecography）是對(duì)以肛管直腸部為主所作的動(dòng)、靜態(tài)結(jié)合，形態(tài)功能并重的影像學(xué)檢查方法。它可顯示該部位的器質(zhì)性病變和功能性異常。它較鋇灌腸、臨床指診、內(nèi)鏡檢查對(duì)功能異常的判定更準(zhǔn)確可靠。,.,4,歷史 60年代 Phillips&Broden 小兒巨結(jié)腸和直腸脫垂研究 70年代 臨床應(yīng)用 1984年專文報(bào)道 1988年 英國(guó) 直腸造影（Proctography）討論會(huì) 1985年 長(zhǎng)海醫(yī)

2、院 開(kāi)始研究 1990年11月 全國(guó)便秘診治標(biāo)準(zhǔn)討論會(huì) 制定標(biāo)準(zhǔn),.,5,二：排糞造影檢查的方法和步驟,.,6,1.檢查方法： 準(zhǔn)備： 檢查當(dāng)日上午10時(shí)口服25%硫酸鎂200毫升后大量飲水?；蛘咔鍧嵐嗄c兩次,以清潔腸道。 檢查前2-3小時(shí)服鋇劑以顯示小腸。,.,7,造影劑： （1）、75%（W/V）硫酸鋇混懸液。既能用來(lái)做排糞造影，觀察肛管直腸的排糞活動(dòng)，又可以做鋇灌腸排除結(jié)腸和直腸的器質(zhì)性病變。對(duì)于排糞造影的檢查，稀鋇的優(yōu)點(diǎn)是可以觀察乙狀結(jié)腸疝。缺點(diǎn)是排空快，對(duì)于顯示輕微的功能障礙不利。稀鋇可作為一種折中的選擇。,.,8,（2）、半固態(tài)糊劑。（Mahieu）性狀與糞便相似，有利于排糞生理的

3、觀察。但黏膜的涂布差，為了顯示黏膜還須另注鋇劑。關(guān)于稠鋇，稀鋇優(yōu)缺點(diǎn)的對(duì)比，國(guó)內(nèi)認(rèn)為對(duì)于肛直腸功能性疾病的診斷前者優(yōu)于后者。,.,9,（3）、人造糞便：（FECOM）一種表面涂鋇糊，內(nèi)部充填硅劑的物質(zhì)?？梢阅M正常糞便的形狀。FECOM在排糞造影中的表現(xiàn)與正常的糞便相同。,.,10,檢查用設(shè)備： （1）、坐桶：坐桶很重要，是取的優(yōu)質(zhì)影象的關(guān)鍵因素之一。DS-I型。密度：要求與臀部組織的透X光性相近，否則攝得片子中盆底組織結(jié)構(gòu)與盆腔中的結(jié)構(gòu)由于厚度相差太大而不能同時(shí)顯示（盆底肛管部分太黑，暴光過(guò)度而不能分辨；或者盆腔部分腸管太白，暴光不足而顯示不清），從而大部分測(cè)量無(wú)法進(jìn)行；高度：應(yīng)當(dāng)可調(diào)，以適

4、應(yīng)不同的病人；排出物的收集：盡可能方便，清潔。,.,11,（2）、機(jī)器設(shè)備： 焦點(diǎn)：0.6-1.2mm 電壓：90-100kv 膠片：1012inch 在透視下點(diǎn)片，有條件的可以錄象更好。,.,12,2.操作步驟 先行鋇灌腸，300-400ml鋇劑，一般灌至降結(jié)腸如須同時(shí)檢查結(jié)腸，則適當(dāng)增加鋇劑，先查結(jié)腸后再做排糞造影。拔肛管時(shí)要留少量鋇以顯示肛管。,.,13,我們認(rèn)為如果兼顧結(jié)腸氣鋇雙重造影和排糞造影時(shí)，易造成直腸區(qū)集氣影響排糞造影效果，在這種情況下： 1、結(jié)腸內(nèi)注氣易少不易多。 2、充分利用體位引流，將鋇劑引流至直腸部。,.,14,病人坐在排糞桶上，調(diào)整高度以充分顯示恥骨聯(lián)合。軀干與下肢成

5、鈍角的情況下，分別攝靜坐（resting）、提肛（lifting）和力排（defecaion）時(shí)的直腸側(cè)位象。力排象應(yīng)包括開(kāi)始時(shí)和最大用力時(shí)的充盈相和黏膜相。,.,15,國(guó)外還做強(qiáng)忍（straining）合稱四相法： 用力向下做排糞動(dòng)作但肛門緊閉。 但該動(dòng)作較難做，而且價(jià)值有限， 故國(guó)內(nèi)做的不多。攝片一定要包括 恥骨聯(lián)合，骶尾骨，和肛門，以便測(cè)量。,.,16,檢查中，要尊重病人的排糞習(xí)慣姿勢(shì)，讓病人精神放松。另外一定要和病人解釋清楚動(dòng)作的要領(lǐng)，以取得病人的充分理解配合，以便盡可能準(zhǔn)確的反映功能狀態(tài)。,.,17,由于本地病人較少使用便桶，特別是農(nóng)村病人，大多很不習(xí)慣。病人大多兩腳持重，身體前傾，

6、因此臀部后方與便桶出現(xiàn)一較大的空隙，所攝片中尾骨尖部分太黑而顯示不清，但恥骨聯(lián)合部分卻由于暴光不足而無(wú)法顯示。為了預(yù)防這種情況要讓病人放松坐在便桶上，兩腿自然下垂。,.,18,三：排糞造影的測(cè)量和正常值,.,19,.肛直角（anorecal angle：） 有軸線法和近似軸線法，后者易劃且準(zhǔn)。 因此只介紹后者。劃平行與直腸壺腹部遠(yuǎn)端 后緣末端在恥骨直腸肌切跡處的平行線。上 述線與肛管軸線的夾角為肛直角。該角反映 盆底肌群特別是恥骨直腸肌的活動(dòng)情況。 靜坐和提肛時(shí)恥骨直腸肌處于收縮狀態(tài)， 故肛直角小，提肛時(shí)更小。力排時(shí)恥骨 直腸肌放松，肛直角加大。,.,20,正常值： 靜坐：. 力排：. 力排與

7、靜坐差：.,.,21,.恥尾線肛上距（the distance between the anorecal junction and the pubococcygeal line： ） 恥尾線（pubococcygeal line：），恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，它基本相當(dāng)于盆底的解剖位置。肛管上部既肛管直腸結(jié)合部，正常平靜時(shí)剛巧位于恥尾線下邊緣。肛上距為肛管上部中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離。上為負(fù)下為正。,.,22,男靜坐：. 力排：. 女靜坐：. 力排：. 中國(guó)人肛上距的正常值為mm，經(jīng)產(chǎn)婦為mm超過(guò)為會(huì)陰下降。,.,23,.乙恥距（the distance between the sigmoid

8、 colon and he pubococcygeal line:DSPC)和小恥距 即乙狀結(jié)腸和小腸至恥尾線的距離（上為負(fù)下為正）正常力排時(shí)為負(fù)。,.,24,.肛管長(zhǎng)度（the length of the anal canal:ACL) 肛管上部中點(diǎn)至肛門的距離。平均.,.,25,.骶直間距(the distance beween the sacrum and the rectum:DSR) 充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測(cè)骶.骶尾關(guān)節(jié)和尾骨尖五個(gè)位置。正常小于毫米，大于毫米為異常。,.,26,.直腸排空時(shí)間：（voidingtime） 直腸內(nèi)容物排空需要的時(shí) 間。正常在10秒左右。大

9、于30秒為異常。,.,27,.排糞開(kāi)始時(shí)間：（initiation time） 正常為1秒，大于10秒為異常。,.,28,.腸內(nèi)容物殘留率：（the rate of residual contrast material) 大于灌入量的1/3為異常。,.,29,四：排糞障礙的其他影象檢查方法,.,30,1.結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)：clononic transit test 檢查前3天禁服瀉藥及對(duì)腸動(dòng)力有影響的藥物和刺激性食物。于檢查前一天口服20粒含鋇劑的標(biāo)記物，此后每24小時(shí)攝腹部平片一張。直至第三張，以得知腸道的運(yùn)輸能力。檢查期間生活和飲食習(xí)慣不變,.,31,改進(jìn)方法：第一天口服20粒含鋇劑的標(biāo)記物，

10、此后每24小時(shí)口服20粒含鋇劑的與前次形狀不同的標(biāo)記物，共三次。最后一次服完24小時(shí)后攝腹部平片一張。,.,32,診斷標(biāo)準(zhǔn)：三天后大腸存留4（20%）以上的標(biāo)記物。為大腸運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng) 結(jié)腸無(wú)力和功能性出口梗阻均可以引起結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間的延長(zhǎng)，結(jié)腸無(wú)力和功能性出口梗阻也常常合并存在，并且互相促進(jìn)。兩者的鑒別可以結(jié)合測(cè)運(yùn)輸指數(shù)（Transit Index，TI）=第三天直乙部標(biāo)志物數(shù)/第三天全大腸標(biāo)志物數(shù)。TI 越大，出口梗阻的可能性越大。,.,33,2.動(dòng)態(tài)MR排糞造影：MR defecography （Open-configuration MR systems）使病人取直立位置?？梢苑治龈刂苯牵ˋ

11、RA），肛管的開(kāi)放，恥骨直腸肌的功能，排糞過(guò)程的盆底下降。,.,34,在MRI中直腸壁可以很好的顯示，所以可以顯示直腸脫垂，直腸突出。直腸肛管周圍結(jié)構(gòu)的顯示有助于盆底痙攣，會(huì)陰下降和腸疝的診斷。有報(bào)道動(dòng)態(tài)MR排糞造影優(yōu)于平片排糞造影。但是也有報(bào)道動(dòng)態(tài)仰臥MRI不如排糞造影可靠，尤其對(duì)前、中部結(jié)構(gòu)的病變。甚至是對(duì)于腸疝的觀察，從文獻(xiàn)看是設(shè)備和檢查方法的不同造成的。,.,35,3.螺旋CT排糞造影：defecography by spiral compued tomography 被檢查者的直腸壺腹充入比重為3的對(duì)比劑。鋪上墊子，坐在檢查臺(tái)上，在靜坐和力排時(shí)分別作盆腔的冠掃。然后重建并分析圖象。與

12、排糞造影相比該方法增加了新的信息。當(dāng)傳統(tǒng)排糞造影檢查存在疑問(wèn)時(shí)，可以作為它的進(jìn)一步檢查。,.,36,4.同步排糞造影、腹腔造影 defecoperitoneography 臍右4cm（腹直肌側(cè)緣）臍下3cm處穿刺，向腹腔內(nèi)注入非離子型造影劑50-60ml及少量生理鹽水。做Valsalva操作，攝前后及側(cè)位骨盆片。 隨即做陰道，排糞造影。同步排糞造影和腹腔造影的優(yōu)點(diǎn)是能顯示腹膜，因此可以清楚的識(shí)別腸疝，特別是可以識(shí)別沒(méi)有腸管疝入的腹膜疝。但該方法亦是非常規(guī)檢查，應(yīng)在詳細(xì)了解病史，進(jìn)行肛管陰道檢查，及單純排糞造影的基礎(chǔ)上有選擇的進(jìn)行。,.,37,5.肛管的動(dòng)態(tài)超聲內(nèi)鏡檢查 dynamic anal

13、 endosonograpy 由于DAE在診斷的同時(shí)可以評(píng)價(jià)肛門括約肌以及防止骨盆區(qū)X射線輻射，有望在某些情況下取代排糞造影。用7.5Mhz，分別記錄平靜和強(qiáng)忍時(shí)的影象。檢查是直腸內(nèi)充盈水可以明顯提高檢查的敏感性和準(zhǔn)確性。同組病人排糞造影和DAE兩種檢查方法雙盲對(duì)比顯示：80%的膀胱下降與盆底下降符合。93%的恥骨直腸肌下降與盆底下降診斷符合。直腸前突和直腸內(nèi)套迭的符合率分別為57%和80%。直腸內(nèi)充盈水后兩者的敏感性和特異性都近90%。,.,38,五、排糞障礙的常見(jiàn)病影象表現(xiàn),.,39,.會(huì)陰下降（perineum descending :PD) 力排時(shí)肛上距大于或等于31毫米，經(jīng)產(chǎn)婦大于等

14、于35毫米。 會(huì)陰下降多伴有其他異常，故有會(huì)陰下降綜合癥之稱。（descending perineum syndrome：DPS）,.,40,2.直腸前壁粘膜脫垂（anterior mucosal prolapse:AMP) 是增粗而松弛的直腸黏膜脫垂于肛管上部前方，造影時(shí)該部呈凹狀，直腸肛管結(jié)合部的下緣光滑連續(xù)。,.,41,3.直腸內(nèi)套迭（inernal rectal intussuscepion:IRI) 又稱直腸隱性脫垂（concealed procidentia）。它有兩種情況：直腸內(nèi)黏膜套迭和直腸內(nèi)全層套迭。前者為增粗而松弛的直腸黏膜脫垂在直腸內(nèi)形成厚約3毫米的環(huán)型套迭 。如環(huán)型套迭

15、環(huán)厚度超過(guò)5毫米，則應(yīng)考慮為全層套迭。其間的鑒別有時(shí)很困難。如排糞造影同時(shí)盆腔造影則可以鑒別：直腸全層套迭者均同時(shí)有直腸型腹膜疝。（盆底疾患的同步排糞造影和腹腔造影）力排相上腹膜疝至直腸方向。,.,42,測(cè)量和觀察：對(duì)IRI 的深度，厚度，和數(shù)目及其至肛門的距離應(yīng)做詳細(xì)的測(cè)量和記錄。套迭的深度為套迭入口至其頂端的距離，厚度為套迭環(huán)內(nèi)外層間的寬度，肛門距套迭頂端至肛門的距離。 多發(fā)套迭：直腸內(nèi)兩處以上的彼此不連續(xù)的套迭。 多重套迭：幾個(gè)套迭連續(xù)重疊在一起，多為黏膜套迭，測(cè)量時(shí)應(yīng)分別逐個(gè)測(cè)量和記錄。,.,43,直腸內(nèi)套迭的分度： I級(jí)：直腸近段黏膜皺襞厚度小于等于3毫米，僅涉及一側(cè)壁 II級(jí)：直腸

16、近段黏膜皺襞厚度小于等于3毫米，涉及環(huán)壁 III級(jí)：直腸近段黏膜皺襞厚度大于3毫米，僅涉及一側(cè)壁 IV級(jí)：直腸近段黏膜皺襞厚度大于3毫米，涉及環(huán)壁 V級(jí)：環(huán)狀皺襞套入肛管內(nèi)口 VI級(jí)：皺襞大部進(jìn)入肛管 VII級(jí)：皺襞脫垂至肛門外,.,44,國(guó)內(nèi)的分級(jí)：（按照范圍和嚴(yán)重程度） I度：皺襞深度3-15毫米。 II度：16-30毫米。 III度：大于30毫米或者多 發(fā)，多重，厚度大于毫米者。 IV度：直腸脫垂。,.,45,4.直腸外脫垂（exernal rectalprolapse:ERP) 也稱為直腸脫垂，完全性直腸脫垂，既脫垂于肛門外，形成大小不等，形態(tài)不一的肛門外脫垂物。,.,46,5.直腸前

17、突（recocele:RC)直腸膨出 直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方（大于6毫米），絕大多數(shù)提肛時(shí)前突消失。直腸前突是女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦的常見(jiàn)病。（9）檢查中RC 的長(zhǎng)度先后可變，但深度少變。,.,47,直腸前突的測(cè)量： 深度：RC 的頂端至模擬正常直腸遠(yuǎn)端前緣線的距離 長(zhǎng)度：突出段的長(zhǎng)度 直腸前突的分度：依照前突的深度分為三度 輕度：6-15毫米 中度：16-30毫米 重度：大于31毫米同時(shí)伴有其他異常。,.,48,6.盆底痙攣綜合癥（spasic pelvic floor syndrome:SPFS) 為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。 肛直角：不加大，或者減小。恥骨直腸肌壓跡

18、（PRMI）加深.,.,49,測(cè)量方法：作直腸遠(yuǎn)端后緣向前上凹入的起點(diǎn)至肛管上部壓跡緣處的連線，該線的長(zhǎng)度即PRMI的長(zhǎng)度。PRMI的頂點(diǎn)至該連線的垂直距離為壓跡的深度。,.,50,其他改變：1、排空時(shí)間延長(zhǎng)，鋇劑聚集于直腸壺腹。同時(shí)合并其他的肛門直腸部的異常：黏膜脫垂，直腸前突等。 2、壓力測(cè)試: 沒(méi)有特征，可以見(jiàn)到在強(qiáng)忍時(shí)肛門外括約肌壓力增加。,.,51,3、肌電圖顯示：強(qiáng)忍時(shí)恥骨直腸肌的 活動(dòng)增強(qiáng)。 4、傳輸實(shí)驗(yàn)：呈現(xiàn)典型的大腸運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)病人標(biāo)記物聚集于直腸壺腹部。,.,52,分度： I度：肛直角，靜坐正常，力排小于正常。 II度：肛直角，靜坐，力排小于90度。 III度：肛直

19、角大部小于90度，力排小于90度伴PRMI及PD IV度：靜坐，力排肛直角均小于90度，并伴PRMI 及PD。,.,53,“鵝”征：SPFS合并RC時(shí)肛管直腸部形似“鵝”。前突部為鵝頭，肛管為鵝嘴，痙攣?zhàn)兗?xì)的直腸遠(yuǎn)端似鵝頸，直腸近端和乙狀結(jié)腸為鵝身，宛如一正游泳的鵝。,.,54,7.恥骨直腸?。╬uborectalis muscle hypertrophy:PRMH) 是恥骨直腸肌綜合征（puborectalis muscle hypertrophy：PRMH）的主要原因，也是便秘的主要原因之一。排糞造影的主要表現(xiàn)：肛直角變小，肛管變長(zhǎng)，造影劑不排或少排和恥骨直腸肌“擱架征”（Shelf si

20、gn）。表現(xiàn)為靜坐，提肛，力排時(shí)恥骨直腸肌部平直不變或少變而呈擱板狀。,.,55,排糞造影時(shí)見(jiàn)到擱架征即可診斷恥骨直腸肌肥厚，不管是否合并其他異常。而肛直角變小，肛管變長(zhǎng)可作參考。如有造影劑不排或少排診斷困難時(shí)可結(jié)合指診，肌電圖，壓力測(cè)定，氣囊逼出實(shí)驗(yàn)等進(jìn)一步確定。后者本癥主要應(yīng)與盆底痙攣鑒別，主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣，肛直角變小，但各排糞狀態(tài)相先后有變化，而且常見(jiàn)恥骨直腸肌壓跡而無(wú)擱架征。,.,56,8.內(nèi)臟下垂（Splanchnoposis:SP) 盆腔臟器如小腸，乙狀結(jié)腸和子宮等的緣下垂到恥尾線以下者即為SP。見(jiàn)于力排時(shí)。,.,57,9.盆底疝 包括小腸疝（Enerocele:EC)，和乙狀結(jié)腸疝（Sigmoicele:SC)等。力排時(shí)小腸或乙狀結(jié)腸疝入直腸子宮凹或直腸膀胱凹內(nèi)即成為EC或SC。僅見(jiàn)于力排時(shí)并與其他異常并存。,.,58,排糞造影不能顯示腹膜，只能通過(guò)測(cè)量推測(cè)腸疝的存在，有時(shí)難以確定。排糞造影同步腹腔造影可以很好的顯示腹膜腔，所以可以確定腹膜疝和腸疝的有無(wú)和程度。腹膜疝根據(jù)疝囊的方向和位置可以分為