1、清合管委20113號清豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會關(guān)于印發(fā)清豐縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知各鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管委會、縣新農(nóng)合管委會成員單位、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 根據(jù)河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案（2012年版），結(jié)合我縣實(shí)際制定了清豐縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附件：清豐縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案 二一一年十二月二十一日 清豐縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合人員受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，根據(jù)省、市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。一、基本

2、原則（一）堅持大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助為主，兼顧受益面。財政補(bǔ)助資金主要用于大病統(tǒng)籌，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余。既要最大程度地提高新農(nóng)合基金使用率，又要避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。（三）堅持方案相對統(tǒng)一。省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行全省統(tǒng)一的住院起付線和補(bǔ)償比例。（四）堅持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡化報銷補(bǔ)償程序，確保補(bǔ)助資金及時兌現(xiàn)。（五）堅持合理利用衛(wèi)生資源。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和補(bǔ)償比例，合理分流病人，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、具體內(nèi)容（一）合理分配和使用基金新農(nóng)合基金主要用于建立大病統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金

3、(含一般診療費(fèi)支付資金)和風(fēng)險基金，不再單獨(dú)設(shè)立其他基金。門診統(tǒng)籌基金分配比例占基金總額的30%，大病統(tǒng)籌基金分配比例占基金總額的70%。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%，其中當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風(fēng)險基金）。（二）明確基金補(bǔ)償范圍新農(nóng)合基金只能用于參合人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:1、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；5、在境外就醫(yī)的；6、超出新農(nóng)合報銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄范圍的

4、。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農(nóng)合基金按規(guī)定比例先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。（三）完善住院補(bǔ)償規(guī)定1、合理設(shè)置起付線和補(bǔ)償比。按醫(yī)院級別設(shè)置起付線和補(bǔ)償比，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下： 級別醫(yī)院范圍起付線（元）補(bǔ)償比例（%）鄉(xiāng)級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10090縣級二級以下醫(yī)院（含二級）30080市級類二級以下醫(yī)院（含二級）70070類三級醫(yī)院100070省級類二級以下醫(yī)院（含二級）100065類三級醫(yī)院200065省外醫(yī)院200065參合人員年度內(nèi)在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二次及其以后住院的，可將起付線降為相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線的50%；14周歲以下（含14周歲

5、）兒童住院的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低50；參合人員在縣級及以上中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。對符合條件享受兩項(xiàng)及以上起付線優(yōu)惠政策的參合人員，只能享受最高級別的一項(xiàng)優(yōu)惠政策。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受新農(nóng)合補(bǔ)償，屬省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2、提高住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線以當(dāng)年實(shí)際獲得的大病統(tǒng)籌補(bǔ)償金額累計計算，統(tǒng)一提高到15萬元。3、提高重大疾病保障

6、水平。對住院一次性花費(fèi)超過6萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按80%的比例給予補(bǔ)償；對住院一次性花費(fèi)超過10萬元的參合患者，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣除起付線后，按90%的比例給予補(bǔ)償，切實(shí)減輕重大疾病患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，在開展提高農(nóng)村兒童重大疾病保障水平的基礎(chǔ)上，將乳腺癌、宮頸癌等病種納入重大疾病保障范圍，明顯提高保障水平，具體補(bǔ)償方案另行制定。已實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)的病種，要按照同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。4、鼓勵和引導(dǎo)參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)。參合人員利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高1

7、0%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（試行）（豫衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)201018號）明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。5、對參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補(bǔ)償。為鼓勵孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院分娩給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩國家專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，孕產(chǎn)婦住院分娩要先執(zhí)行國家有關(guān)項(xiàng)目規(guī)定的補(bǔ)助政策，再由新農(nóng)合基金按規(guī)定給予補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦計劃內(nèi)住院平產(chǎn)，在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，實(shí)行限價內(nèi)（限價550元）定額補(bǔ)助250元，在縣級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合定額補(bǔ)償400元。對計劃內(nèi)病理性產(chǎn)科住院分娩按

8、疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)一扣除“降消”項(xiàng)目300元補(bǔ)償后，按相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。對于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予補(bǔ)償，但上述合計補(bǔ)償金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。6、實(shí)行母嬰共享補(bǔ)償。籌資時尚未出生，錯過繳費(fèi)時限而未能參合的計劃內(nèi)分娩嬰兒，出生當(dāng)年可以憑戶口本、患兒母親身份證、合作醫(yī)療證、出生醫(yī)學(xué)證明和計劃生育證明，以參合母親身份享受新農(nóng)合補(bǔ)償，與參合母親統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。7、規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計算，按照出院時所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)

9、用，對住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計算補(bǔ)償費(fèi)用。8、實(shí)行省外住院保底補(bǔ)償。參合人員經(jīng)轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的35%給予保底補(bǔ)償。（四）推行門診統(tǒng)籌 門診統(tǒng)籌資金用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開展門診統(tǒng)籌和實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行總額預(yù)付制，包干使用，超支不補(bǔ)，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

10、室門診就醫(yī)的費(fèi)用按照80%的比例進(jìn)行補(bǔ)償，年度個人門診統(tǒng)籌封頂線為100元（其中村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元），可在家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用，年度個人補(bǔ)償未達(dá)到50元的，差額部分可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。（5） 實(shí)行慢性病及特殊病種大額門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償 惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（含白血病）、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病病種、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）、肝硬化失代償期、重性精神病等8種特殊疾病補(bǔ)償不設(shè)起付線，按80%比例給予補(bǔ)償；在運(yùn)行過程中，逐步探索對其他慢性病額補(bǔ)償機(jī)制，具體方案另行下文通知。（六）推行支付方式改革積極探索多種形式的支付方式改革，將新農(nóng)合支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)為主

11、體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，從而推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保障水平。 三、有關(guān)要求（1） 全面開展跨區(qū)域即時結(jié)報。不斷完善即時結(jié)報工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時結(jié)報，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法另行制定。（2） 嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，一般疾病應(yīng)在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；因大病需到市級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)方可住院；因急危重癥在外務(wù)工、居住等原因無法正常辦理轉(zhuǎn)診的，可在住院三天內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)；否則不予補(bǔ)助。 參合人員確因急危重癥或在外務(wù)工、居住等原因無法進(jìn)行正常轉(zhuǎn)診的，即時結(jié)報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動告知并協(xié)助其聯(lián)系縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理電子轉(zhuǎn)診，不需補(bǔ)辦紙質(zhì)轉(zhuǎn)診手續(xù)。農(nóng)村居民重大疾?。ò▋和卮蠹膊。┺D(zhuǎn)診審批手續(xù)按照農(nóng)村居民重大疾病救治工作有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對確因特殊原因未能按要求辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合患者，按照相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別補(bǔ)償比例降低10個百分