1、破傷風(fēng)的個(gè)案護(hù)理【摘要】通過(guò)一例重癥破傷風(fēng)患者的護(hù)理，探討破傷風(fēng)相關(guān)的臨床護(hù)理措施?！娟P(guān)鍵詞】破傷風(fēng)；護(hù)理【 】破傷風(fēng)系由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并生長(zhǎng)繁殖，引起局部及全身肌肉陣發(fā)性痙攣或抽搐的為15%40%。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)重型破傷風(fēng)治療水平不斷提高，護(hù)理觀念的不斷加強(qiáng)，死亡率逐漸呈下降趨勢(shì)。一、 臨床資料1.1一般資料 病史摘要患者 楊玉琴，女 41歲,，因“左腳底鐵釘刺傷8天，張口困難1天”入院。8天前因家中建房不慎踩到廢棄鐵釘，當(dāng)時(shí)直接穿透鞋底，鐵釘拔出后出血較多，未注意刺入鐵釘深度，立即于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室進(jìn)行碘伏消毒，并于口服消炎藥及輸液治療，未予肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白（具體治療不祥）。一天前無(wú)明

2、顯誘因出現(xiàn)張口困難，伴肩背部緊繃繃感，不能進(jìn)食、說(shuō)話，病程中出現(xiàn)2次黑朦，持續(xù)數(shù)秒恢復(fù)，過(guò)程中意識(shí)清楚。無(wú)呼吸困難、憋喘，無(wú)抽搐、暈厥、角弓反張，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)頭昏頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，我大汗淋漓、大小便失禁，無(wú)咳嗽、咳痰。就診于仁懷市人民醫(yī)院肌注破傷風(fēng)免疫球蛋白后建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，遂就診于遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，并予雙氧水清創(chuàng)包扎、破傷風(fēng)免疫球蛋白多部位肌注等急救處理，以“左足鐵釘刺傷并感染”收入綜合ICU2病區(qū)。入院查體：T36.5；P125次分；R40次分；BP11570mmHg，spo2 98。入院后治療以流質(zhì)飲食，一級(jí)護(hù)理，下病危，心電監(jiān)護(hù)，囑患者及家屬注意觀察患者呼吸

3、，抽搐情況；積極抗破傷風(fēng)、抗感染：青霉素320wu ivgtt q8h；鎮(zhèn)靜、解痙：安定針 10mg im，補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；積極完善相關(guān)檢驗(yàn)等治療為主，經(jīng)積極治療15d后，病情明顯好轉(zhuǎn)，目前繼續(xù)治療中。 既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)“傷寒、結(jié)核、肝炎”等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史疫苗接種史不祥，無(wú)煙酒等不良嗜好。初步診斷：破傷風(fēng)依據(jù)：1）患者8天前有明確左腳低鐵釘刺傷史，一天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)張口困難，伴牙關(guān)緊閉、肩背部緊繃感。于當(dāng)?shù)卦\所未予雙氧水清洗及破傷風(fēng)免疫球蛋白肌注等處理。 2）查體：急性面容，口唇無(wú)發(fā)紺，張口受限一橫指，左足敷

4、料干燥在位，左足底局部青紫，輕度腫脹，穿刺部位見(jiàn)約1cm切口，武滲血，滲液及流膿，作足趾感覺(jué)、血運(yùn)可，無(wú)角弓反張鑒別診斷：化膿性腦膜炎：患者有張口困難，伴牙關(guān)緊閉、肩背部緊繃感等臨床表現(xiàn)，需警惕，但患者有明顯鐵釘刺傷史，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，無(wú)頭痛、噴射性嘔吐，查體頸軟無(wú)抵抗。故暫不考慮。狂犬?。?。 1.2破傷風(fēng)程度評(píng)分 根據(jù)患者破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度以及Ablett分級(jí)系統(tǒng)，臨床上Ablett為級(jí)時(shí)，定位重型破傷風(fēng)(見(jiàn)表1)。此型病情兇險(xiǎn)，治療棘手，病死率極高。此患者評(píng)分為級(jí)，為重型破傷風(fēng)。 表1 破傷風(fēng)Ablett評(píng)分分級(jí)分級(jí) 臨床表現(xiàn)級(jí) 輕度：輕中度牙關(guān)緊閉；一般痙攣狀態(tài)；無(wú)呼吸困難；

5、無(wú)抽搐；無(wú)或輕微吞咽困難。級(jí) 中度：中度牙關(guān)緊閉；明緊閉顯痙攣；輕中度但短暫的抽搐；中度呼吸困難并呼吸頻率30次分；輕度吞咽困難。級(jí) 嚴(yán)重：嚴(yán)重牙關(guān)緊閉；全身性痙攣狀態(tài)；反射性持續(xù)抽搐；呼吸困難并呼吸頻率40次分；嚴(yán)重呼吸困難；嚴(yán)重吞咽困難；心動(dòng)過(guò)速120次分級(jí) 非常嚴(yán)重：級(jí)并有強(qiáng)烈的自律性不穩(wěn)定包括心血管系統(tǒng)；嚴(yán)重的高血壓和心動(dòng)過(guò)速與低血壓和心動(dòng)過(guò)緩交替；任何一種形式持續(xù)存在。二、護(hù)理2.1環(huán)境護(hù)理將患者置于單獨(dú)病室，保持環(huán)境安靜、舒適。在無(wú)必要情況下，避免一切聲、光，注射等刺激，以免誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。2.2壓瘡護(hù)理患者全身大汗并持續(xù)抽搐給予鎮(zhèn)靜處理，由于不能自行翻身，皮膚潮濕是引起壓瘡

6、的高危因素。預(yù)防壓瘡應(yīng)做好“三勤”：長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)建立翻身卡q2h，保持床單位整潔干燥，勤更換；保持皮膚干燥，及時(shí)擦凈，勤擦洗。2.3心理護(hù)理患者發(fā)病起，神志清醒，對(duì)環(huán)境的陌生，疾病的持續(xù)抽搐，并給與了機(jī)械通氣，使患者產(chǎn)生心理的恐懼。每班護(hù)士在護(hù)理此患者時(shí)，給予親切的問(wèn)候，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)做詳細(xì)的解釋?zhuān)瑢?duì)機(jī)械通氣患者可采用圖片及手勢(shì)進(jìn)行溝通交流。持續(xù)抽搐時(shí)，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜，并做好監(jiān)測(cè)。讓患者能夠理解、支持并配合治療。2.4口腔護(hù)理美國(guó)疾控中心（CDC）談到了關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎多達(dá)90%起源于病人口腔病原體，而口腔護(hù)理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵，對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)定期口腔護(hù)理。除增加出血的危險(xiǎn)性及

7、血小板減少癥的患者，口腔護(hù)理每天至少2次，口腔護(hù)理溶液 %洗必泰或（0.12%2%）葡萄糖酸氯已定，而對(duì)重度顱腦手損傷患者使用10%聚維酮碘溶液。2.5發(fā)熱護(hù)理破傷風(fēng)低熱并不少見(jiàn)，高熱是重型破傷風(fēng)加重的標(biāo)準(zhǔn)。主要是此易引起傷口的混合性感染，同時(shí)加用機(jī)械通氣引起肺部感染，從而引起發(fā)熱甚至高熱。在發(fā)生高熱時(shí)，不僅需合理的使用抗生素，同時(shí)配合物理降溫，全身使用大動(dòng)脈冰敷，合理使用冰帽，盡量避免酒精擦洗以免引起抽搐。2.6飲食護(hù)理重型破傷風(fēng)患者由于間斷頻發(fā)抽搐及大汗導(dǎo)致體液及營(yíng)養(yǎng)大量消耗，均予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。而對(duì)于短期（4周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首先鼻胃管喂養(yǎng)，不耐受鼻胃管者或有反流及誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂

8、養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)將患者床頭抬高至少30，最好達(dá)45。鼻飼過(guò)程中每46小時(shí)抽取一次，若150ml應(yīng)暫停進(jìn)食，避免為內(nèi)容物過(guò)多導(dǎo)致反流及誤吸。2.7鎮(zhèn)靜藥的護(hù)理抽搐是破傷風(fēng)臨床典型癥狀之一，而控制抽搐是治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵，臨床常用力月西和安定等藥物進(jìn)行控制，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察鎮(zhèn)靜藥物的使用效果和不良反應(yīng)。用藥過(guò)程判斷患者意識(shí)程度，根據(jù)抽搐頻率持續(xù)時(shí)間及時(shí)調(diào)節(jié)用藥，避免計(jì)量過(guò)大導(dǎo)致呼吸中樞抑制。二、 討論重型破傷風(fēng)在臨床上的病死率仍然較高，在護(hù)理此類(lèi)病人時(shí)，在控制原發(fā)病的同時(shí)，同時(shí)要做好并發(fā)癥的預(yù)防。如果護(hù)理不當(dāng)，不僅會(huì)增加病人的痛苦，也會(huì)增加住院費(fèi)用以及增加病死率。除以上護(hù)理以外，對(duì)重型患者應(yīng)做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

9、，注意呼吸、循環(huán)的多系統(tǒng)的觀察。 破傷風(fēng)致心腦肺肝腎5個(gè)臟器功能障礙罕見(jiàn)，止癇，開(kāi)發(fā)氣道，防止再灌注損傷，糾正腎衰并強(qiáng)化護(hù)理是早期治療的根本措施。單純有效的控制感染并不能完全遏制MODS的發(fā)展，機(jī)體免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)可以導(dǎo)致病情持續(xù)惡化。重視衰竭器官的的替代治療是搶救的關(guān)鍵。氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，不僅用于呼吸支持，也便于充分引流痰液，使肺部感染更易控制。床旁血濾有利于保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和心肺功能的維護(hù)，可改善MODS的預(yù)后，同時(shí)增加腎灌注及尿量，并降低血肌酐。這就需要我們隨時(shí)注意病情變化及時(shí)做好相關(guān)的各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。MODS救治更具有全面觀念，重視搶救過(guò)程中的多科室協(xié)作，視

10、患者為有機(jī)整體，精心護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和早期替代功能治療能取得良好的救治效果。破傷風(fēng)護(hù)理中的幾點(diǎn)體會(huì)破傷風(fēng)是繼發(fā)于皮損性創(chuàng)傷后較為兇險(xiǎn)的疾病一般病死率在20%30%，重癥者死亡率可達(dá)70%。該病常年散發(fā)，但近年來(lái)每逢春節(jié)前后常有發(fā)病率陡增的現(xiàn)象，其原因是鞭炮炸傷所致，這一點(diǎn)應(yīng)該引起社會(huì)的重視。該病的發(fā)病機(jī)制為破傷風(fēng)桿菌外毒素與中樞神經(jīng)突出小體結(jié)合，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，形成去中樞狀態(tài)，末梢神經(jīng)去抑制，致使周身肌肉持續(xù)痙攣。患者因此表現(xiàn)為持續(xù)或頻繁抽搐、呼吸困難、喉頭痙攣、頑固性便秘或尿潴留、高熱、交感神經(jīng)興奮等癥候。常因窒息、全身衰竭、呼吸道感染、氣道內(nèi)分泌物阻塞等原因死亡。該病無(wú)特效治療方法。原因是

11、與神經(jīng)結(jié)合的外毒素不能被抗毒素中和，也不能被抗生素殺滅。病人的存活與健康取決于機(jī)體自身對(duì)細(xì)菌外毒素的清除，但前提是在毒素被徹底清除之前有效的保證生命特征和機(jī)體的各項(xiàng)生理機(jī)能，防止并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護(hù)理工作在破傷風(fēng)救治過(guò)程中至關(guān)重要，起著關(guān)乎病人生死的作用。下面就我院破傷風(fēng)病人護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)談幾點(diǎn)體會(huì)。1 嚴(yán)格掌握氣管切開(kāi)指針 喉頭痙攣導(dǎo)致窒息是病人死亡的常見(jiàn)原因，及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)是此時(shí)挽救病人生命的唯一手段。但氣管切開(kāi)后易發(fā)生的呼吸道感染、吸入性肺炎，往往又給病人帶來(lái)了新的致死原因，另外氣管切開(kāi)形成的創(chuàng)口又會(huì)給別人造成新的刺激，加重病人抽搐，使病情加重。同時(shí)，氣管切開(kāi)術(shù)后的護(hù)理要求嚴(yán)格，稍有

12、不慎即可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。權(quán)衡利弊，我們認(rèn)為能不做氣管切開(kāi)盡量不做。其關(guān)鍵是合理使用鎮(zhèn)靜劑，防止病人出現(xiàn)喉頭痙攣和窒息。2 減少侵入性操作 破傷風(fēng)患者易出現(xiàn)便秘和尿潴留，而便秘和尿潴留會(huì)刺激病人，加重抽搐，常用的措施是留置導(dǎo)尿。但是導(dǎo)尿術(shù)和留置導(dǎo)尿又會(huì)對(duì)病人形成新的刺激，同樣也會(huì)加重抽搐。因?yàn)槟蜾罅艉捅忝氐男纬稍蚴抢s肌痙攣，有效的控制肌肉痙攣才是減少尿潴留和便秘的根本措施。因此合理足量的使用鎮(zhèn)靜劑，使括約肌松弛，充足的靜脈補(bǔ)液，增加腸道水分，是減少侵入性操作的基礎(chǔ)。避免留置導(dǎo)尿的同時(shí)也可避免尿路感染的發(fā)生。3 口腔護(hù)理和室內(nèi)空氣消毒至關(guān)重要 呼吸道感染是破傷風(fēng)致死的主要原因，口腔和室內(nèi)空氣的清潔與呼吸道感染的發(fā)生與否直接相關(guān)。因此嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行口腔護(hù)理，開(kāi)創(chuàng)通風(fēng)，每日兩次室內(nèi)紫外線消毒，是減少呼吸道感染的有效措施。4 勤翻身和拍背及吸痰 破傷風(fēng)患者一般呼吸道分泌物較多，易發(fā)生吸入性肺炎和呼吸道阻塞而致死。吸痰是常用措施。但深部吸痰又極易誘發(fā)病人抽搐。因此應(yīng)該盡量減少吸痰，促使病人自主咳嗽。辦法是在充足補(bǔ)液、濕化吸氧和增加室內(nèi)空氣濕度